從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術的時機

1、從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術的“時機” —對高危擇期手術病人的術前評估和準備的思考,XXXX人民醫(yī)院麻醉學教研室 XXXXX,臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn) ？,◆麻醉專業(yè)的發(fā)展,●麻醉設備進步+實施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！●臨床麻醉從手術室病人→門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術),心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人 新生兒手術,,門診介入治療室,,◆手術相關專業(yè)的發(fā)展,●醫(yī)療

2、設施的進步+手術技能的提高→既往"不能手術"→手術！●老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！,,顯微鏡腔鏡,腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤,,●XX總醫(yī)院老年人麻醉手術概況(2003、2006、2008、2011.8),,●XX醫(yī)院1999、2003、2007、2011年9月29日手術和麻醉摘錄,,,●老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數(shù)明顯增加！●老年人手術從小→大!麻

3、醉方式適應性改變！,我們能保障手術病人安全？,◆誤區(qū)！,●病人及家屬風險意識：“有風險但生命不保卻沒有想到！” ●手術醫(yī)師風險意識：“我手術能做,麻醉醫(yī)師告之風險！”●麻醉醫(yī)師的風險意識：指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生評估和準備！,,●困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)” ●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中？,靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定” 麻醉手術過程中的“非穩(wěn)定”,,◆困境！,●病例:一78歲男

4、性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術后2h腦梗復發(fā)?? 專家質疑:○術前BP150/95mmHg,普外科理應再調整！ ○神經內科會診:可耐受麻醉和手術 ○與血壓波動有關即麻醉誘導低血壓和術后高血壓(常見現(xiàn)象)！ ○術畢Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家屬拒絕輸血！)●病例:一61歲女性腎結石患

5、者,術中因心肌缺血、心律失常急救復蘇---?? 專家質疑:○術前存在代謝綜合征,理應術前風險告知? ○心內科會診:可耐受麻醉和手術 ○與椎管內麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關！,你同意嗎？,●我們能完全指望心內、神經內科醫(yī)師等為我們術前把關嗎？●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的“手術時機和準備” ○對高危擇期手術病人的術前風險評估以麻醉和手術自己

6、為主？ ○對高危擇期手術病人術前和麻醉前必要的檢查、合理調整和準備！,,臨床糾紛啟示:最好的反面教材,◆中樞神經系統(tǒng),◆既往腦梗死擇期手術病例,●男性,77歲,因復發(fā)性疝擬行手術治療.○現(xiàn)病史:3W前腦梗死復發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛. 因疝復發(fā)轉普外治療.○既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年 ○麻醉會診:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%

7、; 拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調整血壓1W,神內會診!○神內會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！,○麻醉:常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導和維持 ○體征:誘導前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→ 切皮前血壓90~100/60~75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52~104次/min○蘇醒期:術畢自

8、主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側瞳孔不等→急行MRI:右側大面積腦梗死→急救72h后死亡！,○糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術！) ⊙外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！,,◆鑒定:問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關！,◆必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險! ◆如何評估和準備?,,◆圍術期腦梗死的再認識

9、,●2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料○麻醉前(訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡○麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關因素 ○麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡,,●腦梗死是嚴重且并不罕見的圍術期并發(fā)癥！,○近年,圍術期腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙高危因素一:隨著人們生活水平的提高,肥胖、高血壓和糖尿病顯著↑↑ ⊙高危因素二:進入老齡化社會:老年尤其是高齡期老年人比例↑↑,○近年,麻醉

10、期間腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙老年病人麻醉手術逐年增加:>80歲的高齡期老年人增加更顯著⊙隨著檢查(MRI)的廣泛應用,麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死的比例增加⊙青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加⊙同心血管疾病相比,腦梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究！,●目前現(xiàn)狀:主要風險(1),○分類: ⊙缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即TIA、腦血栓和腦栓塞）⊙出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） ⊙高血壓腦病和血管性癡呆

11、○分布⊙缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:1⊙腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死,●腦卒中:是腦部血液供應障礙引起的腦血管病,腦卒中是急性腦血管病的總稱,腦梗死是病理生理性診斷,腦栓塞是病因性診斷,○腦梗死⊙又名缺血性腦血管病,是一種由于腦血管內發(fā)生血栓、栓塞或其他原因導致 腦供血不足而引起的疾病(麻醉期間最常見!)⊙分類: ◎一類是腦灌流量減少造成的腦梗死 ◎腦缺氧:腦灌流量并不

