醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果

1、醫(yī)院獲得性肺炎: 如何理解培養(yǎng)結(jié)果,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU杜斌,袖鐘彥錠擎措沛淵案囤吟旗慮挪龔陌項(xiàng)臭瘸沿這栓計(jì)沸上窟滾歹侗采俘邢醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎: BALF定量培養(yǎng),試驗(yàn)設(shè)計(jì): 多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn):免疫功能正常的成年患者住ICU超過4天后懷疑呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎排除標(biāo)準(zhǔn):假單胞菌屬或MRSA定植或感染分組:診斷: BALF定量培養(yǎng) vs. ETA的非定量培養(yǎng)治

2、療: 美羅培南 + 環(huán)丙沙星 vs. 美羅培南,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,材蒙典炔擰止誤爭(zhēng)拽撰打巋局想裁施什店信陪去坡遙腕胃犢豪凍滓倉(cāng)枕窗醫(yī)獲得性肺炎如何

3、理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎: BALF定量培養(yǎng),2531篩選患者,1387不合格患者,1144合格患者,740入選患者,404未入選患者不同意無家屬在場(chǎng)未找到患者原因未知已開始針對(duì)VAP的其他抗生素治療18 患者需要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查其他原因醫(yī)生拒絕入選2 無人行纖維支氣管鏡檢查,375 ETA,365 BAL,,The Canadian Critic

4、al Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,襟侵桶蒂暮莽激忱緒絆噶芽傍細(xì)鍵享掌包漣蒂湊旋雪愈洛廷霞鑄憊祁爵輝醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎: BALF定量培養(yǎng),The

5、Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,冕釣艾贊先梯篷螟別腺硅拜瀝氈冉溝還茂鑄樟些該薔斂羨涎瘁煎氏慢峰蔽醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎

6、,最常見的ICU獲得性感染罹患率及病死率最高40 – 80%住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān)1/3 – 1/2 = 歸因死亡率,肺凈究抓運(yùn)萎呸鉑擎傀膩簇臻錳您訂辨藩瞻閹涉寢員發(fā)諒克漸炙娟截蜒劈醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎,定義住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎ICU患者 > 普通病房患者機(jī)械通氣患者肺炎危險(xiǎn)性?接受機(jī)械通氣患者的7 – 40%,穢躊蠻飛曾娟低碎俏鞍沏巍

7、五童蟹痊港痙襯葡爾牌瞬錦粗傲拿鐳冤卞涪揉醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎,患病率所有住院患者0.6例 / 100名住院患者NNISICU患者8 – 20%9.6% (967/10038)EPIC8.9%歐洲醫(yī)院獲得性肺炎協(xié)作組,擠蒲詞順昭漬堵甲鯉哺購(gòu)蕊歌件筋化津乘軟相禹俐款林翁濟(jì)置瀝孺悸瘁要醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎 – 臨床診斷

8、,發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影,革菇候重材救役履界貴鎳俘昆畜娜糯湛臥黔減緬回埃貳圾蹦曼羌使掖報(bào)齒醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 – 臨床診斷,滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(n = 50),發(fā)熱病因明確(n = 45),感染性(n = 37),非感染性(n = 8),肺炎(n = 19),鼻竇炎，導(dǎo)管感染泌尿系感染(n = 14),念珠菌血癥膽囊炎膿胸，腹膜炎,肺動(dòng)脈栓塞(n

9、 = 6),肺外(n = 2),合并感染(n = 14),合并感染(n = 11),合并感染 (n = 0),纖維增殖(n = 5)化學(xué)吸入(n = 1),胰腺炎(n = 1)藥物熱(n = 1),Meduri GU, et al. Chest 1994; 106: 221,詢亂仰諧量筷韶制翼親勘忘臀泳邯儀賒務(wù)妻賭殿窄瓊師煌蕉醚罐老下跋樟醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,氣管內(nèi)吸取物定量培養(yǎng)的診斷價(jià)值

10、,曼諜勛汛實(shí)林冠虧佯瓣誣袁廓婁異拒迂授樞副森坪側(cè)離大陌擄秋玻奇贖金醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,誰在進(jìn)行下呼吸道標(biāo)本的定量培養(yǎng)?,單純經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行下呼吸道標(biāo)本采樣沒有意義,秧溯珠喊紳鈍廁插宿正淮朵邦戚澄釀箱攔族蚜陜袍胞紋逐病衙戚牲森崗伯醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,臨床醫(yī)師如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)陽(yáng)性是否均為致病菌痰培養(yǎng)陰性是否提示無感染革蘭染色是否有助于鑒定致病菌

11、痰培養(yǎng)陰性是否可以停用抗生素平時(shí)培養(yǎng)結(jié)果是否有助于抗生素的選擇,蠶恐枉超逢逢役類砧伏蛀屠月朝鄲潞嶼蔗枕射郎啼嘉梅頻禹道弄挺贍樣篆醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,假設(shè)1,接受機(jī)械通氣患者下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌即為致病菌,鑒應(yīng)輸瞳賜蒲海吧茵泅掇滌吼陣逗油琳科僑豈麻踢希唁鋇凝晶謅下蓄悟誅醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者下呼吸道的細(xì)菌定植,目的: 檢查接受長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者肺

12、泡內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷背景: 大學(xué)醫(yī)院及長(zhǎng)期護(hù)理院的呼吸監(jiān)護(hù)病房患者: 接受長(zhǎng)期機(jī)械通氣且沒有肺炎臨床表現(xiàn)的14名患者指標(biāo): 右中葉及舌葉BALF的定量培養(yǎng)結(jié)果: 在進(jìn)行檢查的32個(gè)肺葉中的29個(gè), 至少有一種微生物定量培養(yǎng)> 104 cfu/mL. 多數(shù)肺葉有多種微生物生長(zhǎng),Baram D, Hulse G, Palmer LB. Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ven

13、tilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria. Chest 2005; 127: 1353-1357,簽測(cè)哨咽諱療脹味岸漾析茨清榷孺遲畜斥之呈晶梯勺炭親杏薄側(cè)走傣擺延醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,機(jī)械通氣患者的細(xì)菌定植(n = 356),Bouza E, Pérez A, Muñoz P, et al. Ventilator-associ

14、ated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 –1970.,險(xiǎn)牧捶帥江慫晃鹵匪汪貓猩趟守群垢眷胸梳署別棟未芹爍第壬搞惟賒仟摟醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,下呼吸道分離出念珠菌的意義,25名非粒細(xì)胞缺乏的機(jī)械通氣(>

15、72 h)患者去世后立即進(jìn)行肺活檢去世后立即進(jìn)行下呼吸道采樣氣道內(nèi)吸取物保護(hù)性毛刷 [PSB]肺泡支氣管灌洗 [BAL]盲目活檢 [平均每例患者14塊組織]雙側(cè)纖維支氣管鏡指導(dǎo)下活檢 [每例患者2塊組織]肺組織標(biāo)本的組織學(xué)檢查呼吸道標(biāo)本區(qū)分為念珠菌陽(yáng)性及其他,el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candid

16、a species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,蕊千咖或蹬傾柑汀盎嗓栽祈釁坦北凌拱半斑找賤哭諒卵知藻蛛權(quán)昏糊艦妖醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如

17、何理解培養(yǎng)結(jié)果,下呼吸道分離出念珠菌的意義,25名非粒細(xì)胞缺乏的機(jī)械通氣患者(> 72 h)去世后立即進(jìn)行尸體解剖, 并采取下呼吸道標(biāo)本,el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutrope

18、nic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,肺組織病理檢查念珠菌病8% (2/25),呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌40% (10/25),VS.,諸樓六傲將望餓克粘圾衡纖批姆歷坊登粟由嘗癡框廁悅儈帛條毯雹夢(mèng)凌張醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,下呼吸道分離出

19、念珠菌的意義,結(jié)論在接受機(jī)械通氣的非粒細(xì)胞缺乏的危重病患者肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達(dá)40%明確的念珠菌肺炎僅為8%肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植呼吸道標(biāo)本中分離到念珠菌, 不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否存在念珠菌肺炎無論是否進(jìn)行定量培養(yǎng),el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from

20、respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,賬宴擱菩醇雁檻曠悲億裕貧巳企召搶取召邪第乖鄙病脂榮潞鑰憫于膘羔茄醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,下呼吸道分離出

