臨床碩士崗前培訓臨床常見急危重癥的評估與處理介紹

1、1,常見急危重癥的快速評估與處理,徐醫(yī)附院急救中心燕憲亮,Urgency,Emergency,5,急診病人的特點——誰最急？,AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷,6,人們永遠認為：發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,近年來，我國醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)療糾紛時常困擾著醫(yī)務人員醫(yī)生、護士被患方毆打致傷、致殘甚至致死的惡性刑事案件不時見諸于報紙和媒體,對急診病人的定義的理解,,,2,3,1,獨立區(qū),獨立區(qū),獨

2、立區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),完全認同區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),不完全統(tǒng)一區(qū),病人,醫(yī)生,社會,9,急診病人的特點——病情復雜,危重緊急涉及面廣沒有經過分診，潛在的危險多,10,急診病人的特點——需求強烈/期望值高,需求＝K×病程-1期望值＝K×需求,11,急危重癥通常指病人的臟器功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、中樞神經功能

3、衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,12,2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。,13,3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心

4、力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,15,7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia窒息及呼吸困難常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻B. Bleeding 大出血與休克短時間內急性出血量＞800

5、mlC. C1： Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘,16,急危重癥的快速識別 要點——重要生命體征（T、P、R、BP，C、A、U、S）,17,通過對生命體征的重點體格檢查，來快速評估病人是否屬于急危重癥及其程度T、P、R、

6、BP C、A、U、S1、體溫（T）：正常值為 36 ~ 37℃；體溫超過 37℃稱為發(fā)熱；低于 35℃稱為低體溫。,18,2、脈搏（P）：正常 60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,19,4、血壓（BP）：正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝

7、舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。,20,5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥ 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,21,6、瞳孔（A）：正常直徑 3~5毫

8、米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,22,8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生

9、了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,23,急危重癥的處理,24,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因（先救命，再治?。r限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,25,1、最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、

10、但暫不對因救命、但暫不治病治病 ? 救人,,26,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal pat

11、ient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,27,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧,28,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路快速補液擴容,29,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧

12、建立靜脈通路,30,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路,31,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復蘇電擊除顫+復蘇藥物,32,2、最基本的五項急救首要措施適用于任何急危重癥：體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導管或面罩建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選

13、平衡鹽液和糖水）,33,常見的水電酸堿失衡類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,34,3、廣義的ABCD急救流程適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

14、 B.呼吸給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)心臟 + 血管 + 血液 D.評估搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征,萬能鑰匙,35,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心率、

15、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,36,4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）,37,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練

16、提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：,38,（1）基礎生命支持（BLS）：有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 徒手心肺復蘇C – A - B 電擊除顫（及心電圖識別） 復蘇藥物（及氣管插管）,39,（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術—— 止血 包扎 固定 搬運,4

17、0,6、各種支持療法與技術手段：呼吸支持人工呼吸機、膜肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物,41,“一擠”—— 胸外心臟擠壓術“一引”—— 胸腔閉式引流“兩插”—— 氣管插管、三腔兩囊管插管“兩切”—— 氣管切開、靜脈切開“四穿”—— 鎖骨下靜脈穿刺、股動脈穿 刺、腰穿、腹穿,十大技術,42,小結

18、,通過對重要生命體征，所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別評估病人是否屬于常見急危重癥的“臟衰”范疇。有關急危重癥的處理，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術，以及各種支持療法與技術手段。,43,“對于急診病人來說，早期的干預可以改變預后。”“沒有高效能的急診處理，就不可能有有效的?？浦委煛?