12、減少,含氧量不足導致低氧血癥性腦梗死,⊙常見類型◎大面積腦梗:指梗死灶面積>20cm2或累及兩個腦葉、癥狀重、預后差 ★特點:a--麻醉期間發(fā)生率最高 b--主要是由腦動脈主干阻塞所致 c--CT呈現(xiàn)大片狀低密度影,多為跨腦葉分布,腦損害范圍大 d--臨床上常出現(xiàn)伴有意識障礙及顱內壓增高 ◎腔梗:指位于腦深部的小梗死灶(約2-20mm),多見于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等★麻醉期間

13、發(fā)生率僅次于大面積腦梗死,常導致蘇醒延遲,○圍術期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡,病人及家屬對此不理解和不接受○腦梗死是圍手術期嚴重而并不少見的并發(fā)癥,而外科醫(yī)生對此缺乏認識！ ○術前常無準備:神經內科醫(yī)生會診時常寫:"可以耐受麻醉和手術" (輕視)○麻醉醫(yī)生對圍術期發(fā)生腦梗死莫衷一是:常常缺乏準備和有效防治！,●目前現(xiàn)狀:圍術期主要問題(2),○國內發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/12000

14、~4/15000 其中≥80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術期管理有關○國外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術期腦梗死發(fā)生率14/50000~15/65000 其中≥80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術相關,★腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%~80%★全世界有1500萬人腦卒中發(fā)作(中國180~200萬).發(fā)病率高達120/10萬.其中: ①500萬人死亡(中國

15、120萬),死亡率≥30% ②累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力 ③腦卒中患者易復發(fā),復發(fā)率40%,且每復發(fā)一次,加重一次→更需要防治! ④腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢!,●腦卒中(腦溢血、腦血栓、腦梗死)國外內流行病學,,★流行病學:腦卒中三高現(xiàn)象:發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高★循證醫(yī)學:腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必須提高對腦梗死的認識!!,◆該類擇期手術的合

16、理時機,●新發(fā)或復發(fā)腦梗死患者:原則上病程1M內不實施擇期麻醉和手術○腦梗死患者腦動脈自我調節(jié)能力(舒縮反應性)降低需3~4W恢復“正?！?.☆研究表明:腦梗死復發(fā)時腦血管對低氧的反應性降低(不能使腦血流量增加)○臨床顯示:腦梗病程越短,圍術期病理生理因素對其病理進程影響越大！,●腦梗死復發(fā)的危險因素與準備重點,●腦梗死史患者的評估和準備,●腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不

17、理想！○麻醉前低血容量、低血壓、低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài)○長期臥床：肺部感染！○發(fā)生腦梗死一個月內接受麻醉和手術：推遲擇期手術！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高,⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：◎病程大于20年(血管病理改變！)◎舒張壓長期高于100mmHg◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關!☆新近研究表

18、明:圍術期較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑,☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!,○糖尿?。菏菄g期腦梗死的的第三個獨立危險因素 ⊙高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成機率！ ⊙圍術期血糖控制目標：8~10mmo/L ☆循證醫(yī)學認為：圍術期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內凝血及血

19、栓形 成 ☆研究表明:高齡期老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術期腦梗死↑,○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成 ☆偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的第二個獨立危險因素 ②使缺血性中風的風險增加3~4倍→戒煙至少2W以上！,強調高齡期老人常見疾病的控制!重視多疾病、多因素的倍加風險!!,☆偱證研究表明合并2個以上的危險因素,腦梗死發(fā)生

20、率明顯增加 而多因素的聯(lián)合作用,腦梗死的危險性呈倍數(shù)增加 ☆研究表明:同時有高血壓、糖尿病、吸煙及ECG左室肥大者20%發(fā)生腦梗死,●腦梗死史患者的“持續(xù)治療”○調整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎)！○“擴容法”和“降粘度法”⊙補充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用）,○“抗血小板聚集法”：有一定預防效果的常用的方法⊙口服小劑量阿司匹林50mg＋波立維75mg,

