臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理

1、第九章 臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理,第二篇 臨床預(yù)防與社區(qū)衛(wèi)生,臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理的概念臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容及實施的原則健康危險因素評價制定與實施個體化的健康維護(hù)計劃,目的要求,掌握：臨床預(yù)防服務(wù)的定義、內(nèi)涵、主要內(nèi)容及實施原則；如何制定與實施個體化的健康維護(hù)計劃。熟悉：臨床預(yù)防服務(wù)各項內(nèi)容的具體原則與方法；健康危險因素評價的概念、臨床場所如何收集危險因素。了解：臨床預(yù)防服務(wù)的意義。,,62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌

2、。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達(dá)180/120mmHg. CT診斷為高血壓性腦出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。 問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況？,案例1,第一節(jié) 臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理的概念,據(jù)家人和鄰居介紹，張先生平時身體一向不錯。五年前單位

3、體檢時，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但一直沒有堅持服藥。由于沒有什么不適，他也很少測量血壓。 張先生的哥哥前年曾發(fā)生過中風(fēng)。哥哥和妹妹都患有高血壓。 張先生兩年前在退休后，生活越來越好。孩子們也很孝順，平時經(jīng)常買些名牌煙酒來看他，平時的家務(wù)也都全部由鐘點(diǎn)工代做。 由于業(yè)余時間難以打發(fā)，張先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同時，吸煙越來越多，每天要一包以上。,該病人成年后只看過消化內(nèi)科，主要是由于胃部不適，還作了胃鏡檢查。在醫(yī)生的

4、記錄中只注明了慢性淺表性胃炎，但未提及病人的吸煙史、家族史等問題，病史中無有關(guān)病人血壓水平的記錄。 問題：如果你了解了上述情況，你將采取哪些措施？,案例2,一名29歲的演員在一次車禍后被送入急診室。 他因為駕車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出車外10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗，這名演員的酒精濃度達(dá)到0.24%。 據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎， 從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車不系安 全帶

5、。,問題：這些案例有什么共同點(diǎn)？ 給你什么啟示？,很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預(yù)防。在發(fā)生疾病(如冠心病和腸癌)、外傷 (如車禍) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài), 但都沒有得到很好的檢查和干預(yù)治療。像這些病人一樣不重視預(yù)防而導(dǎo)致疾病或早死的情況并不少見。 在我國,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病, 其中有很多人如果能在早年認(rèn)識到潛在的健康危

6、險因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。,如果在病人看似健康的時候就能檢測和處理這些危險因素 , 就可以避免危險因素的長期作用而導(dǎo)致最終不得不進(jìn)行創(chuàng)傷性治 療( 如化療、外科手術(shù)、透析等 ) 及發(fā)展為慢性疾病 ( 疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等 ) 。事實表明可以通過相對簡單的干預(yù)措施( 改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等 ) 預(yù)防那些在人力、物力和財力上花費(fèi)很大的疾病和早死 。作為醫(yī)生，在處理目前病

7、人疾病的同時，還應(yīng)著眼于他/她將來的健康問題。,一、臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理的定義,（一）臨床預(yù)防服務(wù)（clinical preventive service） 是指由醫(yī)務(wù)人員在臨床場所（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者在家庭和社區(qū)場所）對健康者和無癥狀“患者”的健康危險因素進(jìn)行評價，實施個性化的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。,臨床預(yù)防服務(wù)的對象,“無癥狀(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病

8、人目前沒有任何主訴，而是針對某些嚴(yán)重威脅生命的特定疾病而言目前沒有相應(yīng)的癥狀和體征。這要求醫(yī)生在處理目前病人疾病的同時，著眼于他/她將來的健康問題。,臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)涵,是在臨床環(huán)境下第一級和第二級預(yù)防的結(jié)合。 在具體的預(yù)防措施上，它強(qiáng)調(diào)糾正人們不良的生 活習(xí)慣、推行臨床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。,一、臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理的定義,（二）健康管理 是對服務(wù)對象的健康危險因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)和針對性的評估并對整個生命全程進(jìn)行

9、干預(yù)，減少健康危險因素的威脅，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療疾病、對所患的疾病進(jìn)行有效地治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而經(jīng)濟(jì)有效地避免早亡和提高生活質(zhì)量。,健康生命全程路徑 （life course approach to health）,健康決定因素的作用往往是長期累積的結(jié)果把人生劃分為幾個明確的階段（“圍生和嬰幼兒期、青少年期、成年工作期和晚年期”四個時期），針對這些不同年齡組的人群在不同的場所（家庭、學(xué)校、工作場所、社區(qū)）中實施連續(xù)性