19、平靜的工作心態(tài),以平常心對平常心來工作無論你高興、不高興，上班時間相同無論你高興、不高興，你的勞動量相同無論你高興、不高興，病人對你的期望相同無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的要求相同無論你高興、不高興，同事與你的合作相同,敏銳的觀察力,善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關,強烈的自我保護意識,認識病

20、人對醫(yī)護人員的依賴性認識醫(yī)學科學的風大浪險認識急診醫(yī)學的“浪尖”位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫(yī)療服務要求的增加認識各種社會矛盾在醫(yī)學領域的體現(xiàn),47,心肺腦復蘇 Cardio – pulmonary - cerebral Resuscitation,48,心肺復蘇（CPR）-歷史,公元前2世紀 《華佗神方》公元200-300年　晉代葛洪《肘后備急方》介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之?！?懸其發(fā)

21、…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”懸發(fā):通暢氣道蘆管:似氣管插管塞鼻:保證不漏氣噓之:人工通氣,葛洪 (283—363年),華佗（公元前２-３世紀）,49,歷史由來與發(fā)展　1950年Safar－“CPR之父”：口對口呼吸法,Peter Safar ( 1924-2003 ),心肺復蘇（CPR）-現(xiàn)代,復蘇醫(yī)學名詞,1、什么是心臟停搏（Cardiac Arrests）？,【定義】是指心音消失，心臟有效搏動停

22、止，無呼吸，導致全身血液循環(huán)處停止狀態(tài)的一種統(tǒng)稱。心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內無P波及QRS波。,心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）,心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，美國心臟病學會對其定義為：冠心病發(fā)病后1h內心臟停搏，為心臟驟停。,2、什么是心肺復蘇（Cardio Pulmonary Resuscitation）？,【定義】CPR是指當呼吸終止及心跳停止時，合并使用胸外按壓及人工呼吸來進行的一種急救技術。,簡單

23、講，CPR是注重心和肺的保護。,復蘇醫(yī)學名詞,3、什么是心腦復蘇（Cardio Cerebral Resuscitation）？,【定義】CCR是指面對心臟停搏患者時，采取不間斷持續(xù)胸外按壓，以滿足大腦供血，而不是肺臟，使患者的血液流向心臟和大腦。該方法的好處在于：按壓時間大大增加，已經證實對復蘇效果更佳。,簡單講，CCR是注重心和腦的保護。PS：呼吸停止先于心臟停止的患者不適用CCR，仍采用CPR。,復蘇醫(yī)學名詞,53,什么是心

24、肺復蘇,正確認識心肺復蘇：心肺復蘇（CPR）不是一個單獨的技巧，而是一系列的評估和干預。,54,心臟性猝死,據統(tǒng)計全世界每年約有300萬人猝死我國“十五”科技攻關項目研究 (2005-2006年) ：SCD的發(fā)生率為41.8/10萬，若以13億人口推算，我國SCD的總人數約54萬人/年，約死亡1人/分鐘 ?，F(xiàn)狀：SCD的搶救存活率低下，據統(tǒng)計全世界院外心搏驟停復蘇存活率不到1%，美國低于5%，而我國則更低。,55,心臟性猝死,S

25、CD絕大多數發(fā)生在醫(yī)院外，如家庭、馬路、工作場所等，一旦發(fā)生，往往錯過最佳搶救時機，最終導致?lián)尵却婊盥实拖?；所以在發(fā)病現(xiàn)場的幾分鐘、十幾分鐘，是搶救危重病人最重要的時刻，稱之為“救命的黃金時刻”。在此時間內搶救及時、正確，生命有可能被挽救，反之，則生命喪失。,56,心搏驟停（Cardiac Arrest）,,,停跳時間,57,發(fā)病現(xiàn)場，如患者家人或朋友掌握有一定心肺復蘇知識及技能，并及時正確地對患者進行有效的心肺復蘇等救護措施，可為醫(yī)院

26、進一步的救治創(chuàng)造條件，能最大限度地挽救病人的生命和減少傷殘。,近期國內心搏驟停病例,先不說普通人群，僅看看我們的專業(yè)隊伍：2015年4月14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在家夢中猝死，年僅51歲。2015年4月13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在“早上交班前突發(fā)心梗，搶救無效死亡” ，年僅40多歲。 2015年4月12日， 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅48歲。2015年3月4日凌晨，浙江大學

