單元盆部的解剖

1、大綱要求,1、了解盆部的境界及盆內臟器的安排。2、掌握盆內臟器的位置與腹膜的關系及其臨床意義。3、掌握恥骨結節(jié)、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、坐骨結節(jié) 的體表標志。4、了解盆筋膜的配布，掌握筋膜間隙的名稱、位置、交通 及臨床意義。5、掌握直腸的形態(tài)、位置、毗鄰、血供及淋巴回流。,6、理解膀胱的位置、毗鄰及血供。7、理解輸尿管的位置、毗鄰及行徑。8、理解前列腺的位置、毗鄰。9、掌握子宮的位置、毗鄰、固定裝

2、置及子宮動脈的行徑與 輸尿管的關系。10、掌握卵巢、輸尿管的位置與子宮闊韌帶的關系。 了解卵巢與輸尿管的血供。11、掌握閉孔神經(jīng)、閉孔血管的行徑及聯(lián)屬。12、掌握腰骶叢神經(jīng)與盆部大血管的安排聯(lián)屬。,,,概述,骨性骨盆由兩側的髖骨、后方的骶骨和尾骨，借助骨連結圍成。骶骨的岬、骶翼前緣、髖骨的弓狀線、恥骨梳、恥骨的恥骨結節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣共同連成一環(huán)狀的界線，它將骨盆分為前上方的大骨盆和后下方的小骨盆

3、。大骨盆又稱假骨盆，屬腹部。小骨盆又稱真骨盆，其上界為骨盆上口，下界為骨盆下口。骨盆的前壁為恥骨、恥骨支和恥骨聯(lián)合，后壁由凹陷的骶、尾骨前面，,兩側壁為髂骨、坐骨、骶結節(jié)韌帶及骶棘韌帶。后兩條韌帶與坐骨大、小切跡圍成坐骨大、小孔。覆蓋骨性盆壁內面的肌有閉孔內肌和梨狀肌，盆底肌有肛提肌和尾骨肌。盆腔內的主要結構有：直腸、膀胱、輸尿管盆部、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、髂內血管的分支和屬支及盆腔內的淋巴。,,,表面解剖,髂嵴、恥

4、骨聯(lián)合、腹股溝韌帶,,詳細內容,一、骨盆的整體觀界線——骶骨的岬、骶翼前緣、髖骨的弓狀線、恥骨梳、恥骨的恥骨結節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣共同連成一環(huán)狀突起。界線將骨盆分為大骨盆和小骨盆。,,盆后壁借骶結節(jié)韌帶及骶棘韌帶分別與 坐骨大、小切跡圍成坐骨大、坐骨小孔。骨盆前外側有閉孔及閉孔膜， 膜上有閉膜管二、盆壁肌1、閉孔內肌2、梨狀肌,三、盆底肌及盆膈1、肛提肌 ：起于恥骨后面及肛提肌腱弓，止于會陰中心腱、直

5、腸壁、尾骨和肛尾韌帶。分4部分：（1）前列腺提?。◥u骨陰道?。?）恥骨直腸肌（3）恥尾?。?）髂尾肌2、尾骨肌,3、盆膈： 盆膈封閉骨盆下口的大部分。 由盆膈上筋膜、盆膈下筋膜和位于其內的肛提肌、 尾骨肌共同形成。,四、盆筋膜是腹內筋膜的直接延續(xù)，可分為以下幾部分：（一）盆壁筋膜 1.骶前筋膜——覆蓋于骶骨的前面，與骶骨之間有豐富

6、 的靜脈叢。 2.梨狀肌筋膜——覆蓋于梨狀肌表面。 3.閉孔筋膜——覆蓋在閉孔內肌的內面，其中連于恥骨體盆腔面到坐骨棘之間的部分呈線性增厚，為肛提肌腱弓。,（二）盆隔上筋膜 覆蓋于肛提肌和尾骨肌的內面。（三）盆隔 下筋膜 覆蓋于肛提肌和尾骨肌的外面。（四）盆臟筋膜是盆腔內臟器穿過盆膈和尿生殖隔時，