21、q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用○“選擇性擴張腦血管”--鈣拮抗劑 ⊙地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程 ○中成藥法⊙川芎嗪注射液80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程,●男性,68歲,因膽囊結石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術治療.○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;B

22、p100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！○神內會診:可以耐受麻醉和手術！建議術后頸部超聲和腦MR！,◆高危腦梗死擇期手術病例,○手術醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術→第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術手術!○但術畢病人2h意識為恢復→蘇醒延遲？→ICU(MRI+全院會診)：腦梗死！,○糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導致病人昏迷！ ⊙醫(yī)院:圍術期應激病理過程(MRI:腦梗死;B超:頸動脈、椎動脈狹窄),,,

23、◆鑒定：主要問題◇未告圍術期腦梗死的風險！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)◇手術和麻醉評估和準備不足,◆該類擇期手術的合理時機,●有“腦缺血”發(fā)作者○原則上應推遲手術,實施防治措施,再實施麻醉手術 ○進行必要的相關檢查 ⊙血常規(guī)：Hb、HCT、血小板;　　　　　　　　　　　　　　 ⊙血液流變學：血黏滯度 ⊙血生化中的血糖、血脂 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⊙頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影

24、或成像,●糾正術前存在的明顯病理因素○原則上應抓緊時間調整:糾正低血容量、低血壓和低灌注,●有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄≥70%○先行頸動脈剝脫或頸內動脈支架術→其他手術☆歐洲研究:頸動脈內膜剝脫術是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風險降低2/3 ●無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實施非血管手術●同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者○聯(lián)合手術:頸動脈支架術和冠脈搭橋術,●腦梗死前兆:“短暫性腦缺血發(fā)作”(TIA)○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會

25、有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作”⊙主要包括:◎頭昏、突然無原因的劇烈頭痛或共濟失調 ◎突然的言語或理解障礙 ◎單側或雙側視物模糊;面部、一側肢體突然麻木和無力 ⊙其特點為:◎“一過性” ◎是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn) ◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視,★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素

26、 TIA后腦梗死發(fā)病率為10%,◆腦梗死誘發(fā)病理因素與對策,●術前和麻醉前病理生理因素：○術前無法進食;長時間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓)○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮○長期利尿或大量利尿劑→低血容量○疼痛導致異常高血壓和異常過度通氣,腦低灌注量,腦低灌注壓,高度血液濃縮,●內科疾病因素○房顫:合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術期間腦梗死高2.4倍 ○二尖

27、瓣狹窄和亞急性細菌性心內膜○頸動脈椎動脈狹窄,,●麻醉管理相關因素 ○非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓 ○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓;過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2) ○非適度血液稀釋度(HCT和Hb監(jiān)測),○過度通氣的利弊？ ⊙目前認為：過度通氣可以適度降低顱內壓(一般1~1.5h)⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時存在以下問題 ◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！ ◎

28、增加了腦血管收縮的強度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！,●手術種類、血管病變與腦梗死發(fā)生,○既往TIA者實施手術腦梗死發(fā)生率高 ○有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發(fā)生率高○有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術腦梗死發(fā)生率高,,●有關術后腦卒中流行病學的啟示 ◎術后卒中(腦梗死、腦血栓)的流行病學 ⊙無癥狀間歇期，并非術后即刻⊙兩個高峰期：○術后第一天:45% ○術后第

29、二天:55% ⊙高危因素○高齡、腦卒中史、TIA和房顫○手術種類:普外:0.08%~0.7%;頸動脈內膜切除術2%~3%;頭頸手術:4.8%; 主動脈手術8.7%;心臟手術1.4%~9.7%,◆帕金森氏綜合征擇期手術病例,●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術治療. ○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可

30、○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療 ○麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;ECG:頻發(fā)室早.建議心內和神經內科會診 ○心內科會診:因心律失常建議術前停用左旋多巴.,○麻醉和手術:常規(guī)全身麻醉下手術，術中生命體征穩(wěn)定，手術時間2h.○術畢異常: ◎術畢清醒,但反應差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+ 加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→&

31、quot;無異常"→送入ICU ◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2 蓄積→"拔管過早"→面罩加壓給氧→隨后患者 出現(xiàn)顯著震顫,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失→惡性高熱？ ○搶救:對癥性搶救措施,48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢,,○糾紛:⊙家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和ICU有何差錯？ ⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒

32、錯！ ◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！,○診斷：神經安定藥惡性綜合征(NMS) ⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) ⊙術前停用左旋多巴+安坦(術前兩天停藥) ⊙術畢吞咽困難、術后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強直和運動障礙！) ⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等 ⊙搶救治療有效?。?？？,◆鑒定：◇次要責任:①心內科停用美多巴是導致NM

33、S直接原因！ ②麻醉科未告知停用美多巴導致NMS的風險！,◆該類擇期手術的術前和麻醉思考,●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！) ○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙(震顫和強直！) ○防止NMS的發(fā)生！●建議術中和術后追加左旋多巴 ○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直 ○術中和術畢每3~4

34、h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,○神經安定藥惡性綜合征(NMS)⊙一種藥物特異質反應 ⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶) ◎停用中樞多巴胺激動或補充藥(左旋多巴、安坦)⊙機制：多巴胺是體溫調節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經遞質 ⊙臨床表現(xiàn): ◎椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！)

35、 ◎高熱、意識障礙 ◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常 ◎ CPK顯著升高,☆1984年報道:死亡率于為10%☆1989年報道:同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！,◆暈厥,●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術治療.○現(xiàn)病史:3d前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸悶

36、、 氣短，休息后好轉，未做檢查;進食差,睡眠無異常.○既往史:無心血管疾病史和中樞神經系統(tǒng)疾病.○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜 音, ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結合臨床！),余無異常,○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:追加劑量2%lido10ml5min后,B

37、P70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸 液+eph10mg→靜注dapa2mg+cedi0.2mg→胸悶、呼吸急促→ ECG示室性心動 過速？(150次/min)→BP60/40mmHg+意識消失→緊急插管→心臟驟停○搶救:心肺腦復蘇→1.5h后放棄搶救.,,○嚴重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進手術室時好好的+手術未做")

38、 ⊙醫(yī)院: 麻醉意外！(猝死！) （麻醉選擇和實施無差錯?。?,◆尸檢:肥厚性心肌病！◆鑒定:主要責任:①麻醉前評估不足和準備不足:暈厥的原因是什么？ ②麻醉處理和搶救多處錯誤→導致病人死亡！,★術前為何不實施心臟超聲心動圖及Holter檢查★麻醉選擇和處理存在差錯 ○麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉⊙緊張、疼痛和心動過速

39、可加重左心室流出道梗阻！ ⊙椎管內麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！○麻醉處理：⊙β激動劑+強心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！ ⊙血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！,○心肌活動度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤)○心肌?。簲U張型心肌病、肥厚型心肌病,●超聲心動圖的診斷價值：心肌病變,●擴張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁姟鸩±砩?射血分數(shù)↓↓、心肌擴張伴外周血管阻力↑、外周血管血栓形成○圍術期最常見并發(fā)癥：急性心功能衰竭○圍

40、術期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死,擴張型心肌病,○術前準備：β拮抗劑、擴管藥和糾正低鉀、低鎂⊙EF%<30%伴心律失常為手術相對禁忌癥○麻醉和圍術期關注重點：⊙防治心衰:避免心肌抑制、強心藥(洋地黃)使用;適度前負荷(充盈壓)⊙心律失常的防治：鉀和鎂補充、胺碘酮使用⊙抗血栓(抗血小板凝聚藥拜阿司匹林或潘生丁),●肥厚型心肌?。呵鄩涯昊颊叨嘁姟鸩±砩?左心室特別是室間隔和流出道肥厚、舒張期心室容積量↓ ○圍術期最常見

41、并發(fā)癥：缺氧發(fā)作(胸悶、暈厥) ○圍術期致命性并發(fā)癥：猝死,○評估圍術期高危猝死因素： ⊙Holter檢查非持續(xù)性室速、超聲心動圖左室厚度>30mm ⊙家族親屬年輕猝死的家族史 ⊙無法解釋的暈厥史○手術和麻醉關注：避免左室流出道痙攣 ⊙緊張、疼痛所致的心動過速 ⊙強心藥和β激動劑(洋地黃和多巴胺) ⊙失血和擴血管藥(硝酸甘油)所致低血壓,○術前準備：猝死的防治 ⊙預防性使用β拮抗劑(倍他洛克)+鈣