27、附屬邵逸夫醫(yī)院一名剛工作三年的規(guī)培輪轉女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝死，年僅26歲。兩年內，全國已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且很多都是科室里的骨干醫(yī)生.醫(yī)生在科室內猝死都無法生存，民眾靠誰？,成功搶救案例一：無錫馬拉松,9:17 20.3公里，選手倒地9:18 第一名急救隊員到達，確認無反應無呼吸，開始心肺復蘇術9:19 第二名急救隊員到達，接替心肺復蘇術；9:20 第三四名急救隊員攜帶AED（自動體外除顫器）到達，給予

28、除顫；,幸運案例一：無錫馬拉松,9:21 選手呼吸恢復，意識恢復，較為煩躁,，欲起身被勸撫安慰；9:25 救護車趕到9:27 選手強行起身離開，被警察勸阻后送入救護車，送往醫(yī)院.,成功搶救案例二： 中國好游客,2015年3月29日中央電視臺焦點訪談節(jié)目內容：朝陽醫(yī)院急診科唐子人醫(yī)生近期在美國WEIL危重病研究院進修。,成功搶救案例二： 中國好游客,春節(jié)期間，在圣地亞哥海洋公園游玩時，遇到一個美國游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我約十

29、米的地方。唐醫(yī)生一個人堅持胸外按壓約十多分鐘，其他人立即通知公園管理人員。,成功搶救案例二： 中國好游客,10多分鐘后，急救人員攜帶自動除顫器到達現(xiàn)場，經過2次除顫+胸外按壓。,成功搶救案例二： 中國好游客,患者現(xiàn)場恢復心跳。復蘇成功，轉送醫(yī)院做進一步檢查。二個成功與失敗案例，核心是真正做到：快速持續(xù)的高質量的CPR；快速除顫。,持續(xù)高質量CPR及除顫細節(jié)決定生存！,66,心肺腦復蘇（CPCR）,America Heart A

30、ssociation，AHA 1966年第一屆全美復蘇會議制定CPR程序 1985年第四屆全美復蘇會議改訂CPCR標準 1988年中華急診醫(yī)學制訂《規(guī)范》 2000年心肺復蘇急救國際指南,簡稱“2000指南” 2005年AHA修訂CPR指南，簡稱為“2005指南” 2010年AHA修訂CPR指南，簡稱為“2010指南”頒布于國際權威雜志《circulation》,67,2000年CPR指南,手法開放氣道：兩種方法 (頸椎

31、骨折）人工通氣：800-1200ml按壓/通氣比：15：2通氣頻率：10-12次/min按壓頻率：100次/min按壓深度：4-5cm強調了腎上腺素的劑量：1mg/次強調了氣囊面罩通氣-代替氣管插管三次除顫：200J＼300J\360J病因5‘T—6’H提高公眾參與CPR,public access defibrillation,68,2005 CPR 指南,按壓后胸部回彈減少按壓干擾每兩分鐘輪換按壓頻率：

32、100次/分按壓深度：４-5厘米；一次除顫/除顫后立即CPR無保護性氣道者 按壓：通氣 30:2 ，有保護性氣道 通氣 8-10 次/分。,69,2010指南與2005指南主要不同之處,生存鏈：增加第五項復蘇程序：CAB代替ABC流程：取消“看、聽、感覺”呼吸強調：高質量胸外按壓：普通施救者：僅做胸外按壓早期使用AED，除顫能量不變，1次除顫以團隊形式實施CPR,70,什么時候啟動心肺復蘇呢？,71,心肺腦復蘇（CP

33、CR）,啟動EMSS對根據無反應的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)對無意識/呼叫無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（喘息）的患者開始進行CPR,72,C-A-B A-B-C按壓≥100次/分按壓≥5cm有能力,按30：2,BLS-醫(yī)務人員Health care provider,BLS-非專業(yè)施救者,快速識別,啟動EMS,AED檢查脈搏<10 秒高質量心肺復蘇C-A-B縮短按壓-電擊-按壓時間加強團隊心肺復蘇,7