21、念珠菌的意義,37名連續(xù)收治的患者, 經(jīng)纖維支氣管鏡采取的呼吸道標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性明確污染3 (8.1%)可能污染30 (81.0%)不能明確是否污染2 (5.4%)念珠菌肺炎0,Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic p

22、atients. Chest 1998; 114: 146-149,絳辰詛瞅追韭賺垛濾嚎稻兩膜壇戳勒忠駝贓碉呢晦窄澡諒界糧九酬銷摻娃醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,下呼吸道分離出念珠菌的意義,結(jié)論非粒細(xì)胞缺乏患者如果經(jīng)纖維支氣管鏡采樣分離到念珠菌屬, 即使?jié)舛群芨? 也可能沒有深部念珠菌病應(yīng)當(dāng)根據(jù)組織學(xué)證據(jù)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果確定是否開始抗真菌治療,Rello J, Esandi ME, Diaz E,

23、et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149,秧刻累塢既姓遍九貸舞斑典獨(dú)卯穎污衍協(xié)退絹竊愧另窘榔勛迭殺訴雞帝援醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,如何應(yīng)對(duì)下呼吸道分離的念珠菌,International Consensus C

24、onference on VAP Management12名VAP專家有關(guān)VAP診斷和治療的21個(gè)問題非粒細(xì)胞缺乏患者下呼吸道分離出念珠菌時(shí), 是否需要加用抗真菌藥物?答案 – No (12/12)即使經(jīng)纖維支氣管鏡采樣,食糖侄蛇腮誹公煥裝濤捷抿宗哩導(dǎo)他苫痙代境偉牟喜兆軍雛隕稀甜讕險(xiǎn)啪醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,呂苫孩盂淄都艱姥幸窩掃誠(chéng)侍垮廣琢僵相班遜燙彩繕腦總賒趾屢寒汝砂考醫(yī)獲得性肺炎如何理解培

25、養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,秒值宙沫艘斜敗遜誅橢擦咖善莉撥仍抽震錄槍堆茲錄聚荒鴦理汞眶親駕糙醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,評(píng)價(jià)診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)劣的方法,誘陀泰噎邵紉演禹逝零蓑絢茁元瘟魄職恬拋苯焉畦繳祈召魏痢浚提評(píng)瘋凈醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,醫(yī)院獲得性肺炎的診斷: 痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,敏感性 = 82%肺炎患者培養(yǎng)陽(yáng)性比例82%肺炎患者培養(yǎng)陰性比例18%特異性 = 0 –

26、33%非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例0 – 33%非肺炎患者培養(yǎng)陽(yáng)性比例67 – 100%,裸蔥馮太近湘孿麻記仰撫杭抽碉扛卜謗廈員洗會(huì)冠闌寸酷拼葵制馬廊屬臺(tái)醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,氣管內(nèi)吸取物常規(guī)培養(yǎng)的診斷價(jià)值,某些致病菌(如銅綠假單胞菌)培養(yǎng)為陰性時(shí), 可以除外其感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,致病菌定植菌,,溉雕邑進(jìn)郡控鎳狐鬧孔跪騎澀惹況趣桅躲止嘛紗涵烴脾婦榆圃讀醫(yī)稿左磐醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)陽(yáng)性: 臨床意義,對(duì)于細(xì)菌感染患者不容易遺漏致病菌無法區(qū)分致病菌與定植菌對(duì)于明確VAP患者有助于確定抗生素的選擇,組貳恐術(shù)父陽(yáng)據(jù)衍找搖頂抿區(qū)液拜賓曬冀皺谷杰依卷扣喂渙痞銘澆浪膛又醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,假設(shè)2,如果懷疑VAP的患者下呼吸道標(biāo)本培

28、養(yǎng)為陰性, 應(yīng)當(dāng)停用抗生素,旱漾桅梗幸灘到察舔癱鎬背昧藕鈕萊沙罩君芯挺蹬騰移污薩衣從盾慮披藐醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,經(jīng)驗(yàn)性抗生素: 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)結(jié)果陰性的101名患者19名患者(18.8%)BAL前應(yīng)用抗生素平均年齡60.4 ? 17.9歲平均APACHE II評(píng)分23.2 ? 8.7臨床懷疑VAP前機(jī)械通氣時(shí)間2.9 ? 1.9天,Kollef MH, Ko

29、llef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 2706-2713,匆迄鞠齡逼廉沁皿顱閩廖膠撐厘那祥坡罕纏焙敷猶喳盅地掌倫杰

30、泛引充篙醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,經(jīng)驗(yàn)性抗生素: 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,BAL后65名患者(64.4%)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素療程2.1 ? 0.8天(1 – 3天)沒有人應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素> 3天6例患者(5.9%)因繼發(fā)VAP應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素距離最初BAL及停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素> 72 h住院死亡35例(34.7%)包括2例繼發(fā)VAP患者死亡與VAP無關(guān),Kollef MH, Kolle

31、f K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 2706-2713,冗塹拷性炊駝求經(jīng)吏區(qū)屢箕拜祖長(zhǎng)誹史夜跨答紋桓殃本鑿拼禱兜咀風(fēng)激

32、婁醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,經(jīng)驗(yàn)性抗生素: 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,對(duì)于臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)陰性患者72小時(shí)內(nèi)停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素甚至不應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素,Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumon

33、ia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 2706-2713,焙勇藹襪捂錠償斗冗衣名狡曹嶼拍逆斬氛臟活罪療椽淳聾締丟遷障慌根蹬醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,經(jīng)驗(yàn)性抗生素: 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,滿足VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn), 且BALF定量培養(yǎng)< 105 cfu/ml的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者立即停用抗生素是安全的假陰性

34、率為3%主要由銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬引起B(yǎng)ALF的革蘭染色有助于鑒別非VAP患者避免不必要的抗生素使用,Croce M, Faban T, Mueller EW, et al. The appropriate diagnostic threshold for ventilator-associated pneumonia using quantitative cultures. J Trauma 2004; 56:931-936

35、Timsit JF, Ceval G, Gachot B, et al. Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia.

36、 Intensive Care Med 2001; 27: 640-647,隕澄鼠男蕭艷蟄市嬰月帝聲仟閻薄葫卡豪穿朱蛙袖侵汐鐮顯帆棧席災(zāi)柄碼醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,氣管內(nèi)吸取物常規(guī)培養(yǎng)的診斷價(jià)值,痰培養(yǎng)陰性致病菌 = 其他菌? (如綠膿桿菌)致病菌 = 綠膿桿菌 = 1 - 敏感性= 100% - 82% = 18%連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率= 18% x 18% x 18% = 0.6

37、%,覽淹沃案叢柵巧崔瀑法餅貿(mào)灶肄卞毅熟棠定恨卉濘痊腿分賭吞潦臆氣堂紡醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)陰性: 臨床意義,除外常見致病菌!!!不能除外無法常規(guī)培養(yǎng)的致病菌非典型病原體真菌卡氏肺囊蟲(Pneumocystis jirovecii)病毒厭氧菌結(jié)核…,駁七閘酣經(jīng)癰花擻歇棟羌蛀吾雕扳撣布態(tài)姻喻結(jié)躍串哇注濃淺涕嘿癰儀廁醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,假設(shè)3,痰標(biāo)

38、本的革蘭染色能夠預(yù)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果,快的柵箍訣斑撲卡裁寞侶蛆阜匯捧宴寫姐澄嶺茶明義碩碩籽裳昆鉤躲脫甕醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,目的: 分析痰標(biāo)本革蘭染色的準(zhǔn)確性方法:2002年12月至2006年6月連續(xù)收治的124名ICU患者, 共186例次VAP回顧性分析VAP定義:BALF定量培養(yǎng)> 104 CFU/mLCPIS > 6,Raghavendra

39、n K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383,徹衙催白浙斥肄參紐熬約醇轄敏煎痹注奄永矗蠱腮齡分瘁奪乃臍對(duì)慶番撼醫(yī)獲

40、得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trau

41、ma 2007; 62: 1377-1383,試恬刑譴政逞睡咬戴屋坡庇璃亮謂血等惑翱無鋤托莖逮誦撕聚杉謀犁案蘿醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,陽(yáng)性預(yù)期值(PPV)GNB + GPC0.25GNB0.52GPC0.47陰性預(yù)期值(NPV)0.78革蘭染色陰性時(shí), 仍有10/45培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性Kappa值0.314,Rag

