冠心病的合理用藥指南葛敏

1、冠心病合理用藥,葛敏2016-11-17,冠心病概述Coronary Heart Disease,由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死而引發(fā)的心臟病。統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型。,臨床分型,1979年WHO根據(jù)病變部位、范圍和程度將冠心病分為5型隱匿性或無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,臨床分型,近年

2、從提高診治效果和降低死亡率出發(fā)： 急性冠脈綜合征（ACS）—UA、NSTEMI STEMI 慢性心肌缺血綜合征—無(wú)癥狀性心肌缺血 穩(wěn)定型心絞痛

3、 缺血性心肌病,陳灝珠、林果為、王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2013:1468,流行病學(xué),《 中國(guó)心血管病報(bào)告 2014》 顯示，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。目前心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40% 以上，為我國(guó)居民的首位死因。 無(wú)論城市或農(nóng)村、男性或女性，AMI 死亡率均隨年齡的增加而增加，40 歲開(kāi)始顯著上升， 其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系。,流

4、行病學(xué),《 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒 2014》 顯示，2013 年我國(guó)城市居民冠心病死亡率約為100.86/10 萬(wàn)， 農(nóng)村居民為 98.68/10 萬(wàn)， 與 2012 年(分 別 為 93.17/10 萬(wàn)，68.62/10 萬(wàn)) 相比明顯提高。 城市冠心病死亡率高于農(nóng)村。 但二者之間的差距正在明顯縮小， 男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趨勢(shì)。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，LDL-C沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié).,,LDL進(jìn)入內(nèi)皮

5、下，吸引單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁，并引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，單核巨噬細(xì)胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞死亡后釋放游離的LDL，形成脂質(zhì)核心。平滑肌細(xì)胞的移行和增殖以及纖維組織的沉積使斑塊體積不斷增大，并引起結(jié)構(gòu)的變化使斑塊被纖維帽覆蓋。當(dāng)斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)核心里的致血栓物質(zhì)就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。,穩(wěn)定的斑塊,,脂質(zhì)核心較小，周圍的纖維帽很厚，斑塊體積可以不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致穩(wěn)定性心絞痛。,不穩(wěn)

6、定的斑塊,,血管腔狹窄并不嚴(yán)重，但斑塊象“皮薄餡大的餃子”，脂質(zhì)核心大，表面的纖維帽較薄，極易破裂，是隱藏在血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相互作用,,其它危險(xiǎn)因素,1、肥胖和超重2、不良飲食習(xí)慣3、性別：研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)白人和非白人的男性冠心病發(fā)病率均高于女性。4、心理社會(huì)因素5、遺傳因素,冠心病的用藥分類,一、減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑 2、硝酸酯類藥物 3、鈣拮抗劑（ CCB）4、其它治療藥物：曲

7、美他嗪、尼可地爾二、預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物1、抗血小板聚集藥物2、β受體阻滯劑3、他汀類藥物4、ACEI 或 ARB類藥物,β 受體阻滯劑,作用機(jī)制β 受體阻滯劑能夠抑制心臟 β 腎上腺素能受體， 從而減慢心率， 減弱心肌收縮力， 降低血壓，減少心肌耗氧量， 減少患者心絞痛發(fā)作。,β 受體阻滯劑,根據(jù) β 受體阻滯劑的作用特性不同將其分為 3 類 ： ①選擇性 β1 受體阻滯劑： 美托洛爾、比索洛爾、阿替

8、洛爾 ②非選擇性 β1 受體阻滯劑： 普萘洛爾 ③非選擇性 β 受體阻滯劑： 阿羅洛爾、拉貝洛爾,常用腎上腺受體阻滯劑藥物,β 受體阻滯劑,絕對(duì)禁忌癥：①心率＜ 60次 / 分 ；②動(dòng)脈收縮壓＜ 100 mmHg ；③中、 重度左心衰竭（ ≥ Killip Ⅲ級(jí)） ； ④二、 三度房室傳導(dǎo)阻滯或 PR 間期＞ 0.24 秒 ；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。?COPD） 或哮喘 ； ⑥末梢循環(huán)灌注不良。 相

9、對(duì)禁忌證： ① PAD ② 胰島素依賴糖尿病,β 受體阻滯劑,1、作為穩(wěn)定心絞痛的初始治療藥物。2、能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)薈萃分析顯示， 心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 β 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療， 可降低相對(duì)死亡率 24%,硝酸酯類藥物,作用機(jī)制：1、內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，松弛平滑肌，使血管擴(kuò)張。小劑量即可舒張靜脈，增加靜脈貯備量，使回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量， 改善心肌灌

10、注，緩解心絞痛癥狀。2、改變心肌血液的分布，增加缺血區(qū)血液。3、保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌細(xì)胞的損傷。4、抑制血小板的聚集,常用硝酸酯類藥物,,,,硝酸酯類藥物,1、短效硝酸酯類不僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥， 也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用， 以減少或避免心絞痛發(fā)作。 2、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度， 并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。（ 每日 6 ～ 8 小時(shí)的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。 3、硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神

11、經(jīng)張力， 使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB 治療CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥,硝酸酯類藥物,注意事項(xiàng)：1、頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓， 上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。 第一次含服硝酸甘油時(shí)， 應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。 2、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛， 不宜使用硝酸酯類藥物， 因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锟山档托呐K前負(fù)荷， 減少心搏出量， 有發(fā)生暈厥

12、的風(fēng)險(xiǎn)。,CCB類藥物,作用機(jī)制：,擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷,抑制心肌收縮力，減慢心率,拮抗交感神經(jīng)活性,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放,抑制血小板聚集,降低心肌耗氧,增加心肌的血液供應(yīng),保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞,,,,,,常用CCB類藥物,CCB類藥物,1、CCB 通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用， 對(duì)變異性心絞痛或以 CAS 為主的心絞痛， CCB 是一線治療藥物。 2、地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)， 這兩種藥物不宜用于已

13、有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、 高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。,CCB類藥物,3、當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB 時(shí)， 可選擇氨氯地平或非洛地平。 4、β 受體阻滯劑和長(zhǎng)效 CCB 聯(lián)用較單藥更有效。減輕二氫吡啶類 CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。5、地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì) β 受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。,抗血小板聚集藥物,分類抑制血小板TXA2：阿司匹林提高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量：雙嘧達(dá)莫特異性抑制A

14、DP活化血小板：氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：替羅非班,阿司匹林,心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑300mg嚼服維持：75-125mg/日,氯吡格雷,機(jī)制：選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，以及繼發(fā)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集副反應(yīng)：出血（顱內(nèi)出血較少見(jiàn)）胃腸道反應(yīng)及潰瘍較阿司匹林少可逆性粒細(xì)胞減少頭痛、眩暈、感覺(jué)異常常用維持劑量為 75 mg，每一 次口服。,他汀

15、類藥物,作用機(jī)制他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，此類藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶（ HMG-CoA ）還原酶，使膽固醇合成減少，使血清膽固醇清除增加、水平降低。,常用降他汀類藥物,他汀類藥物,1、高脂血癥首要 治 療 目 標(biāo) 為 使 LDL-C 水 平 降 至 ＜ 3.0 mmol/L（ 116 mg/dl）， 以降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 如無(wú)禁忌證，穩(wěn)定性冠心病患者 LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜ 2

16、.60 mmol/L（ 100 mg/dl）。 對(duì)于極高?；颊?[ 確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ acute coronary syndrome， ACS） ]， 治療目標(biāo)應(yīng)為 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）。2、如他汀類藥物未能達(dá)到理想的調(diào)脂效果或患者不能耐受， 為達(dá)到更好的治療效果， 可加用膽固醇吸收抑制劑——依折麥布 10 mg/d。3、LDL-C 水平升高合并高甘油三酯血癥或單獨(dú)

17、高甘油三酯血癥的高?；颊?， 可考慮聯(lián)用降低 LDL-C 水平的藥物和 1種貝特類藥物,ACEI及ARB類藥物,作用機(jī)制：,血管緊張素原,,ACEI,血管緊張素Ⅰ,,血管緊張素Ⅱ,,,血管緊張素Ⅱ受體,,生物學(xué)效應(yīng),,ARB,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,,,,腎素,常用ACEI及ARB類藥物,ACEI及ARB類藥物,1、所有慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）伴高血壓、糖尿病、 合并慢性腎臟病的患者， 如無(wú)反指征， 均應(yīng)接受 ACEI ； 不能耐受 ACE

18、I 時(shí)改用 ARB。2、應(yīng)用于冠心病的二級(jí)預(yù)防，改善冠心病的預(yù)后。3、如 無(wú) 禁 忌 證， 所 有 STEMI患者均應(yīng)給予 ACEI 長(zhǎng)期治療。 如患者不能耐受ACEI， 可考慮換用 ARB。,ACEI及ARB類藥物,禁忌證：① AMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜ 90 mmHg ；②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 ；④對(duì) ACEI 過(guò)敏者 ；⑤妊娠期及哺乳期女性等。,小結(jié),冠心病的藥物治療包括一級(jí)預(yù)防用藥和二級(jí)預(yù)

19、防用藥：1、 冠心病一級(jí)預(yù)防用藥主要針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療2、冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)遵從“ABCDE”方案， 防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動(dòng)脈病變加重， 降低相關(guān)死亡率。抗血小板藥物在冠心病治療中的作用日趨重要， 冠心病二級(jí)預(yù)防用藥方案中“A”也進(jìn)行了不斷更新和 充 實(shí)。,小結(jié),ACEI、 抗血小板治療（ anti-platelet therapy， 如用阿司匹林及 P2Y12 受體抑制劑等） 及抗心絞痛治療（ antiang