10、預(yù)防服務(wù)措施。實踐意義：采用預(yù)防措施越早，保護(hù)和促進(jìn)人群的健康效益就越大。,為什么要實施臨床預(yù)防服務(wù)？,填空 ：授人以？？？,二、臨床預(yù)防服務(wù)與健康管理的意義,Give a man a fish?,Give a man a fish and you feed him for a day,Tomorrow… …h(huán)e may be a beggar,給一條魚，只解一頓之饑明天……他還可能是乞討者,Teach a man

11、to fish and you feed him for life,Tomorrow...if well taught… …h(huán)e will be teaching others教人怎樣釣魚，可能使他終生受益明天……他還可以把本領(lǐng)傳給更多的人,授人以漁,這是我們的優(yōu)勢,臨床醫(yī)務(wù)人員與個體接觸面大；臨床醫(yī)生易與個體病人接觸 ，并易于隨訪了解病人的健康狀況和行為改變的情況； 病人對醫(yī)生的建議有較大的依從性。,求醫(yī)者的健康咨詢

12、 （health counseling）；健康篩檢（ health screening）；免疫接種（immunization）；化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis）,第二節(jié) 臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容及實施的原則,,一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容,改變?nèi)说男袨槭穷A(yù)防疾病最有效的方式。 臨床醫(yī)生所提供的詢問、教育和糾正病人健康行為比體格檢查更能幫助他們預(yù)防將來的疾病。換句話說 , 對話比體格檢查更重

13、要。,求醫(yī)者的健康咨詢 （health counseling）,通過健康教育培養(yǎng)健康的行為以及糾正不良的健康行為 , 與第一、第二和第三級預(yù)防都有密切的關(guān)系。預(yù)防高血壓 第一級預(yù)防 : 教育病人不吸煙、不酗酒、避免吃過咸的食 品、適當(dāng)運(yùn)動、保持理想體重、勞逸結(jié)合等 ; 第二級和第三級預(yù)防 : 教育病人定期測量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓問題、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅持非藥物和

14、藥物治療等。然而 ,對篩檢來說 ,只有當(dāng)疾病產(chǎn)生可測量的病理改變時 ,才能檢出疾病。,1.求醫(yī)者的健康咨詢,通過收集求醫(yī)者的健康危險因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的計劃，督促求醫(yī)者執(zhí)行干預(yù)計劃等，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量。,美國臨床預(yù)防服務(wù)指南2007建議的行為咨詢,控制吸煙控制酗酒合理飲食,運(yùn)用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查以及危險因素

15、監(jiān)測與評估等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。,2.健康篩檢（health screening）,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？,有關(guān)篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應(yīng)該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護(hù)方法。篩檢的方法、項目、針對的人群

16、、使用的頻度應(yīng)該隨著不斷地研究修正。,（1）定期測量血壓： 建議18歲以上成年人既往血壓＜130/85mmHg者，每2年測1次血壓； 在130～139/85～89mmHg之間者，每年測1次；≥140/90mmHg并確診為高血壓者納入規(guī)范化管理。其他原因就診者應(yīng)常規(guī)測血壓。（2）稱量體重 建議成年人每2年至少測量1次身高、體重和腰圍。 BMI≥23的超重者，應(yīng)進(jìn)行減肥。 超重并且男性腰圍≥90cm或女性腰圍≥80c

17、m者，發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加。,目前常用的篩檢措施：,超重及肥胖的標(biāo)準(zhǔn)BMI（體重指數(shù)）＝體重（kg）/身高（m2）正常：18.5～24.9；超重：＞25 肥胖：≥30（世界標(biāo)準(zhǔn)）正常：18.5～22.9；超重：＞23 肥胖：≥30 （亞洲標(biāo)準(zhǔn)）正常：18.5～23.9；超重：24.0～27.9 肥胖：≥28 （中國人肥胖標(biāo)準(zhǔn)）腹型肥胖比例大是中國人肥胖的特點(diǎn)和潛在危害。BMI正?；虿缓芨撸鼑行浴?5cm，女性

18、≥80cm，或腰圍與臀圍的比例男性＞0.9，女性＞0.85，也屬肥胖。,,,（3）,,,（4）視敏度篩檢 建議對3-4歲幼兒進(jìn)行1次弱視和斜視檢查，對老年人（65歲以上）進(jìn)行青光眼篩檢。（5）聽力測試 定期詢問和監(jiān)測老年人聽力以發(fā)現(xiàn)聽力損害。（6）牙科檢查 建議每年進(jìn)行1次牙科檢查和保潔，以減少牙病的發(fā)生。（7）子宮頸癌篩檢： 建議有性生活的婦女至少3年進(jìn)行1次脫落細(xì)胞涂片（pap smear,巴氏涂片）檢查直至6

19、5歲。,目前常用的篩檢措施：,（8）乳腺癌篩檢： 建議40歲以上婦女每1～2年接受1次乳房臨床物理檢查； 有條件時50～75歲婦女每1～2年進(jìn)行1次乳腺鉬靶攝影檢查，以及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌； 若直系親屬中有絕經(jīng)前患乳腺癌史，建議在40歲前應(yīng)接受乳房臨床物理檢查。（9）結(jié)腸直腸癌篩檢 建議所有50歲以上人群每年進(jìn)行1次大便隱血試驗或不定期乙狀結(jié)腸鏡檢查。,目前常用的篩檢措施：,,美國臨床預(yù)防服務(wù)推薦篩檢

20、內(nèi)容,是指將抗原或抗體注入機(jī)體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病發(fā)生。 計劃免疫（planned immunization）： 指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計劃地進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。,3.免疫接種（immunization）,我國兒童基礎(chǔ)免疫程序,成人免疫,對65歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)

21、行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。,,,,,暴露后預(yù)防,暴露于某些傳染病后可以通過免疫或抗生素加以預(yù)防。 有選擇性地為暴露于B型流感嗜血桿菌性疾病、腦膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、結(jié)核和狂犬病的人進(jìn)行暴露后預(yù)防。,暴露 暴露后預(yù)防B型流感嗜血桿菌 利福平甲肝 標(biāo)準(zhǔn)免疫

22、球蛋白(IG)乙肝 乙肝免疫球蛋白（HBIG)結(jié)核 卡介苗狂犬病 狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白,是指對無癥狀者使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的發(fā)生。 已出現(xiàn)癥狀的病人以及有既往病史的人使用上述物質(zhì)治療疾病不屬于化學(xué)預(yù)防。,4. 化學(xué)預(yù)防（chemoprophyla

23、xis）,常用的化學(xué)預(yù)防方法,對育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林預(yù)防,適用對象：40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司

24、匹林。副作用：胃腸道副作用：如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引起消化道出血。血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75mg的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風(fēng)的危險因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人

25、明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對健康的益處可能超過其導(dǎo)致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,阿司匹林預(yù)防,在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險,,重視危險因素的收集 醫(yī)患雙方共同決策注重綜合性和連續(xù)性以健康咨詢與教育為先導(dǎo)合理選擇健康篩檢的內(nèi)容根據(jù)不同年齡階段的特點(diǎn)開展針對性

26、的臨床預(yù)防服務(wù),第二節(jié) 臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容及實施的原則,,二、實施臨床預(yù)防服務(wù)的原則,,第三節(jié) 健康危險因素評價,一、健康危險因素評價 （health risk assessment）,健康危險度評估是研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。 它將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標(biāo)，預(yù)測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時

27、估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。,個體危險度評估 幫助病人預(yù)測健康狀況 及時識別危險因素 改變不良生活方式增進(jìn)健康,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展，全科醫(yī)生在開展慢性病防治，需要危險度評估技術(shù)提高健康教育力度。,實習(xí)七 健康危險度評估(自學(xué)),,第三節(jié) 健康危險因素評價,二、危險因素詢問的主

28、要內(nèi)容和技巧,有效地詢問 詢問目的：確定哪些危險因素需要在應(yīng)診或者隨訪進(jìn)一步評價、干預(yù)。 除了診治危重或極端痛苦的病人外，應(yīng)該為病人提供咨詢。 如何用簡短的時間進(jìn)行有效地詢問？,,第三節(jié) 健康危險因素評價,二、危險因素詢問的主要內(nèi)容和技巧,在應(yīng)診時詢問幾個初篩問題 在體檢或者其他預(yù)防性檢查時系統(tǒng)詢問 制定詢問的計劃，每次僅詢問幾個問題。 如果僅有詢問一個問題的時間，則應(yīng)該問： 對于成年人 ？

29、 對于青少年 ？,,第三節(jié) 健康危險因素評價,二、危險因素詢問的主要內(nèi)容和技巧,如何詢問 詢問的時間可以放在問診過程中或者將 要結(jié)束時。 如：讓患者因感冒就診。 “好了，您由于著涼咳嗽、咽痛兩天，等 一下我會進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)在我想詢問一下您的一些生活方式的問題。您吸煙嗎？”,,第三節(jié) 健康危險因素評價,如何開始 婉轉(zhuǎn)和舒適的轉(zhuǎn)折 “您的膽囊問題可以轉(zhuǎn)到外科處理，可能需要手術(shù)治療。我 想治療結(jié)果應(yīng)該令您滿意。有時候

