單純皰疹病毒性角膜炎資料

1、單純皰疹病毒性角膜炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,herpes simplex keratitis,縮寫,HSK,別名,單純皰疹性角膜炎,類別,眼科/角膜病/感染性角膜病/病毒性角膜炎,ICD號(hào),H16.1,概述,單純皰疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)是自然界廣泛存在感染人類的傳染性病毒。單純皰疹病毒感染引起的角膜炎癥稱為單純皰疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis，HSK)。眼部H

2、SV感染主要由HSV-1引起。HSV-1角膜炎是常見、嚴(yán)重的角膜病，居角膜病發(fā)病率和致盲原因的首位。它是由病毒感染、免疫與炎癥反應(yīng)參與、損傷角膜及眼表組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性眼病，也是當(dāng)今危害嚴(yán)重的感染性眼病之一。我國(guó)目前尚無精確的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)約有50萬患者。,概述,此病的特點(diǎn)是多類型、易復(fù)發(fā)、發(fā)病與被感染的HSV株以及機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。由于抗生素和皮質(zhì)類固醇的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。往往因反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重危害視功能，臨床尚無有效控制復(fù)發(fā)的

3、藥物，因而成為一種世界性的重要致盲原因。,流行病學(xué),新生兒6個(gè)月以內(nèi)由于體內(nèi)存在來自母體的抗體，很少發(fā)生感染，6個(gè)月～5歲兒童多為原發(fā)感染，5歲以后多為復(fù)發(fā)感染。 原發(fā)感染主要通過直接接觸途徑如口唇接觸、唾液飛沫等。原發(fā)感染中只有1%～6%的人有癥狀，多為低燒、乏力。少數(shù)有免疫缺陷者，感染可擴(kuò)散至全身甚至危及生命。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒血液中抗體滴度較高，因而6個(gè)月內(nèi)少見HSV感染。原發(fā)感染的潛伏期為3～9天，多為局限性的，很少引

4、起嚴(yán)重并發(fā)癥。,流行病學(xué),但在部分病人出現(xiàn)潛伏期逆轉(zhuǎn)，病毒復(fù)制沿著三叉神經(jīng)軸索到達(dá)靶器官，引起復(fù)發(fā)感染。 復(fù)發(fā)是HSV感染的主要特征。有人對(duì)141例HSV角膜炎患者的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，80%為40歲以上的男性，其中有1次以上復(fù)發(fā)的病人占65例，34%的病人每年有1次或1次以上的復(fù)發(fā)，68%的病人2年內(nèi)有1次以上的復(fù)發(fā)。在57例復(fù)發(fā)病人中有27例發(fā)生在冬季，11月至2月占46%，推測(cè)可能與上呼吸道感染有關(guān)。HSV無季節(jié)發(fā)病傾向

5、。流行病學(xué)調(diào)查10萬人中有149人患有眼部皰疹，54%為瞼緣炎和結(jié)膜炎，63%為上皮型角膜炎，6%為基質(zhì)炎，4%為虹膜炎。,流行病學(xué),在初次感染后，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為9.6%，2年內(nèi)為2.9%，10年內(nèi)積累的復(fù)發(fā)率為49.5%。復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，復(fù)發(fā)的頻率越大。在第2次復(fù)發(fā)后，則第3次復(fù)發(fā)發(fā)生在1年內(nèi)為22.6%，10年以內(nèi)為71.6%。在第3次復(fù)發(fā)以后1年的復(fù)發(fā)率為27.3%。初次感染后，發(fā)生第1次復(fù)發(fā)的時(shí)間平均為3年，若復(fù)發(fā)次數(shù)愈多，復(fù)發(fā)

6、間隔時(shí)間愈短。 在生殖器及口唇部位的皰疹感染較眼部感染更易復(fù)發(fā)。研究顯示生殖器HSV感染的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為89%，口唇HSV感染的復(fù)發(fā)率為42%，而眼部5年的復(fù)發(fā)率為40%。,流行病學(xué),由于病例數(shù)目統(tǒng)計(jì)來源及地區(qū)差異，各家統(tǒng)計(jì)略有不同。目前的研究也未證實(shí)復(fù)發(fā)與年齡及性別相關(guān)。,病因,皰疹病毒包括單純皰疹病毒、水痘帶狀皰帶狀皰疹病毒、EB病毒和巨細(xì)胞病毒。單純皰疹病毒的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其中心是1個(gè)由雙鏈DNA和病毒染色質(zhì)磷蛋白所組成的

7、核，核被直徑100nm的20面體核殼所包圍，核殼被糖蛋白、碳水化合物及脂質(zhì)所構(gòu)成的包膜包繞。包膜的所有蛋白質(zhì)由病毒自身合成或者由宿主的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化而來，脂質(zhì)則主要來自于宿主細(xì)胞核膜的磷酸脂質(zhì)。包膜包繞后的病毒直徑約為180nm。成熟的病毒顆粒含有70%的蛋白質(zhì)、22%的脂質(zhì)、7%的核酸、2%的碳水化合物。,病因,根據(jù)病毒特異性抗原的不同，可以將HSV分為兩大類型： Ⅰ型病毒和Ⅱ型病毒。Ⅰ型病毒通常引起腰以上部位的感染，而Ⅱ型病毒

8、引起腰以下部位的感染。但這并不是絕對(duì)的。HSV分為兩個(gè)血清型： Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型的感染部位是頭頸部，大多數(shù)眼部皰疹感染是由此型病毒引起；Ⅱ型的感染部位是生殖器，偶或也引起眼部感染。人是HSV惟一的自然宿主。單孢病毒對(duì)人的傳染性很強(qiáng)，人群中的絕大多數(shù)均被它感染過，血清抗體陽性率約為90%，用分子生物學(xué)方法在55%～94%的人三叉神經(jīng)節(jié)可發(fā)現(xiàn)病毒的潛伏。,病因,Ⅰ型的常見傳播途徑是帶毒成人親吻子女或與子女密切接觸，青少年或成人間的

9、接吻，偶可因性交而致生殖器感染。Ⅱ型則以性接觸為主，同樣也可因性交而致眼部感染，新生兒可經(jīng)產(chǎn)道感染。新生兒的Ⅱ型感染除累及眼部還可波及皮膚、血液、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并可致命。兩型病毒感染的潛伏期相似，為2～12天，通常為3～9天。,發(fā)病機(jī)制,原發(fā)感染是指病毒第1次侵犯人體，僅見于對(duì)本病無免疫力的兒童，多為6個(gè)月～5歲的小兒。在此之后，病毒終身潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)(trigeminal ganglion，TG)的感覺神經(jīng)原內(nèi)，在一些非特異刺

10、激(感冒、發(fā)熱、瘧疾、感情刺激、月經(jīng)、日曬、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、退翳治療及外傷等)下誘發(fā)。 近年的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)角膜病變靜止后，單純皰疹病毒既可潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)原內(nèi)，也可潛伏在角膜內(nèi)。HSK復(fù)發(fā)的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。,發(fā)病機(jī)制,復(fù)發(fā)時(shí)，HSV可能來源于潛伏在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的病毒再活化，通過軸漿運(yùn)輸?shù)竭_(dá)角膜，或是潛伏在角膜內(nèi)的病毒再活化。 HSK的發(fā)生、復(fù)發(fā)以及疾病在臨床的表現(xiàn)類型主要與感染機(jī)體的HSV株有關(guān)，同時(shí)

11、與機(jī)體的免疫狀態(tài)也有一定的關(guān)系，因而HSK的復(fù)發(fā)常與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)發(fā)生變化有關(guān)。 淺層型的發(fā)病是HSV直接感染角膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)增殖導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，脫落形成上皮缺損，形成典型的樹枝狀角膜炎(dendritic keratitis)，如進(jìn)一步擴(kuò)大加深，則可形成地圖狀角膜炎(geographic keratitis)。,發(fā)病機(jī)制,深層型的發(fā)病并非病毒的持續(xù)增殖，而主要是一種宿主對(duì)單孢病毒抗原的免疫反應(yīng)，是以細(xì)胞免疫為主

12、的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。HSV由上皮或內(nèi)皮進(jìn)入角膜實(shí)質(zhì)后，炎癥細(xì)胞、抗原抗體復(fù)合物或角膜實(shí)質(zhì)內(nèi)不斷復(fù)制的病毒，致膠原板層溶解，產(chǎn)生不同類型的深層炎癥，主要有免疫型和基質(zhì)壞死性角膜炎。,臨床表現(xiàn),1.原發(fā)感染 HSK的原發(fā)感染主要表現(xiàn)為角膜上皮型，常有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛。眼部主要表現(xiàn)為濾泡性或假膜性結(jié)膜炎，眼瞼皮膚的水皰或膿皰，點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，其特點(diǎn)為樹枝短、出現(xiàn)晚、存在時(shí)間短(1～3天)，偶也可導(dǎo)致盤狀角膜炎。 2.復(fù)發(fā)

13、感染 根據(jù)炎癥的部位可分為淺層型和深層型。淺層型包括點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀及邊緣性角膜炎；深層型包括角膜基質(zhì)炎及角膜內(nèi)皮炎。復(fù)發(fā)感染的特點(diǎn)是不侵犯全身，無全身癥狀。,臨床表現(xiàn),(1)點(diǎn)狀、樹枝狀和地圖狀角膜炎： 在誘因之后的數(shù)天內(nèi)，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，根據(jù)病變的部位可影響視力或?qū)σ暳τ绊戄^少。角膜上皮層出現(xiàn)灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣小皰，可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或排列成行或聚集成簇，是為角膜皰疹。此期為時(shí)甚短，一般僅數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)，因

14、此常被忽略，有些患者在就診時(shí)已改變。有時(shí)誤診為“結(jié)膜炎”。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，痊愈后幾乎不留痕跡。排列成行的皰疹，不久即擴(kuò)大融合，中央上皮脫落，形成條狀潰瘍，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的樹枝狀潰瘍。,臨床表現(xiàn),在潰瘍的邊緣，水腫的角膜上皮細(xì)胞內(nèi)有活的病毒存在。炎癥繼續(xù)發(fā)展，亦可形成邊緣蜿蜒迂曲的地圖樣或星芒狀潰瘍。有時(shí)潰瘍可有多個(gè)，排列成島嶼狀。但不論形態(tài)如何，一般只作面的擴(kuò)展，位于淺層。熒光素染色可清楚看到角膜潰瘍上皮缺損處染成

15、深綠色，而周圍則被淡綠色滲透邊緣所包圍，說明這部分的上皮存在水腫、疏松現(xiàn)象，是為本病的特征。角膜感覺減退是皰疹性角膜炎的一個(gè)典型體征。感覺減退的分布取決于角膜病損的范圍、病程和嚴(yán)重程度。,臨床表現(xiàn),病變部的角膜感覺常減低或消失，但其周圍角膜的敏感性卻相對(duì)增加，故主覺上有顯著疼痛、摩擦感和流淚等刺激癥狀。多數(shù)淺層潰瘍病例經(jīng)積極治療后，可在1～2周內(nèi)愈合，但淺層實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)需歷時(shí)數(shù)周及至數(shù)月才能吸收，留下極薄的云翳，一般對(duì)影響視力較小。

16、 樹枝狀或地圖狀潰瘍愈合后，有時(shí)可見不透明的上皮細(xì)胞呈線條樣或分枝狀堆積。這種假樹枝是在愈合過程中，更多的上皮細(xì)胞先后從不同方向向病損區(qū)伸延并最終匯合的結(jié)果，此處的角膜上皮輕度隆起，但熒光素染色一般為陰性。,臨床表現(xiàn),隨著時(shí)間推移，假樹枝可變光滑并消失。不要誤認(rèn)為感染而繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，因?yàn)樗幬锏亩拘钥墒怪又亍Ｊ聦?shí)上，長(zhǎng)期抗病毒藥物的應(yīng)用本身就可產(chǎn)生假樹枝和角膜炎。 少數(shù)未經(jīng)控制的病例，病變可繼續(xù)向深部發(fā)展，導(dǎo)致角