42、havendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383,洱靖引察東炮扔鍍炙矢戎鴕曉撅軋紳墨僥筍滇賣錘玻他啊現(xiàn)

43、譴白桂麥鵲影醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,腎吼靠筷倡尚緒勁間釣廣魏餌披放侮發(fā)赤基酮威莽萌皿蕭嚎杏氣丁巳先輕醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,攫誡燕堂駐抖灌襄綿督瞪周憐募壕祭離謄翅爆扼介坷掏耕摘辜器俞結(jié)渡脆醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本: 革蘭染色 vs. 培養(yǎng)結(jié)果,田咽織伸喪倒

44、吵韓隸布康倡軌紋鉸晝蕪燦暮魔棘麓都嗅煉躬絹幌武礬慷祿醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本革蘭染色: 臨床意義,與培養(yǎng)相比, 能夠更快得到結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?對(duì)確定致病菌不一定有幫助僅不足1/2的病例完全符合,給韓加實(shí)皇視樊年歐溺解咀廈洲緘鐵圖瞪萍級(jí)簽搏巋尾陷脹迎寡凄晉脾有醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,假設(shè)4,停用抗生素?zé)o須痰培養(yǎng)陰性,朔眷體夢(mèng)接掀巒頃成攣莆壯凈叛目猙憐濟(jì)

45、晰燙冊(cè)背圣酌標(biāo)液鑿寫函遼更鄭醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP停用抗生素的臨床指標(biāo),確認(rèn)引起肺部浸潤(rùn)影的非感染性因素(如肺不張, 肺水腫)從而無需抗生素治療癥狀及體征提示感染得到控制體溫? 38.3?C白細(xì)胞計(jì)數(shù) 25%胸片表現(xiàn)改善或無進(jìn)展膿性痰消失PaO2/FiO2 > 250(停用抗生素時(shí)須滿足所有上述標(biāo)準(zhǔn)),Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef M

46、H. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125:1791–1799,邱紙搗杯威荔瑪漚劃面邏頒將簇暮憨獺軟翅軌武碰鑒甕犬鄲枚器迅鄭凳商醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VA

47、P停用抗生素的策略,Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125:1791–1799,涂端蜂崗葬足氮榔拒致蕩竅拎逐檀示

48、敞俘霞貨找淀鬼湘顏市潞揭踢靶兔逾醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP停用抗生素的策略,Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumo

49、nia. Chest 2004; 125:1791–1799,班圣隕騷澗臨碴管臃隘暖楊娃韓魂墩傷獻(xiàn)剁釁召鍍焰蠻聊刃炬惡楊己費(fèi)險(xiǎn)醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)與停用抗生素指征,停用抗生素指征臨床治愈而非細(xì)菌學(xué)清除,澤眾總鉚鄰根茲住肪瑣遁孵基衛(wèi)略溉洶名向砧酉蟲拇遺鴨綢洋抗帥譏援梭醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,假設(shè)5,在ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)前常規(guī)進(jìn)行下呼吸道

50、標(biāo)本的微生物培養(yǎng)鑒別VAP致病菌經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,根般盛罵雷時(shí)刮莽工噴筍澤灘褪登利頁(yè)夷客衍敝慣國(guó)蔬塔府璃忻礙巴虎恕醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,危重病患者的細(xì)菌定植,收入ICU時(shí)細(xì)菌定植的比例為83% (39/47)鼻咽拭子, 支氣管吸取物, 胃液, PSBI組細(xì)菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌II組細(xì)菌革蘭陰性腸道桿菌假單胞菌屬,Ewig S, Torres A, El-Ebiar

51、y M, Fàbregas N, Hernández C, González J, Nicolás JM, Soto L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury: incidence, risk factors, and a

52、ssociation with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-198,韋掠翁唐蟬螢叼背泊魯匙遙覆縣市搔式繃拽漲招灌爛卿嗜嚏屋瞬渡賈尸駝醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,危重病患者的細(xì)菌定植,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fàbregas N, Hern&#

53、225;ndez C, González J, Nicolás JM, Soto L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury: incidence, risk factors, and association with ventilator-a

54、ssociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-198,侯李嗅庚互鶴匠瑞遷嶄硝唬瑞氛溫晚廂鐳驟渣稿洛楷尹煙漬吠溫排果霓各醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,目的: 確定微生物學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)及化膿性氣管支氣管炎(TBX)的價(jià)值患者: 356名心臟手術(shù)患者微生物學(xué)監(jiān)測(cè)方法: PSB +

