十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn),醫(yī)院核心制度的重要性,俗話說(shuō)，“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個(gè)“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因?yàn)樗婕暗降氖腔颊叩纳??！　♂t(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。沒(méi)有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無(wú)從談起。,醫(yī)院核心制度目錄,1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難

2、、危重病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、 手術(shù)分級(jí)管理制度7、術(shù)前討論制度8、手術(shù)安全核查制度9、查對(duì)制度,每天都在工作中落實(shí),醫(yī)院核心制度目錄,10、 死亡病歷討論制度 11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和分類(lèi)管理制度14、臨床用血管理制度 15、分級(jí)護(hù)理制度16、危急值報(bào)告制度17、抗菌藥物分級(jí)管理制度18、信息安全制度,每天都在工作中落實(shí),首診醫(yī)

3、生負(fù)責(zé)制,首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細(xì)檢查、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷、提出診斷和處理意見(jiàn)。,首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,1.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)

4、決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。,2.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。,首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,3.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首

5、診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。,4. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。,首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,5. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。,6. 首診醫(yī)師搶救急、危、重

6、癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。,首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,7. 門(mén)診部、急診科對(duì)需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時(shí)聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通

7、過(guò)急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護(hù)人員專人護(hù)送。,8. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。,查房頻率：每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者

8、對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。,住院醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,查房頻率每日一次。 內(nèi)容：要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。,主治醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師

9、查房制度,查房頻率每周１～２次 內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。,科主任、主任醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)師查房制度,由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)

10、量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。,疑難、危重病例討論制度,疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。,目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措

11、施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院5天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。,要點(diǎn),疑難、危重病例討論制度,主持人— 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員— 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職

12、能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。頻次— ≥2次/月,要點(diǎn),疑難、危重病例討論制度,要求— 疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容—病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估等。請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓右呻y（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。,要點(diǎn),疑難、危重病例討論制度,討論程序： 經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史，病情及診療

13、經(jīng)過(guò)； 主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題； 醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)； 參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議； 主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。,要點(diǎn),疑難、危重病例討論制度,,討論方式和討論范圍,疑難病例討論制度,科間會(huì)診,會(huì)診制度,急診會(huì)診,會(huì)診制度,院內(nèi)會(huì)診,會(huì)診制度,院外會(huì)診,會(huì)診制度,門(mén)診間會(huì)診,會(huì)診制度,

14、護(hù)理會(huì)診,會(huì)診制度,目 的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。,危重患者搶救制度,危重患者搶救制度,目 的—— 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。,一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí),手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四類(lèi)：,,1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

15、獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。② 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：① 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。② 高年資住院醫(yī)師：可以獨(dú)立開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限,,1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：① 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位

16、工作2年以內(nèi)者。② 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：① 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。② 高年資主治醫(yī)師：可以獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)及以下手術(shù)。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限,,1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：① 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。② 高年資副主任醫(yī)師：

17、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：① 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。② 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況科主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限,,1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術(shù)權(quán)限：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限,三

18、、手術(shù)審批權(quán)限,（一）常規(guī)手術(shù),三、手術(shù)審批權(quán)限,（四） 特殊手術(shù),手術(shù)分級(jí)管理制度,（四） 特殊手術(shù),手術(shù)分級(jí)管理制度,（四） 特殊手術(shù),手術(shù)分級(jí)管理制度,（五） 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù),手術(shù)分級(jí)管理制度,四、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定,凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論。,①病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類(lèi)手術(shù)。②診斷尚不明確的探查性手術(shù)。

19、③并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。④患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。⑤需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。⑥非計(jì)劃性二次手術(shù)。⑦新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)。⑧屬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險(xiǎn)人群及身份特殊的人員手術(shù)。,術(shù)前討論對(duì)象,術(shù)前討論制度,討論前準(zhǔn)備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書(shū)籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準(zhǔn)備工作，提供完整的臨床資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等），

20、并提出自己對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對(duì)策，圍手術(shù)期處理，家屬意向等意見(jiàn)。,討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術(shù)知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施；術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估。,術(shù)前討論制度,討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論

21、記錄本上，并將討論結(jié)論包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前需要的準(zhǔn)備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方案等匯總記錄于病歷中。,考核：查閱《術(shù)前病例討論記錄本》和術(shù)前討論患者病歷，考核討論是否及時(shí)、是否規(guī)范記錄、有無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)及審核簽名。職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對(duì)術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門(mén)監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。,術(shù)前討論制度,概念— 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)

22、士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。范圍— 本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。,要點(diǎn),手術(shù)安全核查制度,手術(shù)患者— 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。主持— 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。,要點(diǎn),手術(shù)安全核查制度,麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者姓名、

23、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)

24、方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,要點(diǎn),手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查

25、表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。,要點(diǎn),手術(shù)安全核查制度,患者身份查對(duì),查對(duì)制度,醫(yī)囑查對(duì),查對(duì)制度,給藥查對(duì),查對(duì)制度,給藥查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì),查對(duì)制度,手術(shù)查對(duì),查對(duì)制度,檢驗(yàn)/病理標(biāo)本,查對(duì)制度,診斷性檢查、治療,查對(duì)制度,目的— 總結(jié)死亡

26、病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)隨時(shí)組織討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后，不超過(guò)2周進(jìn)行討論 參加人員— 疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護(hù)和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。,要點(diǎn),死亡病歷討論制度,討論程序— 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變

27、、搶救經(jīng)過(guò)等； 經(jīng)管主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析； 其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)； 主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。討論記錄— 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于科室《死亡病例討論登記本》中，并將討論結(jié)論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時(shí)審閱簽字并及時(shí)歸檔。,要點(diǎn),死亡病歷討論制度,死亡病歷討論制度,死亡病例討論必須明確的問(wèn)題,總則,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,總則,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

28、范與管理制度,病歷的建立,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的建立,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的保管,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的保管,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復(fù)制,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與

29、管理制度,病歷的封存與啟封,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的封存與啟封,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的保存,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,病歷的保存,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,醫(yī)療排班,值班與交接班制度,醫(yī)療排班,值班與交接班制度,醫(yī)療值班,值班與交接班制度,醫(yī)療值班,值班與交接班制度,交班隊(duì)列,危重病人床頭交接班,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制

30、度,醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)療服務(wù)要素之一，與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全直接相關(guān)。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于取消非行政許可審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕27號(hào)）及衛(wèi)生部《關(guān)于取消第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號(hào)），按照“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”的原則和“公開(kāi)、透明、可監(jiān)督”的方針，取消第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管?！锻ㄖ吠瑫r(shí)提出了限制類(lèi)技術(shù)分類(lèi)原則和15個(gè)限

31、制類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目。原第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)管理要求，需要配套更新。,前言,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,根據(jù)以上文件，及衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）等15個(gè)“限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和質(zhì)量控制指標(biāo)》（附件1），參村照我院實(shí)際，制定《長(zhǎng)興縣中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度》。,前言,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的組織

32、實(shí)施和管理。2、各科室在申請(qǐng)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。,限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,審核內(nèi)容包括：① 醫(yī)院名稱、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；② 開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；③ 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病

33、的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； ④ 開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；⑤ 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；⑥ 其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。,限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,經(jīng)審定通過(guò)后的限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)當(dāng)在30日內(nèi)到縣衛(wèi)生局辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)備案。經(jīng)備案后方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。 經(jīng)審定通過(guò)后的使用限制類(lèi)醫(yī)療技

34、術(shù)的科室當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)在“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息系統(tǒng)”上按要求錄入病例信息（具體操作見(jiàn)附件2）,限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,申請(qǐng)科室提交開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表至質(zhì)量管理科。申請(qǐng)表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁(yè)。1 可行性研究報(bào)告，包括：（1）目前此項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀、檢索報(bào)告及技術(shù)資料。（2）此項(xiàng)目的臨床意義及適應(yīng)癥禁忌癥。（3）具體技術(shù)路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法。（

35、5）我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,申請(qǐng)科室提交開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表至質(zhì)量管理科。申請(qǐng)表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁(yè)。1 可行性研究報(bào)告，包括：（6）需要增加的設(shè)備、藥品、資金，設(shè)備、藥品等應(yīng)提供相應(yīng)批準(zhǔn)文件，并由設(shè)備科或采購(gòu)部門(mén)審核并出具意見(jiàn)。（7）對(duì)此項(xiàng)目的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的科學(xué)分析預(yù)測(cè)。2 開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及處理預(yù)案3 擬定實(shí)施步驟或時(shí)間。,新技術(shù)準(zhǔn)

36、入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核 對(duì)于無(wú)創(chuàng)技術(shù)或項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、本市其他醫(yī)院已廣泛應(yīng)用、具有較好療效和效益，并已有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)審批授權(quán)。醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證 醫(yī)務(wù)管理部門(mén)定期組織醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)估（包括開(kāi)展后的效果評(píng)估），原則上每年一次，特殊情況另行處理。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證 對(duì)于有創(chuàng)技術(shù)或

37、項(xiàng)目；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、有致殘致死風(fēng)險(xiǎn)、存在一定安全隱患的項(xiàng)目、療效及效益尚不十分確定的項(xiàng)目；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)進(jìn)行初步審核后，報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)估，參加人員包括醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)專家成員至少5人（由專家?guī)熘谐槿。?，由專家?tīng)取項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及科室的匯報(bào)答辯，經(jīng)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)論證，投票表決，現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)，2/3以上專家同意視為通過(guò)；然后提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論。經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，才允許準(zhǔn)入。,新技術(shù)準(zhǔn)入程

38、序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,對(duì)于“限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)”項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)后，由醫(yī)院及時(shí)備案，通過(guò)備案后才可實(shí)施。 新技術(shù)、新項(xiàng)目自臨床試用起2年內(nèi)，科室應(yīng)在每年12月底前將本年度該項(xiàng)技術(shù)或項(xiàng)目臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)，醫(yī)院管理部門(mén)每年對(duì)已經(jīng)實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。 開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目自臨床實(shí)施起滿2年，經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)評(píng)估通過(guò)后，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制

39、度,各臨床科室在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告： 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用； 從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用； 發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

40、 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它情形。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核： 與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的； 準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬

41、重新開(kāi)展的。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,醫(yī)院開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。 醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。 未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。,新技術(shù)準(zhǔn)入程序,新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,臨床用血管理制度,臨床用血管理制度,3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，成分輸血，科學(xué)合理用血。輸血前臨床醫(yī)師能夠結(jié)合患者臨床癥狀和

42、實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估輸血指征；按要求檢測(cè)輸血前五項(xiàng)（乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、ALT）、ABO和RhD血型、血常規(guī)，以及不規(guī)則抗體篩選檢查；輸血后及時(shí)評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行血液輸注前雙人核查核對(duì)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)輸注，不得自行貯血，輸注過(guò)程血液中不得加入任何藥物。5、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者在輸血過(guò)程中的臨床癥狀和生命體征變化；輸血速度過(guò)程中先慢后快；能正確識(shí)別、處理輸血不良反應(yīng)；能及時(shí)回報(bào)

43、輸血不良反應(yīng)，并準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)反饋單》，調(diào)查處理表交輸血科保存。,臨床用血管理制度,6、輸血后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄輸血病程記錄，內(nèi)容至少包括：輸血指征、輸血目的，輸血方式，異體輸血品種、ABO和RhD血型、輸血量和劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時(shí)間，輸注過(guò)程觀察，有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸，輸血療效評(píng)估；術(shù)中輸血的麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發(fā)血量一致；輸血護(hù)理記錄至少包括異

44、體輸血的獻(xiàn)血碼、品種、ABO和RhD血型、輸血量劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時(shí)間，輸注過(guò)程及有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸等。輸血完畢，及時(shí)將保存交叉配血報(bào)告單、輸血記錄單等保存于病歷中。,臨床用血管理制度,7、不斷提高醫(yī)療技術(shù)，實(shí)施血液保護(hù)措施，對(duì)符合自體輸血適應(yīng)癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極動(dòng)員患者自體輸血。8、醫(yī)院使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不自行調(diào)劑血液。除自體輸血外，不得非法采集血液；科研用血需經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生

45、行政部門(mén)核準(zhǔn)。,分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。由當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士共同制定，分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。,分級(jí),分級(jí)護(hù)理制度,患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)； 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)； 依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)； 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自

46、理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí),分級(jí)方法,分級(jí)護(hù)理制度,符合如下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理： 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。,分級(jí)依據(jù),分級(jí)護(hù)理制度,符合如下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； 手術(shù)后或者

47、治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 自理能力重度依賴的患者。,分級(jí)依據(jù),分級(jí)護(hù)理制度,符合如下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理： 病情趨于穩(wěn)定或?yàn)槊鞔_診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。,分級(jí)依據(jù),分級(jí)護(hù)理制度,特級(jí)護(hù)理要求：（1）

48、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。,分級(jí)護(hù)理要求,分級(jí)護(hù)理制度,一級(jí)護(hù)理要求：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施

49、；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；,分級(jí)護(hù)理要求,分級(jí)護(hù)理制度,二級(jí)護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,分級(jí)護(hù)理要求,分級(jí)護(hù)理制度,三級(jí)護(hù)理要求：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情

50、變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,分級(jí)護(hù)理要求,分級(jí)護(hù)理制度,概念— 危急值是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時(shí)得到危急值信息，可獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命。要求— 建立危急值項(xiàng)目表并制定危急界限值，包括檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科。,要點(diǎn),危急值報(bào)告制度,程序— 醫(yī)技科室工

51、作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗(yàn)科的特殊性，必要時(shí)應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗(yàn)科工作人員在向臨床科室通報(bào)危急值結(jié)果時(shí)

52、應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問(wèn)題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗(yàn)。,要點(diǎn),危急值報(bào)告制度,程序—臨床科室接電話人應(yīng)復(fù)述危急值結(jié)果、立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。 醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄報(bào)告情況。記錄內(nèi)容如下：醫(yī)技科室：檢驗(yàn)（檢查）日期、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目及結(jié)果、電話報(bào)告時(shí)間（具體到分）、接電話人工號(hào)和姓名、報(bào)告者簽名、備注等

53、。 臨床科室：日期、接電話時(shí)間（具體到分）、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目及結(jié)果、醫(yī)技科室報(bào)告人姓名、接電話者簽名、匯報(bào)醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生簽名、備注等。,要點(diǎn),危急值報(bào)告制度,程序— 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告

54、上級(jí)醫(yī)師或科主任。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。 門(mén)診檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章，門(mén)診醫(yī)生見(jiàn)到蓋有“危急值”提示章的檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告應(yīng)引起高度重視并及時(shí)處理。 各醫(yī)技科室在對(duì)病人檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。,要點(diǎn),危急值

55、報(bào)告制度,制度— 各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。 各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及門(mén)診部定期檢查和總結(jié)危急值報(bào)告工作的執(zhí)行情況，重點(diǎn)追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,要點(diǎn),危急值

56、報(bào)告制度,危急值報(bào)告制度,危急值報(bào)告制度,,二、超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂2．膽囊穿孔3．急性胰腺炎4．胃腸穿孔5．小兒腸套疊6．急性闌尾炎7．盆腔疾?。寒愇蝗焉铩ⅫS體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)8．引起嚴(yán)重心功能不全疾?。簲U(kuò)心病、高血壓心臟病、冠心病9．急性心包填塞10.升主動(dòng)脈瘤11.四肢血管疾病：急性動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓12.腹股溝嵌頓疝

57、13.睪丸扭轉(zhuǎn) 14.前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝,危急值報(bào)告制度,,三、功能科“危急值”報(bào)告范圍1．急性期心肌梗塞2．變異性心絞痛3．重度低血鉀、高血鉀引起的心律失常4．顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜40次／分5．竇房阻滯6．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)緩7．房顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯8．心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)9．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10．預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),危急值報(bào)告制度,,四、影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1、

58、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸

59、；③肺栓塞、肺梗死,危急值報(bào)告制度,,四、影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：4．循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5．消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6．頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折,危急值報(bào)告制度,要求：病區(qū)接到危急值報(bào)告后，必須在半小時(shí)內(nèi)作出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到

60、危急值報(bào)告并處理后，及時(shí)復(fù)查。,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非

61、限制級(jí)藥物使用。,抗菌藥物分級(jí)原則,抗菌藥物分級(jí)管理制度,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1．具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2．需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物； 4．新上市，在

62、適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物； 5．價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物分級(jí)原則,抗菌藥物分級(jí)管理制度,原則上預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。1．非限制使用級(jí)抗菌藥物：各級(jí)醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥。2．限制使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有副高

63、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，無(wú)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開(kāi)具處方或醫(yī)囑。門(mén)急診病人由中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,3．特殊使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑。無(wú)正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開(kāi)具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多

64、學(xué)科疑難病例討論意見(jiàn)，可使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。急診處方須具有高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開(kāi)具，一次處方不得超過(guò)3天，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級(jí)抗菌藥物、特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個(gè)等級(jí)。 臨床應(yīng)用特殊

65、使用級(jí)抗菌藥物必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，積極開(kāi)展相關(guān)病原學(xué)檢查，提高特殊使用級(jí)抗菌藥物目標(biāo)治療使用率，原則上用于以下各種情況： （1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)治療； （2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗(yàn)治療； （3）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)重的感染患者治療； （4）病原檢查明確僅對(duì)該類(lèi)藥敏感； （5）國(guó)內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推薦方案。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,特殊

66、使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員確定 由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。會(huì)診人員的認(rèn)定必須按照科學(xué)和負(fù)責(zé)任態(tài)度進(jìn)行，會(huì)診人員需要具有良好的專業(yè)水平和工作態(tài)度。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用

67、量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,下列情況可越級(jí)使用抗菌藥物： 感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)處方藥物； 患者感染治療需要，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員無(wú)法或沒(méi)能進(jìn)行會(huì)診時(shí)； 已有客觀證據(jù)表明病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗

68、菌藥物分級(jí)管理制度,在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施抗菌藥物的分線使用及分級(jí)管理： 對(duì)全院處方醫(yī)師按職稱分級(jí)使用抗菌藥物。住院醫(yī)師及以下職稱的只能使用非限制抗菌藥物；主治醫(yī)師可使用限制以下抗菌藥物；高級(jí)職稱醫(yī)師可使用全線抗菌藥物， 但特殊使用級(jí)藥物須填寫(xiě)“特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表”。 對(duì)全院抗菌藥物按分線原則進(jìn)行分線，由藥劑科初分，報(bào)藥事會(huì)確定。調(diào)整分線目錄由藥事會(huì)確定。,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理措施,抗菌藥物分級(jí)管理制度,抗