42、拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮) ⊙ICD安置 ○圍術期重點： ⊙麻醉首選全身麻醉 ⊙避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全 ⊙低血壓的防治：擴容治療+選用α受體激動劑 ⊙β激動劑+強心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！,○暈厥⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內自然恢復.⊙原因: ◎心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征; F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作;

43、 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 ◎腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等 ◎反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、體位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥 ◎其它:過度換氣綜合征(哭泣性暈厥)、低血糖，嚴重貧血等,◆該類擇期手術的麻醉思考,●麻醉評估：分析暈厥的原因！+提出防治措施！,○麻醉對策:⊙明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病) ⊙相應麻醉前準備和

44、處理！ ⊙麻醉前告知風險！ ⊙采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！,◆心血管系統(tǒng),◆既往心梗擇期手術病例,●女性,69歲,冠脈支架術后因膽囊炎反復發(fā)作1周擬行手術治療.○現(xiàn)病史:2年來勞累后反復心前驅壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠和左前降支重度 狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術,效果較好;

45、 1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉入普外擬行手術治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結石膽囊炎病史4年. ○麻醉會診:⊙肥胖;BP140/96mmHg;ECGT波低平;心臟彩超:左室活動幅度低+EF45% ⊙麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！○心內科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！,○麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g

46、⊙麻醉:2%prop2mg/kg→BP70/40mmHg,P100次/min,給予eph10mg→methoxa2mg →BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早→lido70mg+prop100mg →室速→BP逐漸下降,P進行性減慢→緊急插管+dapa→心臟驟停⊙搶救:心肺腦復蘇→心臟無法復跳！,,家屬:心內專家會診可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故

47、！,醫(yī)院:麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！麻醉意外！,×,,◆專家意見:◇擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！◇主要責任:①圍手術期心梗的風險估計和注備不足！ ②麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！,◆心梗史擇期手術的時機和思考,●心?；颊叻切呐K手術麻醉時機: ○擇期麻醉和手術時機原則上：4W后！ ⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌窗 ⊙但心梗后需

48、4W恢復心功能 ⊙心肌應激性在1~4W內最高(避免心律失常！),●對CTA或冠脈造影的再認識,○CTA或冠脈造影提示冠心病極高危:延期且充分準備! ⊙左主干90%以上(全閉！) ⊙右主干同時左冠前降支或回旋支70%以上(多支病變！) ⊙心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!) ⊙缺血性心律失常(未控制),●冠脈狹窄>70%：實施冠脈內支架術,冠狀動脈支架術,藥物治療：拜阿司匹林50mg+

49、波立維75mg,+,◆冠脈支架術后擇期手術的時機和思考,●手術和麻醉時機：支架手術后1M內原則上不實施擇期手術！ ○支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W! ○2~4W內冠狀動脈可以產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期) ! ○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ ○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！ ○原則上降低氧耗+增加氧供！,○圍術期重點關注:

50、防治急性冠脈綜合癥,●冠脈狹窄<50%：不實施冠脈內支架術,藥物治療,,◆ 急性高危冠脈綜合征,●以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征高危人群:○既往心絞痛病史患者 ○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！⊙X綜合征:①有勞累型心絞痛癥狀 ②心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

51、③冠狀動脈造影正常；④多見于絕經期婦女,⊙代謝綜合征: ①腹部肥胖或超重 ②致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低) ③高血壓 ④胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常,◆該類擇期手術的時機和合理準備,●麻醉手術時機：原則上推遲手術！○行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈造影!○

52、預防性內科藥物： ⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平 ⊙使用拜阿司匹林和波立維！,◆極高危猝死病例,●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因膽囊炎擬行手術.術前反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖 維支氣管鏡檢查. ○既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！○體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽

53、診無異常.肺濕啰音○麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,ECG顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推atr0.1mg； lid 表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查--- ○異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者嗆咳,即追加pro1mg/kg患者平靜→推進 至擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面