7、由盆壁筋膜向上返折，呈鞘狀包繞臟器而形成。 1.膀胱筋膜 2.子宮筋膜 3.前列腺鞘 4.直腸筋膜 5.子宮主韌帶 6.骶子宮韌帶,7、直腸膀胱隔（直腸陰道隔） 位于男性直腸與膀胱、前列腺、精囊其輸精管壺腹之間（女性在直腸與陰道之間），上起于直腸膀胱陷凹（直腸子 宮陷凹），下至盆底，兩側附于盆側壁。,五、盆筋膜間隙1.恥骨后隙（膀胱前間隙）2.直腸后隙（骶前間隙）3.骨盆直

8、腸隙,六、盆部血管、淋巴和神經(jīng)（一）動脈1、髂外動脈2、髂內動脈 （1）臀下動脈 （2）閉孔動脈 （3）陰部內動脈 （4）髂腰動脈 （5）骶外側動脈 （6）臀上動脈,（二）靜脈與同名動脈伴行。其中臟支起于盆臟器周圍的靜脈叢。男性前列腺靜脈叢包埋于前列腺鞘內 膀胱靜脈叢位于膀胱下部的周圍；女性的子宮靜脈叢、陰道靜脈叢位于子宮和陰道的兩側；直腸內靜脈叢位于粘膜上皮的外面，主要

9、匯入直腸上靜脈；直腸外靜脈叢位于肌層的外面，主要匯入直腸下靜脈和 肛門靜脈。盆腔內靜脈叢的靜脈腔內無靜脈瓣，各叢之間吻合豐富。,（三）淋巴1、髂外淋巴結：沿髂外動脈排列，收納腹股溝淺、深淋巴結 的輸出管及膀胱、前列腺、子宮的淋巴回流。2、髂內淋巴結：沿髂內動脈及其分支排列，收納盆腔所有 臟器、會陰深

10、部、臀部、股后部的淋巴。3、骶淋巴結：沿骶正中動脈和骶外側動脈排列，收納盆后壁、 直腸、子宮頸和前列腺的淋巴回流。,（四）神經(jīng)1、閉孔神經(jīng)2、骶叢3、骶交感干4、上腹下叢（骶前神經(jīng)）5、左、右下腹下叢（盆叢）6、盆內臟神經(jīng)（盆神經(jīng)）,內臟神經(jīng),,骶交感干上腹下叢（骶前神經(jīng)）,（左右）下腹下叢（盆叢）,盆內臟神經(jīng)（盆神經(jīng)）s1~4副交感節(jié)前纖維,,七、盆腔臟器與

11、腹膜直腸膀胱陷凹、直腸膀胱襞、膀胱旁窩直腸子宮陷凹、膀胱子宮陷凹、直腸子宮襞,在臍以下，腹前外側壁的壁腹膜形成5條縱行皺襞：(1)臍正中——內含臍正中韌帶、是胚胎尿管的遺跡。(2)臍內側襞——內含臍動脈索、是胚胎期臍動脈閉索后的遺跡。(3)臍外側襞——內含腹壁下動、靜脈。分別形成3對凹陷：(1)膀胱上窩(2)腹股溝內側窩(3)腹股溝外側窩,1、直腸：（1）位置、毗鄰直腸后面：與骶骨、尾骨和梨狀肌相鄰， 各

12、結構之間為結締組織、血管和神經(jīng)；直腸兩側：為直腸旁窩、盆叢、直腸上、 下血管及肛提及相鄰；直腸前面： 男：以直腸膀胱陷凹底為界，上方 直腸與膀胱的上部、精囊之間有兩 層腹膜，下方借直腸膀胱隔與膀胱的 下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及 輸尿管盆部相鄰。,,女：在直腸子宮陷凹底以上為直腸與 子宮頸及陰道后穹之間的倆層腹膜； 下方結直腸陰道隔與陰道后

