關(guān)于建立分級(jí)診療體系

1、什么是分級(jí)診療體系？？,所謂：分級(jí)醫(yī)療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。,,,,,建立分級(jí)診療體系的原因及現(xiàn)存在的問(wèn)題,,目前我國(guó)分級(jí)診療體系的現(xiàn)狀目前，我國(guó)80%衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的衛(wèi)生資源集中

2、于大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴(yán)重不足。從2010年衛(wèi)生費(fèi)用角度分析，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用2176.6元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用562.0元，城市人均費(fèi)用是農(nóng)村人均費(fèi)用4倍。據(jù)《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》資料，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級(jí)醫(yī)院，七診療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%。加上二級(jí)醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的53.29%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的64.31%，而不到10%的三級(jí)

3、醫(yī)院的診療人次之和住院人數(shù)卻分別達(dá)到41.30%和35.69%（可見(jiàn)基層醫(yī)療的首診制剛性不足，制約了分級(jí)診療的健康發(fā)展）,我國(guó)醫(yī)療資源配置的現(xiàn)況,1.醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級(jí)醫(yī)院，從而患者就醫(yī)過(guò)度集中在高等級(jí)醫(yī)院，是中國(guó)特有現(xiàn)象。這種局面形成的根本原因還是我們的醫(yī)療體制：首先，國(guó)營(yíng)醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，此格局迄今未變。中國(guó)的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國(guó)家干部”，或者通俗說(shuō)法是“單位

4、人”而非“社會(huì)人”?！　?.在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生薪酬等，都必然按照行政等級(jí)分配。行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最低，可支配的資源也最少，這是行政主導(dǎo)體制的必然結(jié)果。國(guó)內(nèi)通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等計(jì)劃式的行政手段來(lái)劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并基于此

5、分配資源。,,中國(guó)醫(yī)療體制存在的問(wèn)題直接表現(xiàn) 看病難 看病貴,,,“看病難”,北京市2012年全市總診療1.92億人次，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在內(nèi)的所有基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了30.8%，其中社區(qū)中心（站）完成21.3%；二級(jí)醫(yī)院完成了20.8%，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的量最多，達(dá)到42.1%。上海市2011年總診療2.02億人次，二三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了58.9%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

6、心（站）及診所等基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了36.6%。京滬兩個(gè)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的城市，大多數(shù)門(mén)診都是由醫(yī)院完成。,中英現(xiàn)狀對(duì)比,相比之下，英國(guó)90%的門(mén)急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療。也就是說(shuō)，英國(guó)患者大部分就診是在家門(mén)口的診所完成，中國(guó)的大部分患者要到二三級(jí)醫(yī)院極不方便地排長(zhǎng)隊(duì)看病。,“看病貴”,這是中國(guó)特有的“看病難”現(xiàn)象，與此相伴隨的則是中國(guó)特色的“看病貴”問(wèn)題。北京市三甲醫(yī)院2013年均次門(mén)診

7、費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)500元，平均接診時(shí)間不足10分鐘。,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題,1.基本藥物制度的存在，導(dǎo)致可用藥少，妨礙了正常的診療和醫(yī)治。2.缺少骨干醫(yī)生或者難以調(diào)動(dòng)骨干醫(yī)生積極性。3.醫(yī)技人員不足。隨著群眾醫(yī)療需求的提高，醫(yī)技人員不足的矛盾逐漸顯現(xiàn)。例如一些技術(shù)科室如檢驗(yàn)、藥房、影像、B超等只有一人，工作人員超負(fù)荷工作，無(wú)法輪班休息，更談不上到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)了。4.普遍存在“推病人”的現(xiàn)象。,建立分級(jí)診療體系,醫(yī)患關(guān)系的矛盾沖

8、突，根源在醫(yī)療體制上，即我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制所導(dǎo)致的“看病難，看病貴”，也是醫(yī)患矛盾激化的根本原因。正是沒(méi)有形成良好的分級(jí)診療體系，患者不得不大量集中到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，漫長(zhǎng)的掛號(hào)、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失、痛苦的就診體驗(yàn)，這一切都是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。因此，建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級(jí)診療體系，既是緩解“看病難，看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施,改革的措施,我國(guó)醫(yī)療資源配置中的公共管制改進(jìn)空間與具體對(duì)策

9、：1、在醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入方面應(yīng)適度放松管制，有效增加醫(yī)療服務(wù)供給。2、在價(jià)格管制方面應(yīng)該將政府限價(jià)與政府補(bǔ)貼、激勵(lì)機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來(lái)。3、建立覆蓋全民的、強(qiáng)制型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。4、下決心促使國(guó)有醫(yī)院“去行政化”，探索醫(yī)院更多以“市場(chǎng)主體” 身份在市場(chǎng)機(jī)制之下提供醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)（包括公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)） 的可行與有效方式。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)布局應(yīng)該優(yōu)化。6、引導(dǎo)合理改進(jìn)、優(yōu)

