急危重癥超聲的臨床應(yīng)用

1、急危重癥超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展—泌尿系部分,急診科 王宇,一、急危重癥超聲的定義,區(qū)別于傳統(tǒng)床旁超聲檢查，急危重癥超聲是針對(duì)急危重患者，有重點(diǎn)、有目的、快速、反復(fù)、在床旁進(jìn)行的超聲檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)做出或調(diào)整臨床診療決策。急危重癥超聲主要是針對(duì)心臟、肺部、大血管、腹部等部位的超聲檢查及有創(chuàng)操作引導(dǎo)。事實(shí)上，隨著床旁超聲應(yīng)用的普及，其適用范圍也在不斷拓展。,一、急危重癥超聲的定義,在急危重癥超聲發(fā)展初期，主要是針對(duì)創(chuàng)傷患者的F

2、AST檢查，之后肺超聲檢查突破了超聲應(yīng)用的局限，再至目前心、肺、大血管超聲聯(lián)合應(yīng)用的循環(huán)功能評(píng)估，低血壓休克、呼吸困難病因鑒別，超聲引導(dǎo)穿刺等。急危重癥超聲，在臨床醫(yī)師的應(yīng)用推廣下，切實(shí)起到了看得見(jiàn)的“聽(tīng)診器”作用。,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,腎臟超聲檢查應(yīng)用的必要性1. 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是涉及多學(xué)科的臨床常見(jiàn)危重病，患病率在綜合性醫(yī)院為3%～10%，在重癥監(jiān)護(hù)室為30%～60%，重

3、癥患者死亡率高達(dá)30%～80%，存活患者約50%遺留永久性腎損傷，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。在當(dāng)前缺乏有效AKI 治療藥物的情況下，早期發(fā)現(xiàn)和早期防治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。2. AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2012 年KDIGO 工作組將AKI 定義為： 48 h 內(nèi)Scr水平升高 ≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)或超過(guò)基礎(chǔ)值 的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml

4、/(kg·h)。,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性1. 肌酐（sCr）的局限性與腎功能呈非線性關(guān)系 年齡、肝功能、容量、營(yíng)養(yǎng) GFR下降達(dá)60-80% （125→25ml/min），血清肌酐上升2. 尿量（UO）的局限性 AKI患者往往容量調(diào)節(jié)能力下降，可不表現(xiàn)為少尿或者GFR 明顯降低才表現(xiàn)出少尿,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,腎臟超聲檢查應(yīng)用的必要性3. 急危重患者

5、是急性腎損傷的高危人群，相當(dāng)一部分急性腎損傷患者是功能性損害，通過(guò)及早識(shí)別，積極精細(xì)化液體治療，其腎功能是可恢復(fù)的。4. 高危急性腎損傷患者常和并其他疾病狀態(tài)，需液體復(fù)蘇治療，超負(fù)荷液體復(fù)蘇治療，弊大于利，因此臨床需要敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)。另外，聯(lián)合急危重癥超聲的其他檢查，如快速對(duì)膀胱掃查，心肺超聲檢查評(píng)估容量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，對(duì)少尿原因進(jìn)行鑒別。,AKI的治療時(shí)機(jī),,腎臟預(yù)防和保護(hù)！,2012年KIDIGO指南強(qiáng)調(diào)：

6、,,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,腎臟超聲檢查的具體應(yīng)用在急危重癥超聲拓展應(yīng)用內(nèi)容的進(jìn)程中，腎臟作為對(duì)體循環(huán)灌注極為敏感的器官之一逐漸備受重視，急危重癥超聲中腎臟超聲檢查主要是針對(duì)腎臟灌注，尤其腎皮質(zhì)血流灌注情況的評(píng)估：其一，可通過(guò)測(cè)量腎臟葉間動(dòng)脈或小葉間動(dòng)脈的多普勒血流參數(shù)—阻力指數(shù)（RI），來(lái)評(píng)估有無(wú)高危急性腎損傷(AKI)存在，正常腎臟葉間/小葉間動(dòng)脈RI0.7提示AKI高危；,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,腎臟超聲檢查的應(yīng)用

7、其二，通過(guò)腎皮質(zhì)灌注情況，尤其可通過(guò)超聲造影，量化腎臟灌注，用來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，避免超負(fù)荷液體復(fù)蘇或復(fù)蘇不充分。隨著超聲造影的應(yīng)用推廣，腎臟超聲造影可量化腎臟灌注，腎臟作為對(duì)體循環(huán)灌注異常敏感的器官之一，監(jiān)測(cè)其灌注狀態(tài)，可作為評(píng)估容量狀態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)ICU危重患者進(jìn)行精細(xì)化液體管理。,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):1184–1189.,B型超聲,正常腎臟超聲,急性腎損傷,

8、慢性腎臟病,糖尿病腎病,明確診斷,急性腎衰竭 1.腎前性急性腎衰竭 2.腎性急性腎衰竭 3.腎后性急性腎衰竭,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):1184–1189.,B型超聲,明確診斷,急性腎衰竭 1.腎前性急性腎衰竭 2.腎性急性腎衰竭 3.腎后性急性腎衰竭,,,,腎性,腎前性,腎后性,彩色多普勒血流成像（CDFI）,RI是一項(xiàng)基于多普勒

9、血流速測(cè)定的，反映動(dòng)脈阻力的指標(biāo)自1989年以來(lái)，RI逐漸用于腎臟損傷評(píng)估中，稱為腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RRI)。 近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的廣泛開(kāi)展，RRI在重癥患者腎臟灌注評(píng)估，及急性腎損傷（AKI)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期診斷、預(yù)后判斷等方面的價(jià)值得到認(rèn)可。 RI=(收縮末期血流速-舒張末期血流速)/收縮末期血流速,二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況,,Pulsatility index（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.6～1）

10、Resistive index：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）,http://www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/images/body/renal.jpg,彩色多普勒血流成像（CDFI）,監(jiān)測(cè)腎臟段與葉的血流,,弓形動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈,PI與RI相關(guān)性好，r=0.92PI的變異率大于RI：9-22% vs 4-7%,Intensive Care Med (2012) 38:1751–1760,RI=

11、0.55,RI=0.83,RI監(jiān)測(cè)腎臟血流,無(wú)失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112–118,多發(fā)傷的超聲規(guī)范化流程：focus assessment sonography for trauma (FAST),腎皮質(zhì)血流正常,腎皮質(zhì)血流減少,RI反映腎臟血流和腎血管阻力,維持腎小球動(dòng)脈血壓入球動(dòng)脈舒張，阻力↓出球動(dòng)脈收縮，阻力↑,腎血管阻力（RVR）↑,腎臟血流↓,,休克、sepsis、創(chuàng)傷,,CO↓