13、壁相鄰。（2）血管 直腸上動脈 直腸下動脈 骶正中動脈 靜脈與同名動脈伴行,直腸旁淋巴結,,上份——沿直腸下血管——直腸上淋巴結、 腸系膜下淋巴結下份——髂內淋巴結,2、膀胱（1）位置、毗鄰膀胱體上面有腹膜覆蓋；下面外側緊貼恥骨后隙的結締組織、肛提肌和閉孔內??；男性膀胱的后面：直腸膀胱陷凹、

14、精囊、輸精管壺；女性膀胱的后面：子宮頸、陰道壁前壁、膀胱頸、尿生殖隔。,（2）血管膀胱上動脈膀胱下動脈靜脈與同名動脈伴行淋巴管注入髂外淋巴結,3.輸尿管盆部、壁內部位于盆側壁腹膜下，行徑髂血管、腰骶干和骶髂關節(jié)前方，向后下行走，繼而經(jīng)臍血管、閉孔血管神經(jīng)的內側，在坐骨棘平面轉向前內側，傳入膀胱底的外上角。在膀胱底的外上角，男性輸精管在其前上方由外側向內側越過，經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間進入膀胱；女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方

15、，經(jīng)子宮闊韌帶至子宮頸外側2cm處，子宮動脈經(jīng)其前上方跨過。,4、前列腺（1）位置、毗鄰位于膀胱頸和尿生殖隔之間；前列腺底的前部有尿道穿過、從尖部穿出；前列腺底的后份有左、右射精管穿入；前列腺前面有恥骨前列腺韌帶；后面平坦，借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰。,（2）結構前列腺囊—— 位于前列腺實質外面的一薄層纖維肌性組織；前列腺鞘——盆筋膜所形成，位于前列腺囊的外面。前列腺鞘的前面和兩側有——前列腺靜脈叢5、輸精管盆部、射

16、精管、精囊,6.子宮（1）位置、毗鄰前面借膀胱陰道隔與膀胱底相鄰；后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰。（2）血管 子宮動、靜脈（3）淋巴回流—沿子宮闊韌帶、卵巢懸韌帶—腰淋巴結—沿子宮圓韌帶——腹股溝淺淋巴結,（4）子宮的韌帶 1）子宮闊韌帶 2）子宮圓韌帶 3）子宮主韌帶 4）骶子宮韌帶 5）恥骨子宮韌帶,7、子宮附件（1）卵巢：

17、（2）輸卵管,,實習操作,(一)、盆內臟器，筋膜和腹膜的觀察和清理1 盆內臟器：在已鋸開的正中矢狀切的標本上，可明顯看到前方的恥骨聯(lián)合和后方的骶骨，其間前方有膀胱，后方有直腸。男性的膀胱下方有前列腺、后方稍稍清理可見精囊腺及位于其間的輸精管壺腹，輸精管自腹股溝管腹環(huán)繞過腹壁下動脈后，沿盆壁下行，再繞過輸尿管膀胱交角后接壺腹部，左輸尿管經(jīng)髂總動脈未端、右輸尿管經(jīng)髂外動脈起始部人盆腔。女性標本的中部還有于宮和陰道，子宮的兩側可見輸卵管和

18、卵巢。,2 盆內筋膜及筋膜間隙：將膀胱向后拉，可見恥骨后間隙（retropubic space）或稱膀胱前間隙。此間隙內有大量的疏松結締組織，間隙的底兩側可見恥骨前列腺韌帶（女性為恥骨膀胱韌帶）。此間隙向上與腹膜外脂肪組織相連續(xù)，因此臨床上常以此間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產(chǎn)的手術人路，而不損傷腹膜腔。若膀胱前壁損傷，可導致尿液外滲于此間隙，并可上延至腹壁的腹膜下筋膜。在膀胱的兩側還可見膀胱外側韌帶，在膀胱與直腸之間有直腸膀胱隔（女性為直