34、3,心搏驟停的識別/判斷,監(jiān)測ECG室顫或呈直線血壓=0呼吸波形消失SpO2急驟降低,綜合判斷/時間10秒,1.意識突然喪失 2.大動脈搏動消失 3.呼吸斷續(xù)呈嘆息樣，呼吸停止 4.瞳孔散大 5.面色蒼白或紫紺,74,心搏驟停發(fā)生時心電圖類型,心室顫動 ＞50% （VF, ventricular fibrillation）室性心動過速 （VT,ventricular tachycardia）無脈性電活動或電機械分離

35、 （PEA pulseless electrical activity；EMD, electro-mechanical dissociation）心室停頓 （VS, ventricular standstill）,什么是心室顫動（Ventricular Fibrillation）？,【定義】VF是指心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調的快速亂顫，心臟整體無機械收縮。其結果是心臟無有效心排量，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注

36、停止。,復蘇醫(yī)學名詞,什么是無脈性室速（Ventricular Tachycardia ）？,【定義】VT是指無脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止。,復蘇醫(yī)學名詞,什么是無脈性電活動（ Pulseless Electrical Activity）？,【定義】PEA是指的是有組織心電活動存在，但無有效的機械活動。,復蘇醫(yī)學名詞,,心搏驟停發(fā)作時的癥狀

37、,3秒：頭暈10秒：暈厥30-40秒：瞳孔散大40秒：抽搐60秒：呼吸停止4-6分鐘：腦細胞開始出現(xiàn)不可逆轉的損傷。10分鐘：心跳完全停止，心肌細胞及腦細胞開始死亡。,心搏驟停病人生存概率,,時間就是生命!,心肺復蘇黃金時間: 只有10分鐘 心肺復蘇白金時間: 只有5分鐘 大家都在學指南，也都知道該怎么做！,81,CPCR-基礎生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)胸外心臟按壓 * 體位：病人

38、仰臥于硬板之上， 頭頸軀干直 * 部位：胸骨中下1/3交界處 * 深度：胸骨及肋軟骨下陷至少5cm * 頻率：至少100次/min,,,82,CPCR-基礎生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)胸外心臟按壓注意事項 * 注意病情觀察 * 注意操作規(guī)范 垂直不移位、規(guī)律不間斷 * 避免并發(fā)癥 肋骨骨折；大血管破裂； 胃內容物返流；腹部臟器損傷

39、 C-A-B,,,83,CPCR-基礎生命支持階段BLS,C (Circulation) 人工循環(huán)心前區(qū)捶擊 * 心跳驟停1min以內 * 室速或室顫的早期 * 禁用于嬰幼兒 * 不宜>2次，不宜過猛 C-A-B-c,握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊,84,按壓在先的理由：單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇對于未經培訓的施救者更容易實施對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行按壓和

40、人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。對于經過培訓的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時實施按壓和通氣。胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流；如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率；動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應盡可能避免延誤或中斷。,85,胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少

41、開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確保患者盡早得到這一關鍵處理，同時，應盡可能縮短人工呼吸的延誤。,86,CPCR-基礎生命支持階段BLS,A (Airway) 氣道通暢 清除口腔內容物 溺水者排水法 （俯臥位法）,,,,,,87,CPCR-基礎生命支持階段BLS,A

42、(Airway) 氣道通暢 三種開放氣道方法,,仰面舉頦法,,仰面抬頸法,托下頜法,,,,88,1. 手法開放氣道,呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下墜阻塞呼吸道，需要開放氣道。方法： 將患者仰臥在堅固的平（地）面上， 解開衣領扣、領帶、圍巾， 清除口鼻內的污泥、土塊、痰和嘔吐物。 開放氣道：仰頭舉頦法(或仰頭舉頜法)、仰頭抬頸法、雙下頜上提法等。注意點 防止壓迫氣道； 避免頸部過