30、，我們過于注意某個疾病，而忽略了其他與健康有關(guān)的其他問題?，F(xiàn)在，我想詢問一下與您健康有關(guān)的其他問題。您同意嗎？” 注意病人的情緒反應(yīng)：措辭、語調(diào)、非語言交流等。 識別并表示理解 避免判斷性語句,,第三節(jié) 健康危險因素評價,吸煙 體力活動 日常飲食,初篩：您吸煙嗎？后繼：您目前還吸煙么？,您每天有多少時間進(jìn)行體力活動？家長：您的孩子每天有多少時間進(jìn)行 體力活動？,最近 24小時內(nèi)您吃過哪些食品？ 嬰兒父母

31、：孩子是母乳還是人工喂養(yǎng)？多長時間喂養(yǎng)一次？ 年長兒父母：您的孩子三餐和點(diǎn)心，吃些什么食品？,,第三節(jié) 健康危險因素評價,性行為酗酒和吸毒 意外傷害,您的朋友中有婚外性行為的人嗎？ 您是否有這種行為？ 您采用什么樣的避孕方式？,您每天喝酒嗎？ 您的朋友有吸毒的人嗎？您吸過嗎？,您一直遵守交通規(guī)則嗎？您曾經(jīng)酒后駕車嗎？ 您是否經(jīng)常闖紅燈？ 對嬰兒父母：您的孩子是否曾因進(jìn)食受 噎；是否被棉被等物品捂

32、住口鼻？,,第三節(jié) 健康危險因素評價,口腔衛(wèi)生精神衛(wèi)生 和功能既往病史家族史,您每天刷幾次牙？您的牙齦出血嗎？最近一次看牙醫(yī)是什么時候？,近來您的情緒如何？ 家長：近來您的孩子在學(xué)什么？ 老年人：您在生活自理進(jìn)餐和洗澡 等方面有困難嗎？,醫(yī)生曾診斷您患有什么疾病嗎？,您是否有心臟病、腫瘤、糖尿病的 家族史？,,第三節(jié) 健康危險因素評價,職業(yè)與環(huán)境因素篩檢狀況 免疫狀況,您從事什么

33、工作？在工作中是否接觸化學(xué)物質(zhì)、噪聲或其他有害物質(zhì)？父母：您住在哪里？靠近什么工廠或交通干線？家里飲用什么水？,詢問是否接受與其年齡和特征相符合的篩檢，如針對 50歲以上的婦女：“您最近一次的乳房攝片在什么時候？,詢問是否接受與其年齡和特征相符合的免疫接種 您最近一次注射破傷風(fēng)疫苗是什么時候？ 對于兒童和青少年，問父母或查閱醫(yī)學(xué)記錄,,第四節(jié) 制定與實施個體化的健康維護(hù)計劃,健康維護(hù)計劃 health ma

34、intenance schedule,指在特定的時期內(nèi)，依據(jù)病人的年齡、性別以及具體的危險因素等而計劃進(jìn)行的一系列干預(yù)措施。,一、干預(yù)措施的選擇,需根據(jù)危險因素的評估結(jié)果以及“病人”的性別年齡等信息，確定具體的干預(yù)措施。 危險因素與健康之間常是多因多果關(guān)系，應(yīng)采取綜合性的干預(yù)措施。,強(qiáng)調(diào)只有“病人”自己下決心主動承擔(dān)起健康責(zé)任，并改變不良行為生活方式，才能真正提高其健康水平和生活質(zhì)量。,二、健康維護(hù)計劃的實施,1.建立流程表

35、2.單個健康危險因素干預(yù)計劃3.提供健康教育資料,案 例,王先生，男，45歲，離婚，律師。主觀資料：過去6周，反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重。服抗酸藥可以減輕。無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。類似情況以往也曾發(fā)生，但以2個月前離婚后更為加劇。近日睡眠不好，有時靠安眠藥入睡。每日吸煙20支，每天飲咖啡4-5杯。即往史：30歲曾查出乙肝表面抗原陽性。家族史：父親75歲時死于大腸癌?？陀^資料：病人緊張焦慮。腹軟，上腹部

36、有輕壓痛。無包塊。大便隱血試驗陽性。,主要健康問題： 初步診斷為胃潰瘍。健康危險因素：吸煙、飲咖啡等刺激性飲料加重了胃潰瘍癥狀；離婚作為大的生活事件，增加了胃潰瘍等身心疾病的發(fā)作機(jī)會；有腸癌的家族史，隱血試驗陽性，患者應(yīng)予以注意。 必要時進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。肝功能也需定期復(fù)查。,如何進(jìn)行評估？如何制定計劃？,問 題,1、診斷計劃1）胃鏡檢查2）幽門螺旋桿菌試驗3）肝功能檢查2、治療計劃1）抗酸治療2）心理