10、化醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式，比如可以考慮延長(zhǎng)與優(yōu)化醫(yī)院營(yíng)業(yè)的時(shí)間等。,,指所有享受公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷之后才能向大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣一種制度安排避免了民眾大小病都涌向大中型醫(yī)院的弊端，從而促使醫(yī)療資源得到有效的配置。,將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），有利于強(qiáng)化醫(yī)保第三付費(fèi)功能，為積極探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革創(chuàng)造條件。一方面，通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)療保

11、險(xiǎn)激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策上引導(dǎo)門(mén)診病人和住院病人合理分流；另一方面，通過(guò)績(jī)效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務(wù)提供方引導(dǎo)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多勞多得，有勞有得”，促進(jìn)病人合理診療。此外，要加強(qiáng)存量資源的整合，提高綜合使用效率。按照“調(diào)整存量資源，強(qiáng)化縱向協(xié)作”的思路，切實(shí)加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的協(xié)作體制，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。,醫(yī)改新方案,據(jù)新華社電 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》提出，醫(yī)改要從著力

12、解決人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題入手，讓老百姓得到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握。到2010年，在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架?！　　涌焱七M(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)?；踞t(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率達(dá)到90%以上?！　　醪浇?guó)家基本藥物制度。規(guī)范基本藥物的生產(chǎn)和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭(zhēng)達(dá)到80％。

13、合理確定基本藥物的價(jià)格，完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。,醫(yī)改新方案,———健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善投入機(jī)制，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加?！　　?/p>

14、進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。逐步擴(kuò)大國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)，有效預(yù)防控制重大疾病。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平。　　———推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進(jìn)內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范

15、診療行為，明顯縮短病人等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。,改革取得的成效,1.一定程度上緩解了“看病難?？床≠F”問(wèn)題，并緩解了日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾 隨著分級(jí)診療體系的完善，許多患者被留在了社區(qū)，特別是一些常見(jiàn)的慢性病，在社區(qū)就可以得到治療。并且社區(qū)醫(yī)療收費(fèi)較大醫(yī)院低，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.提高了基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平 財(cái)政對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜使基層醫(yī)療得到了發(fā)展，服務(wù)水平提高，解決基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存問(wèn)題

16、。3.使醫(yī)療資源的分配更趨向合理化 醫(yī)療資源不再是無(wú)度的想大城市傾斜，開(kāi)始均衡化發(fā)展。4.減輕了中心大醫(yī)院的壓力 患者向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的流動(dòng)緩解了大醫(yī)院的就診壓力。,現(xiàn)在還存在的問(wèn)題,目前我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)力圖建立分級(jí)診療體系，但其采取的措施是要求剛畢業(yè)的大學(xué)生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一定年限，并且把社區(qū)服務(wù)經(jīng)歷作為進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院以及晉升高層級(jí)職稱的前提條件。顯然，這樣的政策已經(jīng)認(rèn)定社區(qū)大夫群體只能由

17、醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)尚欠的低年資醫(yī)生構(gòu)成。這如何讓患者做到“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”？蜂擁到三級(jí)醫(yī)院看小病的患者已經(jīng)用實(shí)際行動(dòng)表明了他們對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任程度。,現(xiàn)在還存在的問(wèn)題,1.轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，群眾不滿意2.基層就醫(yī)人數(shù)增加不明顯3.宣傳不到位，基層醫(yī)院群眾基礎(chǔ)差4.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例差別不夠大,進(jìn)一步改革的對(duì)策和建議,,1.加快縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革，要做到機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、服務(wù)功能健全、人員素質(zhì)較高、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、監(jiān)督管理

18、規(guī)范，群眾可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。建立健全社區(qū)衛(wèi)生中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，理順縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)大醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院協(xié)作聯(lián)合。,,2. 鼓勵(lì)大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，加大基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診療水平和服務(wù)能力。這是分級(jí)醫(yī)療制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大醫(yī)院來(lái)，說(shuō)到底是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

19、的醫(yī)療水平不信任，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平尤其重要。具體措施，可采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的辦法。將大醫(yī)院專家請(qǐng)進(jìn)來(lái)，結(jié)成衛(wèi)生幫扶對(duì)象，并長(zhǎng)期化。并將基層衛(wèi)生人員送到大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，進(jìn)行短期強(qiáng)化。,,3.加大二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療價(jià)格差距，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)減免等政策，引導(dǎo)病人分流，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這是分級(jí)醫(yī)療制度的保障。通過(guò)行政手段強(qiáng)制老百姓到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病肯定行不通，可通過(guò)價(jià)格杠桿，合理

20、引導(dǎo)，確保這一制度的實(shí)施。,,4.根據(jù)疾病分級(jí)，屬于養(yǎng)老慢性病的病人，不得擠占醫(yī)院床位。為此，要大力發(fā)展老年護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大護(hù)理床位和養(yǎng)老床位，改變目前養(yǎng)老擠占醫(yī)療資源的現(xiàn)象，釋放醫(yī)療資源，部分上可緩解醫(yī)院床位緊張度，減輕病人住院難。,,5.媒體加強(qiáng)關(guān)于分級(jí)診療體系相關(guān)知識(shí)的宣傳。加大宣傳力度，使人民群眾能都更加清晰的看到分級(jí)診療的好處與實(shí)惠，這樣才能減少政策貫徹實(shí)施的難度。提高政策的效率。6.完善基