43、度伸展； 禁忌用于頸椎損傷。,89,89,手鉤異物－口腔內異物,對無意識病人（患者正處于抽搐時，則不應用），救護人用一手的拇指和其他四指，握住病人舌和下頜掰開病人口并上提下頜，救護人另一手的食指沿病人口角內插人用鉤取動作，摳出固體異物。對于嬰兒，救護人用小指沿嬰兒嘴角插人，鉤取摳出固體異物。,90,CPCR-基礎生命支持階段BLS,B (Breathing) 人工通氣三種通氣方式 口對口 口對鼻 口對口鼻

44、,,91,B (Breathing) 人工通氣氣道通暢，夾閉鼻孔，緩緩“哈”氣，松開鼻孔，觀察呼吸吹氣量 500-600ml/次,要適度吹氣頻率 8-10次/分(成人) 18-20次/分(兒童) 20-30次/分（嬰幼兒）暫停心臟按壓一次吹氣1.5-2.0s,連續(xù)2次,,CPCR-基礎生命支持階段BLS,92,CPCR-基礎生命支持階段BLS,按壓/通氣比 * 單/雙人

45、 30：2 * 兒童 15：2 * 新生兒 CPR 3︰1 雙人或多人實施CPR，每2分鐘或每5個CPR周期更換按壓者，5秒內完成轉換,,,93,93,注意事項：,一次人工呼吸時間應>1s,避免過快或過大壓力通氣要低潮氣量（500-600ml）和低呼吸頻率（8-10次/min）能夠保證恰當的通氣-血流比值，避免過度通氣。在2人搶救的有高級氣道CPR時，通氣時不需停

46、止胸外按壓。 在作口對口呼吸前，應先盡量清除口腔中的血液、嘔吐物或其他分泌物。,94,徐醫(yī)附院急救中心,94,口對鼻通氣,在病人嘴巴無法通氣（如口腔嚴重損傷）、嘴巴無法張開、病人在水中或施救者嘴巴無法包緊病人嘴巴時，要求進行口對鼻通氣。研究表明，口對鼻通氣可行、安全、有效。吹氣的頻率、持續(xù)時間和潮氣量，與對口呼吸相同。,95,95,在用 1L氣囊時所需容量為1/2或2/3，而 2 L 氣囊時為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點是減少胃

47、膨脹的發(fā)生率。,,,球囊面罩通氣——Bag-Mask Ventilation,96,96,Bag-Mask Ventilation,Key—ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise”,97,97,球囊面罩通氣的優(yōu)點和并發(fā)癥,優(yōu)點提供即刻通氣操作者可感受到順應性和呼吸道阻力可以很好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充

48、氣(膨脹),98,先“壓”后“吹”第一步就是“按壓”  多“壓”少“吹”比例仍為30︰2 快“壓”慢“吹”按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，兩者之間比較相差了十多倍 急“壓”緩“吹”每次按壓用時不得超過0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止 重“壓”輕“吹”胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動，而人工潮氣量小于10ml

49、/kg 只“壓”不“吹”如果旁觀者未經過心肺復蘇培訓，則應進行 Hands-Only CPR，即僅為突然倒下的成人患者實施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當然醫(yī)護專業(yè)人員必須按30︰2交替,99,CPCR-基礎生命支持階段BLS,有效指征（1） 大動脈搏動恢復（2） 自主呼吸出現(xiàn)（3） 瞳孔回縮（4） 面容、口唇顏色改變（5） 昏迷程度變淺（6） 吞咽出現(xiàn)（7） 手腳抽動，肌張力增加 ……,100,

50、,簡易人工呼吸器和機器胸外按壓,101,102,103,第二期 進一步生命支持階段 Advanced life support ALS 心肺穩(wěn)定期,一、內容D.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)二、目的促進心臟復跳，恢復自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值三、力爭呼吸心跳驟停后 8 分鐘內開始。,104,CPCR-進一步生命支持階段ALS,四、藥物

51、 首選藥物 腎上腺素√ Adrenaline常用藥物 利多卡因 胺碘酮 碳酸氫鈉 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate,105,,1、腎上腺素(Adrenaline) 最常用，最有效CPR一線藥物增強心肌收縮力增加冠狀動脈及腦灌注恢復停跳心臟的心電活動變細顫為粗顫，適用于頑固性室顫劑量 1mg

52、靜注，5min重復一次,CPCR-進一步生命支持階段ALS,106,2、利多卡因 (Lidocaine)治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值首次劑量 1mg/kg靜注 8-10min后，0.5mg/kg 必要時可重復一次，隨后 以2-4mg/min維持， 總量＜3mg/kg,CPCR-進一步生命支持階段ALS,107,,3、胺碘酮 (Amiodarone)房性和室性心律失常持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎

53、無效多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速,CPCR-進一步生命支持階段ALS,室上速室速… …,推薦使用于各種過速性心律失常的急救,108,4、碳酸氫鈉 動脈血氣指導，寧酸勿堿不提倡早期使用劑量需謹慎，血液堿化導致血紅蛋白釋氧能力下降循環(huán)驟停＞10min， pH<7.20用量計算：(實測BE-正常BE) × 體重kg× 0.3(mmol) (5% NaHCO3 1ml=0

54、.6mmol) 估測：1mmol/kg,CPCR-進一步生命支持階段ALS,酸,堿,109,CPCR-進一步生命支持階段ALS,五、用藥護理（一）優(yōu)選給藥途徑靜脈給藥 氣管內給藥 心內給藥 首選 其次 一般不選Why? 靜脈給藥 （中心v或大v，起效快） 氣管內給藥（多次用藥會降低血氧分壓） 心內給藥（成功率低，影響按壓，適用于開胸CPR）,110,（二）應用抗心律失常

55、藥物注意事項,加強心電監(jiān)護，所有抗心律失常藥物均有致心律失常作用盡量只用一種抗心律失常藥物，否則易產生不良反應心衰患者應慎用，應監(jiān)測血壓和心率如無效，應及時使用電復律,CPCR-進一步生命支持階段ALS,——2010”指南”,沒有證據表明在對難治性室顫/無脈室速的心搏驟停治療中抗心律失常藥物對改善生存率或神經功能有效。建議院外成人心搏停止難治性室顫/無脈室速使用胺碘酮改善自主循環(huán)恢復的機率。臨床醫(yī)生可以考慮使用利多卡因或尼非卡

56、蘭。,111,——2015”指南”？ Peter L. Fromm,科學共識：使用胺碘酮vs不使用胺碘酮：對于出院生存率關鍵指標，高質量證據證實在院外初始節(jié)律為室顫或無脈室速，3次除顫無效，胺碘酮使用與否生存率近似。使用利多卡因vs不使用利多卡因：對于出院生存率關鍵指標，有2個回顧性研究（低質量證據）表明結果近似。,112,113,第三期 持續(xù)生命支持階段 Prolonged life support PLS 復蘇后強化護理

57、期,一、內容G (Gauging) 評估監(jiān)測病情和救治H (Human mentality) 腦復蘇是復蘇重點和關鍵I (ICU) 防治多臟器功能障礙,114,,,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,二、腦復蘇 CPCR成功標志 （一）藥物 （二）高壓氧：腦保護效應 （三）亞低溫療法：促進腦復蘇的主要護理措施。 （四）ICU監(jiān)護要點,,115,（三）亞低溫療法 1、護理措施 頭部置冰帽

58、 冰敷體表大血管 冰毯 人工冬眠藥物,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,,,116,（三）亞低溫療法 2、護理原則,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,,降溫要早,,速度要快,,程度要夠,,時間要長,不影響CPCR情況下盡快行腦部降溫,1～1.5ｈ內降到所需溫度,頭部28℃,肛溫30～32℃,皮層功能開始恢復, 聽覺出現(xiàn)為止,117,CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS,（四）ICU監(jiān)護要點,118,