19、腸陰道隔），此隔向上與腹膜相連，向下經(jīng)盆膈連于會陰中心腱。在直腸與骶骨之間為直腸后隙（retrorecta1 space），在直腸與直腸膀胱隔之間為直腸前隙（anterorectal space），也稱骨盆直腸間隙，在直腸的兩側與盆膈之間為直腸旁隙（perirectal space），此隙的底可見直腸側韌帶，此韌帶由直腸下動、靜脈及其周圍的結締組織構成。,3 盆內腹膜及其形成物：腹膜自前壁向下延伸，遇膀胱則反轉至膀胱上壁和底的上部

20、，男性包繞精囊腺和輸精管壺腹后，形成直腸膀胱陷凹轉而覆蓋直腸，女性則轉向子宮形成膀胱子宮陷凹，包繞整個子宮后并覆蓋陰道后穹，再形成直腸子宮陷凹，轉而覆蓋直腸。于子宮體的兩側，前后兩層腹膜會合成于宮闊韌帶，此外可見子宮闊韌帶的上部一連于輸卵管的輸卵管系膜和連于卵巢的卵巢系膜。在卵巢上端，尚可見包繞卵巢血管的腹膜皺壁，稱卵巢懸韌帶。,(二)、盆內血管、神經(jīng)的清理在骨盆后外側壁處清理出髂內動脈及其后內側的髂內靜脈，并找出其周圍的髂內淋巴結。

21、1 動脈：清理髂內動脈的分支，清理如果靜脈遮擋，可切斷靜脈以顯示動脈，先清理出經(jīng)腰骶干和第一骶神經(jīng)之間出盆的臀上動脈，經(jīng)第一、二或第二、三骶神經(jīng)之間的臀下動脈和陰部內動脈。在盆壁前外側清理出穿過閉膜管的閉孔神經(jīng)、閉孔動脈和閉孔靜脈，注意閉孔動脈是否起自腹壁下動脈，臨床稱此為“死冠”，通常在腹壁下動脈與閉孔動脈之間往往有吻合支存在；在盆壁后外側清理出骶外側動脈。在髂內動脈的下端，清理出分布于膀胱的膀胱下動脈發(fā)自于臍動脈的膀胱上動脈，分布

22、于直腸的直腸下動脈。女性盆壁在子宮頸的兩側要清理出較粗的子宮動脈，它在輸尿管前上方并與其交叉，至子宮頸時分為上、下兩支，分別到子宮體和陰道。,2 靜脈：在清理伴行靜脈時，注意觀察各臟器周圍的靜脈叢，即膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、子宮和陰道靜脈叢。3 神經(jīng)：前已找出腰骶干和第一、二骶神經(jīng)，現(xiàn)清理出第三、四、五骶神經(jīng)，在第2～4骶神經(jīng)根處清理出盆內臟神經(jīng)。沿骶岬處仔細清理出錯綜復雜的上腹下叢，向下清理時可分為左、右兩束下腹下叢（盆叢），它與盆

23、內臟神經(jīng)混合。(三)、盆壁結構的觀察于盆側壁中部，在恥骨聯(lián)合與坐骨棘之間可見盆筋膜腱弓，此弓以上為閉孔、內肌及其表面的筋膜，此弓向下發(fā)出肛提肌，在弓的后方有尾骨肌，二肌的表面為盆膈上筋膜。,(四)、離體標本的觀察1 膀胱與前列腺：觀察其外形、分部，注意膀胱三角的有關結構。2 直腸與肛管：觀察其內面的粘膜結構。3 女性內生殖器：觀察卵巢的外形、輸卵管的分部、辯認輸卵管傘、觀察子宮的分部、內部結構。,,實習要點,,1 試述分布于直