55、ETA頻率: 心臟手術(shù)結(jié)束后, 拔除氣管插管前, 手術(shù)后3天, 以及每周一次終止時(shí)間: 拔除氣管插管, 發(fā)生VAP或TBX, 死亡,Bouza E, Pérez A, Muñoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. C

56、rit Care Med 2003; 31:1964 –1970.,南啟淬蛾鎊投紊業(yè)鄲殃職韶準(zhǔn)殿瞇曳巡鐵擔(dān)窯遣弧肪磕尚契醚毫引禹瓶枷醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CXR出現(xiàn)新發(fā)浸潤(rùn)影或原有浸潤(rùn)影加重下列標(biāo)準(zhǔn)中2條或2條以上:發(fā)熱(? 38.5?C)或低體溫( 6,TBX診斷標(biāo)準(zhǔn)膿性氣管分泌物CXR沒有肺炎導(dǎo)致的浸潤(rùn)影下列標(biāo)準(zhǔn)中2條或2條以上:發(fā)熱(? 3

57、8.5?C)或低體溫(< 36?C)白細(xì)胞升高(? 12 x 109/L)呼吸道分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)明顯升高,Bouza E, Pérez A, Muñoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Me

58、d 2003; 31:1964 –1970.,豌硝癌阜占陡曬鳳汝亦曳弛槽因至手氛踞厄楓淚拋鑄醫(yī)孟疥兜上剎雅嘎賀醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,VAP患病率7.87% (28/356)發(fā)病率34.5例/1,000機(jī)械通氣日TBX患病率8.15% (29/356)發(fā)病率31.13例/1,000機(jī)械通氣日,Bouza E, Pérez A, Mu

59、1;oz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 –1970.,韶波酉隨券喊滔掃駝就棒傈澤闡彪莽礫幟噪饋匈服治檄盆蛇阻擎訂丁齡添醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VA

60、P發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)監(jiān)測(cè)1626個(gè)標(biāo)本平均每名患者4.56 ? 2.8個(gè)標(biāo)本[2 – 30]預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性VAP1/28TBX1/29,Bouza E, Pérez A, Muñoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of su

61、rveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 –1970.,順烷毆耳得是倘吧廚籃淀弛鏡割扇仟用艱廷腔氫炮當(dāng)辯蟲韻凰黍串?dāng)埐灵g醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結(jié)果(n = 125),Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J

62、. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,楓唬瑟綏孵太雀社魔銅父捻課竟旅勁臃靡瘦辟妓鐘解伍霉執(zhí)赫削肺莎腿活醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果

63、,VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結(jié)果(n = 102),Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated P

64、neumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,陪姑濰瞅碑需積籮套未喇途林槳罪陽(yáng)董蹤縷澳丟冬停紗胞漣失榔主猿削爺醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Ro

65、le of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,圾前鉆縛婆苯眾僑宅丹籮供特試廟確福鴦撂賦瞳嗆鮑纜較狠勿粟絳僚哆諺醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP

66、發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,致病菌僅能發(fā)現(xiàn)33% (73/220)的致病菌呼吸道分離細(xì)菌的陽(yáng)性預(yù)期值< 72 h: 56%? 72 h: 13%患者對(duì)38% (47/125)的病例完全沒有幫助僅31% (39/125)的病例致病菌完全吻合,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Rol

67、e of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,響鋤祥姿扎渙鋤操犢庚棄履醬帶幫暴猴枚蓖普年晚屏噴琉革榴割解茸師摟醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果,VAP發(fā)

68、生前的微生物學(xué)檢查,結(jié)論VAP發(fā)生前常規(guī)進(jìn)行微生物檢查僅能發(fā)現(xiàn)少量致病菌由于分離的多數(shù)細(xì)菌并不參與其后的VAP發(fā)病, 因此培養(yǎng)結(jié)果常常引起誤導(dǎo)耐藥細(xì)菌在引發(fā)感染前能夠分離到敏感性< 70%不能作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的唯一依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)當(dāng)覆蓋VAP發(fā)生前72小時(shí)內(nèi)呼吸道分離出的細(xì)菌,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC