冠心病的臨床用藥綜述

1、冠心病的臨床用藥,Aorta,RightCoronaryArtery,LeftMainArtery,LeftAnteriorDescending,CircumflexArtery,,,,,,Copyright2005LippincottWilliams&Wilkins,冠心病,,,,心肌供氧,心肌耗氧,冠脈狹窄冠脈痙攣貧血休克等等,勞累激動(dòng)心率增快感染等等,,,,穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)理,急性冠脈綜

2、合癥的發(fā)生機(jī)制,1、斑塊破裂、血栓形成,動(dòng)脈內(nèi)膜的不穩(wěn)定斑塊,急性冠脈綜合癥的發(fā)生機(jī)制,2、冠狀動(dòng)脈痙攣,冠心病的臨床用藥,提綱抗心絞痛藥物硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（硝苯的平、硫氮卓酮）抗血小板聚集藥物--阿司匹林、雙嘧達(dá)莫調(diào)脂藥—辛伐他汀抗凝藥--肝素冠心病的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,冠心病的臨床用藥,硝酸酯類機(jī)制：在肝臟代謝以后可在血管壁產(chǎn)生NO，后者使細(xì)胞內(nèi)cGM

3、P增多，通過一系列生物效應(yīng)減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，松弛平滑肌，使血管擴(kuò)張。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張外周靜脈,硝酸酯類,冠心病的臨床用藥,β受體阻滯劑作用機(jī)制：抑制或降低心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率、減低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。是穩(wěn)定型心絞痛的基本用藥,冠心病的臨床用藥,Ca++離子拮抗劑作用機(jī)制：擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量；制劑：二氫吡啶類（硝苯的平、氨氯的平）地爾硫卓,冠

4、心病的臨床用藥,抗血小板藥物機(jī)制血小板黏附、聚集和釋放是血栓形成的啟動(dòng)環(huán)節(jié)抗血小板藥物抑制血小板黏附、聚集和釋放分類抑制血小板AA代謝產(chǎn)物—TXA2：阿司匹林提高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量：雙嘧達(dá)莫特異性抑制ADP活化血小板：噻氯匹定、氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班,抗血小板藥物,阿司匹林作用機(jī)制：阿司匹林對(duì)血小板環(huán)氧化酶的抑制是不可恢復(fù)的用法：心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑

5、300mg嚼服維持：75-125mg/日,阿司匹林作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶,抗血小板藥物,氯吡格雷：機(jī)制：選擇性抑制劑二磷腺苷（ADP）與他的血小板受體的結(jié)合，以及繼發(fā)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集副反應(yīng)：出血（顱內(nèi)出血較少見）胃腸道反應(yīng)及潰瘍較阿司匹林少可逆性粒細(xì)胞減少頭痛、眩暈、感覺異常初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。,抗血小板藥物,雙嘧達(dá)莫作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶使血小板內(nèi)環(huán)

6、磷酸腺苷(cAMP)降解減少，含量增加；cAMP抑制血小板聚集用法：25-50mg，一日三次,冠心病的臨床用藥,抗凝藥肝素：機(jī)制：在多個(gè)環(huán)節(jié)上抑制凝血適應(yīng)證：不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死使用方法靜脈注射：肝素鈉皮下注射：肝素鈣：低分子肝素,冠心病的臨床用藥,,,,,,,肝素與AT-III（抗凝血酶III）結(jié)合成復(fù)合物，大大加強(qiáng)AT-III對(duì)上述環(huán)節(jié)的抑制作用；還能與凝血酶結(jié)合為凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

7、纖維蛋白；干擾凝血酶對(duì)XIII因子的激活。,,,,冠心病的臨床用藥,降脂藥：辛伐他汀機(jī)制：抑制體內(nèi)甲基羥戊二酰輔酶還原酶，減少內(nèi)源性膽固醇的合成穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和抗炎作用促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，有類似硝酸酯作用,,,炎癥,修復(fù),,不穩(wěn)定病灶,高血脂脂肪氧化遺傳性易損因素,調(diào)脂藥物抗氧化劑抗炎治療,,穩(wěn)定病灶,,,,平衡斑塊穩(wěn)定性的公式,降脂藥,辛伐他汀適應(yīng)證：高底密度脂蛋白膽固醇血癥冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

8、急性冠脈綜合征,降脂藥,辛伐他汀禁忌證：過敏、活動(dòng)性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)肝損害肌痛、橫紋肌溶解其它：血管神經(jīng)性水中、脈管炎、光敏等,降脂藥,辛伐他汀用法急性冠脈綜合征：20-40mg/每晚高LDL-C：10-20mg/每晚根據(jù)病情及血脂情況適當(dāng)調(diào)整,冠心病的臨床用藥,穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療原則：減少心肌耗氧、增加心肌供氧藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物Ca++離子拮抗劑抗血

9、小板聚集藥物,冠心病的臨床用藥,不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療靜點(diǎn)硝酸酯類藥物口服β受體阻滯劑抗凝治療抗血小板治療降脂治療根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)，擇機(jī)介入治療或手術(shù)治療,冠心病的臨床用藥,變異型心絞痛Ca++離子拮抗劑硝酸酯類藥物,急性心肌梗死的治療,院前急救AMI死亡患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死于院外、死亡原因主要是可以救治的致命性心律失常AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療

10、六小時(shí)以內(nèi)血管開通是挽救心肌的關(guān)鍵，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送有條件的醫(yī)院,急性心肌梗死的院前急救,院前急救內(nèi)容停止任何主動(dòng)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)吸氧立即舌下含服硝酸甘油一片，每5分鐘重復(fù)使用通知急救中心接診病人做好心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征建立靜脈通道，備好急救藥品及設(shè)備,急性心肌梗死的治療,一般治療監(jiān)測:心電圖、血壓、血氧飽和度休息：急性期臥床休息，1-3天吸氧：鎮(zhèn)痛：嗎啡、可待因、罌粟堿飲食及通便糾正水、電介質(zhì)平衡,急性心肌梗死的治療,藥

11、物治療靜脈使用硝酸酯類藥物強(qiáng)化抗血小板藥物抗凝藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑—必要時(shí),急性心肌梗死的治療,再灌注治療：溶栓：r-TPA鏈激酶、尿激酶介入治療,冠心病的臨床用藥,冠心?、蚣?jí)預(yù)防A:aspirin 抗血小板聚集; anti-anginals 抗心絞痛，硝酸酯類制劑。 ACEIB:beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷； Blood pressure control

12、 控制血壓。C:cholesterollowing 控制血脂水平； cigarettesquiting 戒煙。D:dietcontrol 控制飲食； diabetestreatment 治療糖尿病。E:education 教育； exercise 運(yùn)動(dòng)。,小結(jié),冠心病的治療藥物：硝酸酯類，如硝酸甘油。β-受體阻滯劑 ，如倍他樂克。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選。抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg