關(guān)于心律失常的學(xué)習(xí)

1、,心律失常,主講人：拓?zé)?學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握常見心律失常的心電圖特征掌握惡性心律失常的判斷及處理,心肌細(xì)胞的自律性自律性：自動(dòng)性和節(jié)律性，不受外界刺激影 響自動(dòng)、規(guī)律的產(chǎn)生興奮、發(fā)放沖動(dòng)自律細(xì)胞： 竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)組織、房室交 界、希氏束、束支、 浦肯野纖維竇房結(jié)自律性60-100，房室交界：40-60， 希氏束以下25-40次/分工作細(xì)胞：心房肌、心室肌細(xì)胞,心肌細(xì)胞興奮性

2、 心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng) 的能力。（1）絕對(duì)不應(yīng)期：心肌開始除極后在一段時(shí) 間內(nèi)用強(qiáng)于閾值1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)。相對(duì)心電圖QRS波、ST段及T波升支前段,（2）相對(duì)不應(yīng)期：較強(qiáng)刺激才能引起 激動(dòng)，除極化速度和幅度較正常 低。相對(duì)心電圖T波降支。,易顫期或易損期概念：從絕對(duì)不應(yīng)期到相對(duì)不應(yīng)期前一 半的 時(shí)間。受到刺激，可發(fā)生多處單向阻

3、 滯和折返激動(dòng)引起顫動(dòng)。相當(dāng)于心電圖T波頂峰前30ms處。RonT現(xiàn)象 出現(xiàn)室速、室顫。,（3）超常期：用稍低于閾值的刺激也 能激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生。心電圖 上T-U連接處。,心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性：一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周圍擴(kuò)布。 浦肯野纖維最快（4000mm/s） 房室結(jié)最

4、慢（20-200mm/s）心肌傳導(dǎo)功能異常：完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、 傳導(dǎo)延遲、折返激動(dòng)等。,心電圖的組成,正常值,PR間期= 0.12 -0 .20QRS = 0.06 - 0.10QT =0 .36 -0 .44,判斷頻率,,按發(fā)生原理,按心率快慢,,,,起源異常,傳導(dǎo)異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇性心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不

5、齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,,,,,被動(dòng)性,,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,,期前收縮,,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,,,,,,,竇房阻滯,房?jī)?nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,,竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心律失常,,正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)

6、倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率0.12s,,,I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷 (II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng) PP，長(zhǎng)PP小于其前最短PP的2倍 (II度)莫氏II型 ：長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定 III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別,,,竇房阻滯,竇房阻滯(I型）,,長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生

7、長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。,,,,,竇性停搏,,心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存(雙結(jié)病變)心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房性心律失常 房性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速

8、 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng),房性早搏提前出現(xiàn)的P'波，P-R＞0.12sP'波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳） P'波后可無(wú)QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇,心房?jī)?nèi)游走心律,P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。,房性心動(dòng)過(guò),提前出現(xiàn)的P'波≥3個(gè) QR

9、S波群時(shí)間大多正常 頻率：130-180次/分,室上性心動(dòng)過(guò)速,提前出現(xiàn)的P波≥3個(gè) 多為倒置的逆行P波 也可埋藏于QRS波中或QRS波之后 頻率：150-250次/分，節(jié)律規(guī)則,心律失常的識(shí)別-心動(dòng)過(guò)速的區(qū)分,房室交界性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,房性心動(dòng)過(guò)速,,,P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率為350-600次/分R-R間距絕不規(guī)則QRS波形態(tài)正?；蚧?/p>

10、形（差傳）心室率>100次/分為快速型房顫；心室率<100次/分為緩慢型房顫,心房顫動(dòng),,P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），頻率為250－350次/分；R-R間距不規(guī)則或規(guī)則QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房撲動(dòng),交界性心律失常 交界性心律 交界性早搏,1、起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時(shí)逆?zhèn)餍姆?、P波在II、

11、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏QRS波中或QRS波之后3、QRS波形態(tài)正常，頻率40-55bpm,交界性心律,交界性早搏 QRS提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性相似 QRS波前或后有逆P，或P波不清 P-R＜ 0.12s 多為完全代償,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 II度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅰ&

12、#176;房室傳導(dǎo)阻滯,①  竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②   P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③ 每個(gè)竇性P波后均有ORS波,II°I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）,①竇性P波規(guī)律出現(xiàn) ② P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 ③R-R漸短 ④長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。,,P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期不能下傳，發(fā)生QRS波脫落QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期=短R-R間期的倍數(shù)

13、P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,高度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波的傳導(dǎo)比率>3：1,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,,1 、 P-P等； 2、 R-R等； 3、 P波與R波無(wú)關(guān)；4、 P波頻率大于R波頻率。起搏點(diǎn)在希氏束分支以上, 則QRS波正常,心室率> 40 次/ 分；起搏點(diǎn)在希氏束分支以下, 則QRS寬大畸形, 心室率< 40 次 /

14、分。,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,①Q(mào)RS波群：時(shí)間大于等于0.12秒。?、赒RS波群：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。　?、跶RS波群：V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。 ④繼發(fā)ST—T波改變,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,①Q(mào)RS波群：時(shí)間大于等于0.12秒。　　②QRS波群： V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS

15、R′型或?qū)挻蠖星雄E的R波③QRS波群： V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬④繼發(fā)ST—T波改變 ,室性心律失常,室性早搏 室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng),,,室性心動(dòng)過(guò)速,≥三個(gè)室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形ST-T與主波方向相反頻

16、率>100～250次/分可見心室奪獲與室性融合波,,,,多形室速,陣發(fā)性室速,多形性室速,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,QRS波群增寬多變，以基線為軸，波 形尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn) 頻率150～250，R-R間期不等 易發(fā)生心室顫動(dòng) 多由室早誘發(fā),心室撲動(dòng),P-QRS-T波群消失 出現(xiàn)波幅較大，形態(tài)、間距較規(guī)則的正弦曲線波型 頻率為180～250次/分。 短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生室顫,心室顫動(dòng),P-QRS-T波群消失出現(xiàn)波幅

17、、形態(tài)、間距不同的顫動(dòng)波型頻率為250～500次/分短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失,心室停頓,心室電活動(dòng)完全消失 有時(shí)可見P波,ICU常見心律失常分類,一、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室速持續(xù)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,二、對(duì)血

18、流動(dòng)力學(xué)有潛在影響,竇性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房速陣發(fā)性室上速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室早成對(duì)性室早RonT型室早,三、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響,竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯II°I型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房早單源性室早,ICU常見心律失常原因分析,器質(zhì)性心臟病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡醫(yī)源性因素生理性因素理化因素與中毒,心律失常緊急處理,室顫與無(wú)脈性室速：非同步除顫、CPR、氣管插管、藥物（腎