不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

1、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南,中國UA/NSTEMI指南最新更新,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國ACS防治的經(jīng)驗(yàn),中華心血管病雜志，2007，35（4）：295,適應(yīng)證分類,證據(jù)等級(jí),,新指南的重點(diǎn)更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng) 證和時(shí)機(jī)心

2、肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用,盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但是問診、物理診斷和簡便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽性率, 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過度使用, 甚至濫用,ACS定義,ACS是一大

3、類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗,臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心

4、絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解,*加拿大

5、心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級(jí),體 征,大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征,心電圖表現(xiàn),靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正常化

6、)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程,,新指南的重點(diǎn)更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓

7、, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,低危,保守治療,危險(xiǎn)分層,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年中國UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)　—　基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療,診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）,I類推薦(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)(2)

8、胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C),診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）,IIa類推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅

9、蛋白(證據(jù)水平C)IIb類推薦測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B),不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295,,如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？,結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT),來自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析

10、 采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分 對(duì)預(yù)后判斷符合率較高,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法,根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e

11、148-e304,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33,下載地址：http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,,,Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè),Non STE-ACS: 6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè),Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33,TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分,總分

12、：0~7分,低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分,根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略,高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取　相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建,,新指南的重點(diǎn)更新

13、,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,心肌損傷標(biāo)記物與STEMI,JACC,2000,36:959,TnT與ACS的危險(xiǎn)分層,Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853,心肌損傷標(biāo)記物 （1）,

14、心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白,心肌損傷標(biāo)記物（2）,肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn) CK-MB特異性和

15、敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷,,新指南的重點(diǎn)更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心絞痛和心肌缺血,

16、 穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物,他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物,ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn) (30-天死亡, MI, TVR),%,5,17,P=0.01,JACC 2007;49:1272,對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì)

17、:術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長期治療,30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較,ARMYDA-ACS,4/86(5%),13/85 (15%),1/85(2%),14/85(17%),4/86(5%),P=0.04,P=0.01,%,CompositePrimary End Poin

18、t,JACC 2007;49:1272,,ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的SA和NSTE ACS病人再負(fù)荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn),ACC 2009,結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益,抗血小板與抗凝治

19、療的建議(1),I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B) 準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月(c) 準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮

20、下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/　IIIa受體拮抗劑,抗血小板與抗凝治療的建議(2),IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A) 不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、

21、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B) IIb類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A) III類(不推薦應(yīng)用)無急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A) 不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A),,,,,,,,,

22、,,,,,,0,3,6,9,12,Months,Probabilityof Death or MI,,Placebo,Aspirin 75 mg,,Risk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72,Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.,ASA在ACS治療中的應(yīng)用,CAPRIE Study,MI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡,,,0 3 6

23、 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Months of Follow-up,Cumulative Event Rate, %,1612840,Aspirin,Clopidogrel,P=0.043,,Clopidogrel,Aspirin,8.7%RelativeRisk Reduction,,ITT analysis.CAPRIE Steer

24、ing Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N=19185,氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用,每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次,,,,,,,,,,,,,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,Clopidogrel +

25、 ASA*,3,6,9,Placebo + ASA*,Months of Follow-up,P<.001N = 12562,0,12,20%Relative RiskReduction,,CURE Study 氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用,*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,MI/

26、中風(fēng)/心血管死亡,,,獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加,,,,如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議,2007 AHA/ACC guideline:　建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑 (I級(jí)推薦) 2007ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級(jí)推薦), 對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患

27、者考慮應(yīng)用IIb/IIIa 受體拮抗劑 (IIa級(jí)推薦),接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？,9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前≥12 h) 或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）,N Engl J Med 2009;360:2176-90,早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并

28、未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血,N Engl J Med 2009;360:2176-90,根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！,控制心絞痛和心肌缺血(1),I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血

29、時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無禁忌證，口服β阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時(shí)，在無嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B),控制心絞痛和心肌缺血(2),IIa類推薦沒有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACE

30、I(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A),,新指南的重點(diǎn)更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床

31、基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,,新指南是如何推薦的？,對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效,部分研究與指南有沖突：

32、早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療,1200 例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg /L早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）,N Engl J Med 2005;353:1095-104,早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì),N Engl J Med 2005;353:1095-104,新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療,3031 NSTE-ACS 患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療 (cor

33、onary angiography ≤24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography ≥36 h after randomization),N Engl J Med 2009;360:2165-75,死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無差別 (P = 0.15).,N Engl J Med 2009;360:2165-75,死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別 (P

34、 = 0.002),亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大,,N Engl J Med 2009;360:2165-75,NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果,BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:1319–1325,血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī),I類推薦UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或

35、cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa類推薦治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(不推薦應(yīng)用)(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等) 及血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無

36、論其臨床表現(xiàn)如何(C),,新指南的重點(diǎn)更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層, 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防,出院后治療的建議 （1）,I類推薦無禁忌時(shí)，阿司匹林75-150mg(A)不能耐受阿司匹林時(shí)使用氯吡格雷(A)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個(gè)月(B)

37、無禁忌證時(shí)使用β阻滯劑抗缺血(A)β阻滯劑治療缺血無效時(shí)(B)或β阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用時(shí)(C)使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外使用他汀類：LDL-C目標(biāo)值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高?；颊週DL-C　<2.07 mmol/L(80mg/dl)以下(A)LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C　<1.04mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使

38、用貝特類或煙酸類藥物(B),出院后治療的建議（2）,I類推薦慢性心衰、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI(A)控制高血壓<140/90mmHg(B)糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlC)<6.5%(B)用硝酸酯類控制心絞痛(C)鼓勵(lì)患者戒煙(B)肥胖患者應(yīng)減重(B)給予患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(C),出院后治療的建議 （3）,IIa類推薦HDL-C5.2 mmol/L(200mg/d