59、,,,,C,第二步(1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口對口/面罩人工呼吸(2)人工正壓通氣: 呼吸機(3)腦保護與冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心臟按壓術(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護、亞低溫,第四步(1) 體外電擊除（AED）(2) 應用復蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因,A,B,D,心肺復蘇的方法與流

60、程,,,,,階段一階段二 階段三,119,生存鏈,,提問：以上環(huán)節(jié)中哪一項是最重要的一環(huán)？,80%心搏驟停急診，初始異常心律都是室顫,終止心室顫動的唯一方法 – 除顫,除顫是終止室顫唯一治療方法,123,Automatic external defibrillators (AEDs),,,124,,除顫波形和能量級別（與2005同）各種除顫能量的選擇（VF/無脈VT）： 單向波： 360J

61、 雙向波： 150-200J（方波） 120J （直線）后續(xù)電擊，能量級別遞增,125,除顫波形,126,兒童除顫2010（已修改原建議值）：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/k

62、g 的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。,127,除顫步驟,需保持呼吸道通暢，有條件盡可能做氣管插管、持續(xù)進行人工呼吸和胸外心臟按壓。打開電復律機電源開關，將按鈕置于“非同步”位置。電極板涂以導電糊或包以2～4層濕鹽水紗布，然后將電極板插頭與電復律機輸出端連接。選擇電能 首次除顫能量為360J，如果除顫失敗應立即準備第二次放電。充電。放

63、電。,128,自動體外除顫器（AED）,AED(Automated External Defibrillators),129,公眾啟動除顫,“公眾啟動除顫”（PAD）能提供這樣的機會,即使是遠離EMS急救系統(tǒng)的場所,也能在數分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。PAD要求受過訓練的急救人員（包括警察、消防員等）,在5分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高（49%）。,

64、除顫注意事項-放電安全,使用除顫把手，在放電的時間段，必須用力將除顫把手壓在患者皮膚上，放完電后才能松開。在進行除顫時，需要確保沒有高濃度氧氣流經患者胸廓周圍，避免發(fā)生火災，特別是胸毛過多又沒剔除干凈時，很容易在除顫把手與皮膚只見產生電??；國外已有多例火災報道。主要在救護車及搶救室等狹窄空間內。,131,,提高心臟驟停（SCA）存活率最有效的措施： ★簡化訓練 ★公眾普及 ★公眾啟動除顫

65、（PAD）計劃,除顫經常無用武之地,院內心搏驟停病例n= 36,902 adultsn= 880 pediatric,研究文獻來源：Nadkarni et al JAMA, Jan 4, 2006 Vol 295, No1 Parish et al Resuscitation 58(2003) 31-35,不管是院內還是院外，我們能見到的VF/VT病例不到25%。就算能見到VF心律，

66、也是幅度很低的細顫波形，很難除顫成功。,猝死病人生存主要決定于高質量心肺復蘇術,猝死發(fā)作5分鐘后，室顫心電圖已衰弱為波幅很低，甚至已成一條直線，除顫已沒有意義的，首選是高質量的胸外按壓：,134,根據CPR 2010國際新指南，貫徹落實其精神要點，醫(yī)護專業(yè)人員多人實施的現(xiàn)場心肺復蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”： 注釋——字母編碼abcd代表基礎生命支持 大寫編碼ABCD代表高級生命支持

67、 數字編碼序號表示先后操作步驟 數字“0”表示需提早做的前期準備,135,1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報告 ↓（簡稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2. a1判斷患者有無反應：低頭呼喚并掐“人中”, ↓（“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動急救系統(tǒng) ↓（“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩

68、-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， ↓（準備） 下達口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”,136,5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動脈搏動，并抬頭 ↓（判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 ↓ 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達緊急醫(yī)囑： “請助手立即開放氣道” ↓（邊壓邊說） “腎上

69、腺素1mg靜脈推注” ↓ 一旦AED送達患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開 ↓ AED、粘貼電擊片” （助手都要回應“是”）,137,8. a3檢查清理口腔：與此同時，助手跪在患者 ↓ 的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物， ↓ 裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使 ↓ 患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位， ↓