17、膜實(shí)質(zhì)層發(fā)生混濁。混濁主要是角膜實(shí)質(zhì)的水腫和浸潤(rùn)，一般從潰瘍底部開始，逐漸向深部蔓延，直至后彈力層。其色灰白，半透明，有時(shí)略帶灰黃色調(diào)。由于水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，角膜可明顯增厚。后彈力層及內(nèi)皮層可腫脹粗糙或出現(xiàn)條狀皺紋。,臨床表現(xiàn),常伴有虹膜炎反應(yīng)，由于角膜、房水混濁和KP，常不能滿意觀察到。少數(shù)病例尚伴有前房積膿，此時(shí)瞳孔必須充分散大，防止后粘連。潰瘍波及深部的病例，雖經(jīng)積極治療，潰瘍愈合仍需2～4周時(shí)間。至于實(shí)質(zhì)水腫及浸潤(rùn)的吸收，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)

18、月。角膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，可逐漸變薄，甚至潰瘍穿孔。在潰瘍階段，極少數(shù)病例尚可繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，應(yīng)該引起注意。 由HSV感染引起的邊緣上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的潰瘍?cè)钆c樹枝狀角膜潰瘍相似，只是病灶位于角膜邊緣，表現(xiàn)為相應(yīng)處角膜緣充血，角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，并可有新生血管形成。,臨床表現(xiàn),病人的癥狀較重且對(duì)治療的反應(yīng)不理想。 (2)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎： 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性

19、角膜炎可能由感染病毒或免疫反應(yīng)引起，此種類型患者常伴有角膜的神經(jīng)功能障礙或淚膜異常，一般不是病毒感染的活動(dòng)期。有些患者表現(xiàn)為無菌性潰瘍(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基質(zhì)淺層，也可向基質(zhì)深層發(fā)展。潰瘍一般呈圓形，有光滑的卷邊，長(zhǎng)時(shí)間變化不大。處理不正確可能會(huì)引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜損傷、基質(zhì)內(nèi)活動(dòng)性炎癥、淚液功能紊亂及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的影響。,臨床表現(xiàn),抗病毒藥物的毒性作用常是此種潰瘍持續(xù)存在的原

20、因。無菌性潰瘍難以愈合，它的治療首先是保護(hù)角膜上皮，最簡(jiǎn)單的方法是包扎患眼(或用治療性軟鏡)，停用所有藥物，包括含有毒性防腐劑的各種人工淚液。必要時(shí)需要手術(shù)治療。 (3)角膜基質(zhì)炎： 角膜基質(zhì)炎雖然只占HSK初發(fā)病例的2%，但占復(fù)發(fā)病例的20%～48%。角膜基質(zhì)可被多種因素影響，角膜上皮及內(nèi)皮的病毒感染均會(huì)影響到角膜基質(zhì)，引起角膜基質(zhì)的水腫。對(duì)由于角膜上皮及內(nèi)皮引起的角膜基質(zhì)改變，其治療主要是針對(duì)角膜上皮及內(nèi)皮。,

21、臨床表現(xiàn),角膜基質(zhì)炎在臨床的表現(xiàn)主要有兩種類型，一種是由于病毒的直接感染引起的基質(zhì)壞死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一種主要為基質(zhì)內(nèi)的免疫反應(yīng)(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基質(zhì)炎(immune stromal keratitis)。 基質(zhì)壞死性角膜炎常見于那些先前多次復(fù)發(fā)的樹枝狀角膜炎以及正在局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療的盤狀角膜炎。角膜表現(xiàn)為嚴(yán)重的基質(zhì)炎癥，伴

22、有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死、新生血管、瘢痕，偶爾變薄和穿孔。,臨床表現(xiàn),同時(shí)發(fā)生虹膜睫狀體炎，偶爾出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。它的自然病程是2～12個(gè)月，病情重，目前尚無有效治療方案，預(yù)后極差。 免疫性角膜基質(zhì)炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為角膜基質(zhì)的浸潤(rùn)及水腫，一般角膜上皮完整，可伴有免疫環(huán)，免疫環(huán)是抗原抗體復(fù)合物的沉積，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)病例會(huì)出現(xiàn)新生血管。由于一些病例的角膜基質(zhì)病變表現(xiàn)為圓盤形，所以許多作者將此型稱為盤狀角膜炎(discif