54、 罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---,○轉歸:緊急心肺腦復蘇，搶救1.5h后放棄救治---,,●尸檢:致心律失常性右室心肌??！ ◆專家意見:主要責任！ ◇普外科檢查前未診斷出致命性疾病+未預防性用藥或安置自動除顫儀！ ◇麻醉科本次麻醉術前準備不足，未告知其風險！,,醫(yī)院:心源性猝死！,家屬:尸檢！,×,⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應重

55、視的ECG異常者) ○心肌病：尤其是特發(fā)性心肌病 ○重癥病毒性心肌炎：病毒感染+多發(fā)生心律失常！ ○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導 阻滯、右心室肥厚伴局部擴張 ○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結構正常、ECG特征性的“三聯(lián)征”:右束支阻滯、 Ｖ1－V3 ST呈下斜形抬

56、高、T波倒置,多形性室速,◆該類擇期手術的時機和思考,●麻醉和手術時機：原則上推遲 ○懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監(jiān)測○內科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！ ⊙β受體阻斷劑：倍他洛克 ⊙胺碘酮 ○安置自動復律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！,◆心律失常需安置起搏器病例,●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術治療.○現(xiàn)病史:頭昏約8個月,例假經血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術

57、治療.○既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！ ○麻醉會診:消瘦(46kg);HR58次/min;心臟彩超:無異常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻 滯建議長程動態(tài)心電圖+建議安置起搏器！○心內科會診:建議長程動態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術！,○病人和婦科醫(yī)生考慮費用,未安置起搏器并要求手術！○腰硬聯(lián)合阻滯:⊙入室BP110/70mmHg,HR52次/min;常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點穿刺法

58、⊙12min后T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+eph10mg→訴胸悶 →面罩加壓給氧,但HR降至40次/分、BP60/40mmHg→atro0.5mg+dapa2mg→ 意識消失→isoprena+插管→HR68次/分、BP110/80 mmHg→意識未恢復→ICU,,○糾紛:⊙麻醉會診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會安裝!) ⊙麻醉事故

59、！(“心內專家會診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”),◆該類擇期手術的時機和合理準備,●安置起搏器的時機：術前24h~術后1W！ ○國外術前1d安置:一觀察起搏器的功能及對病人的影響！ ○國內常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人： ○影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR ≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌) ○病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！ ○Ⅱ

60、76;Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導阻滯 ○完全性傳導阻滯(左右束支)或高度傳導阻滯(右束支+左前分支傳導阻滯) ○Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速 ○某些疾病:心衰、頸動脈竇高敏綜合征、特發(fā)性Q—T延長綜合征,●對心電圖的再認識 ○心電圖的局限性：時段性+差異性;非特異性+非相關性！●對Holter價值的關注 ○反映心臟24h內自律性、傳導性的動態(tài)變化：全面性 ○反

61、映心臟在“交感優(yōu)勢和迷走優(yōu)勢”時段內心電活動：特異性 ○指導抗心律失常藥的應用：白天心律失常多(倍它洛克);反之(胺碘酮) ○發(fā)現(xiàn)惡性心律失常和高危心律失常：陣發(fā)性室性心律失常和重度傳導阻滯,,麻醉會診和麻醉訪視時:重視Holter！,○時段性:監(jiān)測當時短時間的心電活動(漏檢"一過性的心律失常")○靜態(tài)下:監(jiān)測當時靜臥(無法評估"活動狀態(tài)下"心電活動)○非特異性:心電圖異常時不能表

62、明其性質☆但是冠心病病人術前ECG只有40%~60%出現(xiàn)異?！钚穆墒С＜皶r診斷率僅為40%~50%,●普通ECG的“漏診和假陰性”,,●臨床路徑(一)： ○當病人無心慌、胸悶等癥狀而ECG異常時→Holter檢查○當病人有心慌、胸悶等癥狀而ECG無異常→Holter或心臟超聲+心梗三項,●臨床路徑(二)： ○當病人心慌、胸悶、暈厥等癥狀而Holter無異?！曅膭訄D○當病人無心慌、胸悶等癥狀而Holter異常時→超聲心動圖