iabp安貞醫(yī)院解析

1、IABP,Intra-Aortic Balloon Pump主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用安貞醫(yī)院搶救中心EICU(心科) 馬臨安,IABP是一種機(jī)械性循環(huán)支持方法，其工作原理基于62年Moulopoulous提出的收縮期去負(fù)荷與舒張期增壓的概念。80年Bregman與Casarella對(duì)這些概念進(jìn)行了修訂、發(fā)明了經(jīng)皮使用方法，使操作更趨于簡(jiǎn)便省時(shí)。,A,B,圖A：IABP主機(jī)及顯示屏，圖B：顯示屏第一條圖為同步ECG，第二

2、條圖為壓力圖，白色標(biāo)記線為舒張期增壓時(shí)限標(biāo)志,IABP是一種血管內(nèi)、類(lèi)似導(dǎo)管的裝置，具有一容量為30～50 ml的球囊，定植于胸主動(dòng)脈內(nèi)(位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)與腎動(dòng)脈以近之間的動(dòng)脈內(nèi))。可經(jīng)皮插入或直接經(jīng)動(dòng)脈插管由股動(dòng)脈插入。當(dāng)經(jīng)皮插入時(shí)，可經(jīng)鞘管或直接(無(wú)鞘管)植入球囊。 置于LSA與腎A之間AO內(nèi)的球囊，在體外觸發(fā)信號(hào)與驅(qū)動(dòng)裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內(nèi)血流，使AO內(nèi)DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；

3、收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負(fù)荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時(shí)減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周?chē)h(huán)血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時(shí)的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于危重及休克患者的功能恢復(fù)。,球囊充氣期帶來(lái)的益處 球囊放氣期帶來(lái)的益處 增加冠狀動(dòng)脈血流 減輕后負(fù)荷提高舒張壓

4、 縮短等容收縮時(shí)相增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量 IABP的主要組成部分：主要由球囊導(dǎo)管及控制驅(qū)動(dòng)和監(jiān)測(cè)警報(bào)系統(tǒng)組成。球囊導(dǎo)管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測(cè)定AOP。球囊容量成人為20-50 ml，小兒為4-15m

5、l 。應(yīng)根據(jù)病人年齡、體重、身高來(lái)選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為： 身高 180cm 球囊選擇 30ml 40ml 50ml,球囊容量一般相當(dāng)于心臟SV的50%。球囊擴(kuò)張程度以達(dá)AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會(huì)加重全血細(xì)胞破壞及可能的主動(dòng)脈壁損傷。 氣囊充氣時(shí)間應(yīng)始于心臟舒張開(kāi)始之時(shí)，在

6、整個(gè)舒張過(guò)程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應(yīng)處于心臟收縮開(kāi)始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時(shí)間極為重要。只有精確的充氣時(shí)間才能達(dá)到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時(shí)增加到達(dá)遠(yuǎn)端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側(cè)枝循環(huán)隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)是：1、整個(gè)收縮期內(nèi)球囊排空，使后負(fù)荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負(fù)荷↓

7、使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負(fù)荷量也會(huì)↓；4、對(duì)VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。,控制驅(qū)動(dòng)及報(bào)警系統(tǒng)：主機(jī)裝置全自動(dòng)控制，操作簡(jiǎn)單實(shí)用。應(yīng)用驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動(dòng)脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、控制器、監(jiān)測(cè)儀及示波器、警報(bào)裝置等部分。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)警設(shè)計(jì)，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運(yùn)動(dòng)情況，電腦會(huì)同時(shí)同步作出檢測(cè)。提供自動(dòng)報(bào)警說(shuō)明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇

8、驅(qū)動(dòng)氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價(jià)廉、無(wú)氣栓的優(yōu)點(diǎn)為常用氣體。氦氣優(yōu)點(diǎn)為氣體運(yùn)輸時(shí)具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性，便于球囊舒縮，這對(duì)快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡(jiǎn)便、直接，增加了安全性、使反搏機(jī)能有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)。,IABP球囊插入前的評(píng)估,球囊插入之前，仔細(xì)檢查與核對(duì)足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴(yán)格評(píng)估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準(zhǔn)觸覺(jué)及運(yùn)動(dòng)、

9、足背/橈動(dòng)脈指數(shù)（A/B index）=足背A SBP/橈A SBP。A/B指數(shù)：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環(huán)受損、0.40-0.60為中度循環(huán)受損、<0.40為重度循環(huán)受損。監(jiān)測(cè)的是其變化而非某一定值。血液動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)：CO、PAWP、CVP；完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；患者及家屬對(duì)IABP的了解。,IABP的置入,通常經(jīng)皮股動(dòng)脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動(dòng)脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動(dòng)脈。置入股動(dòng)脈擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器

10、及鞘管送入降主動(dòng)脈胸段，撤出擴(kuò)張器，將IAB插入導(dǎo)引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內(nèi)氣體，連接至床旁控制器，啟動(dòng)。使IAB與病人動(dòng)脈壓力曲線保持1:2同步，設(shè)定充氣、排氣時(shí)間，調(diào)整增益為1:1。對(duì)于未進(jìn)行手術(shù)治療的病人建議使用肝素。頻發(fā)早搏者使用動(dòng)脈壓力觸發(fā)可能更有效。 立即拔出球囊的絕對(duì)指證：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無(wú)法調(diào)節(jié)、或進(jìn)行性

11、肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死。 IABP也可以在直視下置入股動(dòng)脈。暴露股動(dòng)脈后，將一段長(zhǎng)5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動(dòng)脈上。將IAB經(jīng)人工血管置入股動(dòng)脈，定位后結(jié)扎人工血管固定IAB。 當(dāng)病人有腹主動(dòng)脈瘤或其他嚴(yán)重外周血管病變時(shí)，可以在開(kāi)胸手術(shù)時(shí)直接將IAB插入胸主動(dòng)脈。,,圖A：球囊導(dǎo)管位置,接IABP機(jī)器,左鎖骨下動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,腎臟,圖B,圖A、B：自股A植入I

12、ABP導(dǎo)管，左室收縮期球囊突然回縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負(fù)荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動(dòng)脈壓,球囊位置過(guò)低,放氣,充氣,阻斷主動(dòng)脈截面積：85%,,IAB 導(dǎo)管阻塞面積,IABP指證,心源性休克：心臟切開(kāi)術(shù)后、AMI、AMI機(jī)械并 發(fā)癥(MR、VSD) CABG：術(shù)前：嚴(yán)重的LV功能不全、頑固的缺血

13、 性心律失常 術(shù)后：心臟切開(kāi)后心源性休克非外科性血管重建 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的梗死病人 高危PCI：嚴(yán)重LV功能不全病人、復(fù)雜冠脈 疾病心室輔助泵插入前穩(wěn)定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關(guān)的室性心律失常,IABP禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相對(duì)禁忌

14、癥 AO-髂A或髂股A疾病 腹主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 新近腹股溝部手術(shù) 過(guò)度肥胖。,Timing－充放氣時(shí)機(jī),Inflate充氣Deflate放氣,,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?,根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié),,動(dòng)脈壓力波形圖,PSP,舒張期切跡（DN）,PSP收縮峰壓,舒張期切跡（DN）,AVO主動(dòng)脈瓣開(kāi)放,AVO,AEDP主動(dòng)脈舒張末壓,IVC等容收縮,25

15、% SV,75% SV,X,X,APSP輔助的收縮峰壓,舒張峰壓（PDP）,PSP收縮峰壓,PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓,PAEDP,BAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏動(dòng),輔助后搏動(dòng),假設(shè)： BP = 90/70,,動(dòng)脈壓力波形圖,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,,,PDP舒張峰壓 應(yīng)大于PSP收縮峰壓 （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量

16、2. 球囊位置太低：因留下更大的血量移動(dòng)空間、 球囊效力下降。3. 嚴(yán)重低血容量：最佳增量發(fā)生于SV=氣囊容量 ，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會(huì)↓。4. 球囊充氣量太?。阂驓饽抑?chē)难阂矊⒈或?qū) 動(dòng)故前向血流的移動(dòng)量↓。5. 氣囊未充分打開(kāi)、氣囊充氣過(guò)晚、氣囊誤置入 AO壁內(nèi)、氣囊容量未達(dá)到最大量。 6. 體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PSP,PDP舒張峰

17、壓,,inflation,DN,比較充氣時(shí)機(jī)和 DN 的位置,,,DN,DN,,Just prior to DN,deflation,IAB 放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較,,,,,,,BAEDP < PAEDPAPSP < PSP,PSP,APSP輔助的收縮峰壓,BAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓,PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓,,后負(fù)荷減低不明顯可能原因,球囊充氣量未達(dá)最大容量主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差導(dǎo)管位置不正確,,,PSP,AP

18、SP,BAEDP,PAEDP,,充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤,充氣過(guò)早充氣過(guò)晚放氣過(guò)早 放氣過(guò)晚,,充氣過(guò)早：在AV關(guān)閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關(guān)閉、SV↓。如充氣過(guò)早，某些血液可返流至LV。充氣發(fā)生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期,,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉 ? 可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP ? 增加LV室壁張力或后負(fù)荷? 每搏量/心輸出量減少? 前負(fù)荷增加 ? 主動(dòng)

19、脈返流 ? 增加MVO2需求,,矯正過(guò)程,,充氣過(guò)晚：充氣滯后于AV關(guān)閉，即在重播波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,PDP(舒張峰壓)增加不明顯冠狀動(dòng)脈灌注不滿意,,放氣過(guò)早:正常情況下放氣應(yīng)恰在心室射血之前，如放氣過(guò)早血液將回填主動(dòng)脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負(fù)荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張?jiān)鰤?不滿意、BAEDP變淺或回至

20、基線，即≤PAEDP、APSP可能↑,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 冠脈灌注不滿意 ? 冠脈及頸動(dòng)脈可能出現(xiàn)血液逆流 ? 后負(fù)荷的降低不滿意? MVO2需求增加,,矯正放氣過(guò)早,,放氣過(guò)晚：當(dāng)LV射血時(shí)，球囊仍在充氣狀態(tài)。因此抵抗左室射血的壓力(后負(fù)荷)高于無(wú)IABP時(shí)。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長(zhǎng)、舒張期增壓時(shí)間似乎增寬。,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 后負(fù)荷的降低缺如 ? 由于L

21、V射血面對(duì)了更大的阻力以及等容收縮時(shí)間 的延長(zhǎng)可導(dǎo)致心肌氧耗(MVO2)↑? IAB可妨礙左室射血、增加后負(fù)荷,矯正放氣過(guò)晚,,,充放氣時(shí)機(jī)三步曲充氣,1.在DN前充氣 如果在DN前 > 40ms – 充氣過(guò)早如果可見(jiàn)DN – 充氣過(guò)晚,,,,充放氣時(shí)機(jī)三步曲放氣,2. BAEDP < PAEDP 如果 BAEDP ≥ PAEDP – 放氣過(guò)晚3. APSP

22、 < PSP 如果 APSP = PSP – 放氣過(guò)早,,,,Trigger ModesECG Pattern,This is a preset trigger modeThe computer analyzes the height, width (25-135 msec), and slope of a positively or negatively deflected QRS complex. Reject

23、ion of pacer spikes are automatic.,Trigger－觸發(fā)模式,The computer in the IAB console needs a stimulus to cycle the pneumatic system which inflates and deflates the balloon. The trigger signal tells the computer that another

24、 cardiac cycle has begun.,,Trigger ModesECG Peak,The computer analyzes the height and slope of a positively or negatively deflected QRS complex. This may be the trigger mode of choice for wide complex rhythms. Rejection

25、 of pacer spikes are automatic.,,Trigger ModesA-FIB,The computer analyzes the QRS complex in the same manner as peak mode. Deflation is automatic and occurs when the next R-wave is sensed. This allows for more consisten

26、t deflation timing when R to R intervals are very irregular. Rejection of pacer spikes is automatic.,,Trigger ModesVPace,The computer uses the ventricular spike as the trigger signal. This mode can be used with ventricu

27、lar or AV paced rhythms. Must be 100% paced.,,Trigger ModesAPace,The computer uses the atrial pacing spike as the trigger signal. This mode can be used with atrially paced rhythms only. Must be 100% paced.,,Trigger Mod

28、esArterial Pressure,The computer uses the systolic upstroke of an arterial pressure waveform as the trigger signal. This mode is an option when an ECG is unavailable or distorted.,,Trigger ModesInternal,The balloon inf

29、lates and deflates at a preset rate regardless of the patient’s cardiac activity. This mode is only to be used when there is no cardiac output and no ECG. Preset rate is 80. May be varied between 40 to 120bpm.,護(hù)理項(xiàng)目,觀察反搏

30、效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無(wú)改善觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例,IABP并發(fā)癥,女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。發(fā)生率在5～35%。 Meharwal ZS 觀察911例CABG術(shù)中IABP病人，5.9%有嚴(yán)重血管并發(fā)癥，5.8%輕微血管并發(fā)癥，肢體缺血需手

31、術(shù)切除血栓栓子2.5%。術(shù)前IABP的血管并發(fā)癥<手術(shù)室麻醉前進(jìn)行的IABP。年齡、三支血管病變、IABP指征、左室室壁瘤手術(shù)及使用帶鞘的球囊均為發(fā)生血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IABP各階段的常見(jiàn)并發(fā)癥如下： 球囊插入期主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率2～4%。血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；股動(dòng)脈阻塞致腿部血流受阻；無(wú)法通過(guò)IAB

32、P導(dǎo)管,約20%病人因AO-髂A粥樣硬化，管腔狹窄無(wú)法置入IABP導(dǎo)管。,反搏期血栓形成: 長(zhǎng)期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持ACT150～180秒氣栓: 球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全；血小板生成減少感染: 嚴(yán)重時(shí)敗血癥。植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，用抗生素預(yù)防，出血: 可見(jiàn)于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造

33、成之潰瘍出血。主動(dòng)脈破裂:因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過(guò)高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻 ICU綜合征下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無(wú)鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時(shí)有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。,撤除期血小板減少及功能下降較體外循環(huán)術(shù)后更明顯。早期更著，其后程度稍有減輕。其恢復(fù)約在停用IABP后一周開(kāi)始。早期

34、應(yīng)用保護(hù)血小板的藥物可控制血小板數(shù)目及功能的降低；穿刺部位出血、感染；血栓形成；病情復(fù)發(fā)。 BRAUNWALD’S IABP并發(fā)癥(1～14%)輕微：插管部位出血、淺表傷口感染、Lymphocele、 腹膜穿孔嚴(yán)重：肢體缺血需切開(kāi)、血運(yùn)重建、或截肢 主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈髂動(dòng)脈撕裂、股動(dòng)脈假性 動(dòng)脈瘤 腹膜后出

35、血 球囊位置不當(dāng)所致的腎缺血 球囊增壓時(shí)間不當(dāng)所致的心肌缺血 深部傷口感染需手術(shù)清創(chuàng),應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏后臨床改善指標(biāo) 心肌缺血癥狀減輕、冠脈血流↑、后負(fù)荷↓、心肌耗氧量和需氧量↓、CO↑0.5～1L/分、尿量↑、前負(fù)荷（PAP、CVP）↓、肺水腫減輕、神經(jīng)癥狀改善、心率↓、乳酸酸中毒減輕、脈壓↑。撤除主動(dòng)脈氣囊反搏的指癥 撤除方法

36、：將輔助頻率從1：1逐次減至2：1、4：1、8：1，每種模式可維持1～4小時(shí)。撤除時(shí)間依血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而定。長(zhǎng)期心臟功能衰竭所致的心休需長(zhǎng)時(shí)間的IABP，而心臟手術(shù)所致的低心排則需時(shí)較短。出現(xiàn)下例情況時(shí)可終止IABP：低灌注現(xiàn)象消失、尿量>30ml/h；小劑量正性肌力藥下心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定、HR<100次；室早<6/分，非成對(duì)或單一起源。CI≥2.1/min/m2,LVEDP（PAWP、PADP）的↑在IABP撤除后與

37、撤除前比較時(shí)其增加<20%。 未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)表明不能耐受IABP撤除。應(yīng)回到先前的撤除過(guò)程中。IABP延長(zhǎng)使用者，緩慢、耐心的撤除仍可成功。 拔管前病人的凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)應(yīng)正常，必要時(shí)外源性補(bǔ)充血制品。,臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),盡管IABP對(duì)心肌供/求比率有較大影響，但對(duì)CO只有輕度作用，因而對(duì)心室肌的整體收縮性的作用與保護(hù)能力自然有限。人們常誤以為IABP插入應(yīng)使體AP立即↑。雖然這種情況可以作為前述作用

38、的凈效應(yīng)而發(fā)生，但體AP并非決定IABP效力的可靠參數(shù)。 據(jù)估計(jì)，AMI藥療無(wú)效的心休病人，IABP使3/4改善。此時(shí)使用IABP的目標(biāo)是穩(wěn)定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一個(gè)更為耐用的心室輔助泵(VAD)。而那些術(shù)中使用IABP以輔助撤離體外循環(huán)者，IABP用于對(duì)抗一過(guò)性、可逆性的心肌功能不全。,AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指證的不同而有顯著差別。頑固性心絞痛IABP者死亡率6.

39、4%,術(shù)中IABP支持者死亡率7.7%，IABP輔助撤離體外循環(huán)者死亡率25.9%，心休接受IABP(未PCI或CABG)者死亡率38.7%。 美國(guó)估計(jì)5～13%CABG用IABP。一國(guó)際登記中17%病人因圍手術(shù)期指證用IABP。嚴(yán)重LV功能↓術(shù)前IABP特有價(jià)值；術(shù)后IABP可對(duì)抗各種原因心臟切開(kāi)術(shù)后心休所致的影響。IABP在UAP或梗死后AP中的使用仍有爭(zhēng)議，但在進(jìn)行性心絞痛、UAP、血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物難治的缺血性