23、orm keratitis)。根據(jù)其病理生理機(jī)制，盤狀角膜炎主要是由于角膜內(nèi)皮的病變導(dǎo)致的角膜基質(zhì)水腫。,臨床表現(xiàn),(4)角膜內(nèi)皮炎： 角膜內(nèi)皮炎(endothelitis)主要表現(xiàn)為視力下降、畏光、疼痛，檢查可見結(jié)膜充血、角膜后KP、角膜基質(zhì)及上皮水腫及虹膜炎，角膜內(nèi)皮炎患者一般不伴有角膜基質(zhì)的浸潤(rùn)，此是與角膜基質(zhì)炎相鑒別的重要體征。同時(shí)此類患者也很少有角膜新生血管形成，只有病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的患者才會(huì)出現(xiàn)角膜的新生血管。根

24、據(jù)角膜后KP的分布及角膜基質(zhì)、上皮水腫的形態(tài)可將角膜內(nèi)皮炎分為盤狀、彌散形及線形3種類型。 盤狀角膜炎：,臨床表現(xiàn),盤狀角膜炎絕大多數(shù)是由HSV的直接侵犯和局部的免疫反應(yīng)所引起，也可見于帶狀皰疹、水痘、牛痘、流行性腮腺炎或化學(xué)損傷性角膜炎。患者大多以往有過復(fù)發(fā)的病史，初次發(fā)作者較少。充血及刺激一般較潰瘍型為輕，甚至可以毫無癥狀?；颊呔驮\時(shí)常主訴視力模糊，眼部略有發(fā)脹感。 盤狀角膜炎是位于角膜中央或近中央處的圓形水

25、腫，直徑為5～8mm，通常以6～7mm者居多?；野咨詭О胪该?，中央部位較淡，而邊緣處較濃密，猶如“錢幣”狀。,臨床表現(xiàn),偶爾也可見到免疫環(huán)(immune or Wessely ring)，是由中性粒細(xì)胞環(huán)繞盤狀水腫的邊緣形成。裂隙燈檢查水腫以角膜實(shí)質(zhì)深層為主，角膜增厚可達(dá)角膜厚度的1/4乃至1倍以上，伴有后彈力層皺褶及內(nèi)皮粗糙增厚現(xiàn)象。大小不等的KP黏附于角膜內(nèi)皮，少數(shù)病例尚有房水混濁或前房積膿。角膜上皮一般正常，熒光素不著色。但有

26、些炎癥嚴(yán)重的病例，角膜上皮呈現(xiàn)毛玻璃樣水腫。滴熒光素后在裂隙燈下呈現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀著色。除盤狀混濁外，也可表現(xiàn)為腎形、彌漫性、局限性、環(huán)形、馬蹄形等。,臨床表現(xiàn),形狀雖有不同，但病理改變基本一致。 盤狀角膜炎病程較長(zhǎng)，通常為2～6個(gè)月。在炎癥階段，視力高度減退，但通過合理的使用抗病毒類藥物與激素類藥物，水腫大部分可以吸收，留下較淡的瘢痕，多數(shù)病例仍能保持有效視力。另一種情況是在盤狀角膜混濁的基礎(chǔ)上，角膜表面可以出現(xiàn)樹枝狀或地圖狀潰瘍

27、，與深部炎癥同時(shí)存在。有時(shí)尚可并發(fā)單孢性葡萄膜炎，出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。長(zhǎng)期炎癥的存在，又可促使新生血管長(zhǎng)入。 彌散形及線形角膜炎的臨床表現(xiàn)與盤狀角膜炎基本相同，只是角膜后KP呈彌散分布或呈線形分布。,臨床表現(xiàn),總之，HSK的危害性在于炎癥的反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)期不愈。造成角膜細(xì)胞的嚴(yán)重破壞，最后為瘢痕組織所替代。大量的新生血管也是影響視力的主要因素。不恰當(dāng)使用激素亦是促使病情惡化的另一原因。,并發(fā)癥,局限性大泡性角膜病變，虹膜睫狀體炎

28、及繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血清學(xué)診斷 血清學(xué)檢查作為回顧性診斷，雖可用于臨床，但因病毒抗原具有多種不同的抗原決定簇，致使血清中多種抗體混合存在，檢測(cè)時(shí)非特異性增強(qiáng)，常易存在假陽性結(jié)果。且中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，往往不適合復(fù)發(fā)病例，因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗體。即使在復(fù)發(fā)感染階段，其抗體水平也未必升高，故實(shí)用意義不大。 2.檢測(cè)包涵體及多核巨細(xì)胞 病灶刮片和組織切片用普通染色法檢

29、測(cè)嗜酸性核內(nèi)包涵體和多核巨細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室檢查,如陽性則對(duì)臨床診斷有很大支持。此法僅能證實(shí)病毒感染而不能區(qū)分是否HSV感染。電鏡技術(shù)雖然可以更好地看到病毒顆粒的存在，但其取材繁瑣，對(duì)病毒顆粒濃度要求高，常需106～107顆粒/ml，而且電鏡設(shè)備昂貴，需一定經(jīng)驗(yàn)、特殊培養(yǎng)的人員，診斷價(jià)值較低，不宜廣泛采用。 3.病毒培養(yǎng) 刮取角膜潰瘍邊緣組織，進(jìn)行小白鼠接種或雞胚囊膜培養(yǎng)或組織培養(yǎng)，不但可分離出病毒，而且還可鑒定出病毒類型。但病毒

30、培養(yǎng)并非易事，且僅適用于上皮型HSK，對(duì)于基質(zhì)型、內(nèi)皮型HSK都很難培養(yǎng)出病毒。,實(shí)驗(yàn)室檢查,4.免疫技術(shù) (1)免疫熒光法： 又稱熒光素抗體抗體法，是一種抗原抗體結(jié)合反應(yīng)與形態(tài)學(xué)相結(jié)合的方法。即把抗體標(biāo)記上熒光素，使與相應(yīng)的抗原相結(jié)合，然后在熒光顯微鏡下觀察顯示熒光的抗原-抗體復(fù)合物。此法能快速地將組織或細(xì)胞內(nèi)的病原體或其他抗原成分加以鑒別和定位。 (2)免疫酶染色法(immunoenzymatic staining)

31、： 其基本原理和過程與免疫熒光法基本相似，不同之處是用酶來標(biāo)記抗體球蛋白。常用的是辣根過氧化物酶，分子量40000Da，為一種酶蛋白，與底物發(fā)生組織化學(xué)反應(yīng)后，可產(chǎn)生有顏色的沉淀物質(zhì)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,由于其是電子致密物質(zhì)，用其代替熒光素來標(biāo)記抗體球蛋白，不僅能在普通光學(xué)顯微鏡下觀察，也可用電子顯微鏡進(jìn)行分子水平的觀察。此法簡(jiǎn)單，從刮片到觀察結(jié)果僅需3h左右，普通光學(xué)顯微鏡即可檢測(cè)，因此具有迅速、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。 (3)放

32、射免疫測(cè)定法： 是一發(fā)展迅速的免疫學(xué)檢查方法，又稱核素標(biāo)記法。其原理是用放射性核素(如125I或131I)標(biāo)記抗體(或抗原)，再使抗體抗原相結(jié)合，以達(dá)檢測(cè)抗原(或抗體)的目的。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 是一種在體外將特異性DNA序列進(jìn)行高效擴(kuò)增的方法。,實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)用PCR法檢測(cè)生物標(biāo)本中病毒的特點(diǎn)有： (1)可以從極少拷貝數(shù)的病毒DNA序列擴(kuò)增需要的片段，從而大大提高檢測(cè)的靈敏度。 (2)整

33、合入細(xì)胞內(nèi)的病毒基因，往往處于潛伏期，它并不表達(dá)，因此不能用免疫方法查到，但PCR可以使這一基因片段中的特定部分?jǐn)U增到易于檢測(cè)的程度。 PCR技術(shù)具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、自動(dòng)化操作等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床疾病的病因診斷方面顯示出極大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)HSK檢測(cè)HSV DNA有良好的應(yīng)用前景。 6.免疫組織化學(xué)檢查 使用HSV-1的單克隆抗體診斷藥盒，進(jìn)行包括免疫熒光染色和酶免疫測(cè)定，能在少于4h內(nèi)對(duì)上皮刮片作病原學(xué)快速診斷，結(jié)果極為可

34、靠。,其他輔助檢查,無其他特殊輔助檢查手段。,診斷,目前HSK的診斷多依靠病史和角膜病變的形態(tài)做臨床診斷，反復(fù)發(fā)作史是重要的診斷依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室診斷不是必需的臨床診斷條件。,鑒別診斷,樹枝狀角膜炎是HSK所具有的特征性改變，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可確定診斷。但臨床需與下列假性樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)相鑒別。 1.水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎 病灶細(xì)小，分叉或末端無結(jié)節(jié)樣膨大。

35、2.棘阿米巴引起的假性樹枝狀角膜炎 睫狀充血及眼疼較劇，由角膜中央沿神經(jīng)分布向角膜周邊部呈放射狀細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為放射狀角膜神經(jīng)炎(radial keratoneuritis)。 3.復(fù)發(fā)性角膜糜爛 具有復(fù)發(fā)傾向，早晨起床時(shí)發(fā)生，眼病加重，下午和晚上緩解，病灶周圍無灰白色隆起的上皮浸潤(rùn)緣。,鑒別診斷,4.配戴角膜接觸鏡所引起的假性樹枝狀角膜炎 雙眼發(fā)生，上皮缺損病灶多位于角膜周邊部鏡片緣與角膜交叉接觸的部位。,治療,不同的病變階段

36、，采用不同的治療方法。在角膜皰疹或淺層炎癥早期階段，應(yīng)迅速控制炎癥，防止病變擴(kuò)展到實(shí)質(zhì)深層，深層炎癥可用抗病毒藥物聯(lián)合激素。對(duì)單純依靠藥物和保守療法難以奏效者，可據(jù)病情選用不同的手術(shù)治療方法。 1.藥物 (1)抗病毒藥物： 目前對(duì)HSK的治療主要還是以抗病毒藥物為主，常用的有： ①碘苷： 又名皰疹凈(idoxuridine，IDU)。僅抑制DNA病毒，對(duì)RNA病毒無作用。1962年首先應(yīng)用于臨床，只對(duì)淺

37、層病變有效。,治療,該藥毒性大、滲透性差，易產(chǎn)生耐藥性，主要適用于初次發(fā)作病例。近年來新的抗病毒藥物的出現(xiàn)使此藥的應(yīng)用減少。對(duì)多次復(fù)發(fā)病例，選用效果更好的藥物為宜。眼藥水為0.1%，眼膏0.5%。 ②氟尿苷： 又名三氟胸腺嘧啶核苷(trifluridine，F(xiàn)3T)，抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷強(qiáng)，可用于治療淺層及深層HSK，眼內(nèi)通透性好，全身應(yīng)用毒性較大，僅局部應(yīng)用，1%氟苷局部應(yīng)用可引起角膜上皮病變。 ③

38、阿糖胞苷(cytosine arabinoside)：,治療,主要抑制DNA病毒，對(duì)RNA病毒作用不大。治療HSK有一定的效果，但對(duì)正常細(xì)胞毒性大，故常用它的衍生物環(huán)胞苷(cyclocytidine，CC)。眼水為0.1%及0.05%，眼膏為0.1%。 ④阿昔洛韋： 又名無環(huán)鳥苷(acyclovir，ACV)，為比較有效的選擇性抗病毒藥物，特別是對(duì)于皰疹病毒有明顯的抑制作用。1979年起應(yīng)用于臨床，不但療效好，且副作

39、用小。常用劑型為3%眼膏和0.1%阿昔洛韋眼水。口服ACV是近年來研究較多的一種治療方法，此方法不僅具有治療HSK的作用，同時(shí)具有預(yù)防HSK復(fù)發(fā)的作用。,治療,一些作者在HSK患者行角膜移植手術(shù)后采用口服ACV一年以預(yù)防HSK的復(fù)發(fā)。對(duì)于基質(zhì)型HSK，長(zhǎng)時(shí)間口服ACV也能預(yù)防其復(fù)發(fā)。 ⑤丙氧鳥鳥苷： 又名更昔洛韋(ganciclor，GCV)，對(duì)HSV的抑制作用與ACV相當(dāng)，對(duì)于HSK具有較好的療效，且對(duì)多種抗HSV藥物

40、產(chǎn)生耐藥性病例也有治療效果。眼藥水的濃度是0.1%～3%。 ⑥利巴韋林： 又名病毒唑(virazole，ribavirin)，為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對(duì)正常細(xì)胞毒性頗低。眼水為0.1%及0.5%，眼膏為0.5%。,治療,⑦其他抗病毒藥物： 如阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)等，對(duì)治療HSK也有一定效果，但臨床尚需要觀察。至于嗎啉胍(moroxydinum，ABOB)，多數(shù)眼科醫(yī)生認(rèn)為療效不佳。

41、 (2)腎上腺皮質(zhì)激素： 因它有抑制角膜免疫反應(yīng)和抗炎作用，常用于HSK的治療，但應(yīng)掌握如下原則： ①感染上皮性角膜炎(此型包括點(diǎn)狀泡狀角膜病變、樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎及邊緣性角膜炎)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎禁用皮質(zhì)激素： 因其能激活病毒和膠原酶活性，促進(jìn)病毒繁殖，使病變向深層發(fā)展。,治療,它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔。 ②角膜基質(zhì)炎包括壞死性或免疫性角膜基質(zhì)炎： 對(duì)于壞死性角膜基

42、質(zhì)炎應(yīng)根據(jù)情況選擇是否應(yīng)用激素，如伴有免疫反應(yīng)者可應(yīng)用激素，但以病毒感染引起者不應(yīng)使用激素，如對(duì)此類患者使用激素可能會(huì)引起病情惡化。對(duì)于因免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的免疫性角膜基質(zhì)炎患者，局部應(yīng)用激素有治療的意義。角膜內(nèi)皮炎包括盤狀、彌散或線狀角膜內(nèi)皮炎，此種類型HSK與免疫功能異常明確相關(guān)，可應(yīng)用激素。,治療,但應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物。應(yīng)用激素次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而確定。在發(fā)病的早期，抗病毒藥及激素局部應(yīng)用為4～5次/d。當(dāng)病情控制后

43、，通常為7～10天，再將抗病毒藥及激素用藥的次數(shù)改為3次/d，用1周后改為2次，再1周后改為1～2次維持約3個(gè)月。應(yīng)用皮質(zhì)激素期間，最好1～2天用熒光素著色1次，如有潰瘍出現(xiàn)，立即停用，按潰瘍處理。當(dāng)炎癥完全消退后，抗病毒藥物和皮質(zhì)激素的次數(shù)需逐步減少，最后完全停用。過量的使用抗病毒藥，不但無助于預(yù)防炎癥的復(fù)發(fā)，而且會(huì)產(chǎn)生耐藥性，影響復(fù)發(fā)時(shí)用藥的療效，同時(shí)抗病毒藥物還會(huì)對(duì)眼表產(chǎn)生毒性；過量的使用激素也會(huì)導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞的毒性，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)

44、淺層HSK。,治療,局部應(yīng)用的皮質(zhì)激素有： 1%地塞米松眼水、眼膏，均可2～4次/d。 ③免疫調(diào)節(jié)藥： 利用它可以試圖調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能或增強(qiáng)抵抗力，可用于治療HSK。常用藥物有左旋咪唑、干擾素、轉(zhuǎn)移因子等。 2.手術(shù) 對(duì)于HSK的手術(shù)治療主要分兩種情況，一是藥物治療效果不明顯、長(zhǎng)時(shí)間不愈合或患者出現(xiàn)角膜明顯變薄或穿孔，要進(jìn)行治療性角膜移植手術(shù)或用相應(yīng)的手術(shù)方法促進(jìn)愈合；二是角膜炎癥已完全愈合，遺留角膜瘢

45、痕影響視力，應(yīng)進(jìn)行光學(xué)性角膜移植手術(shù)恢復(fù)視力。,治療,第1種情況可根據(jù)患者的病情及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件進(jìn)行選擇： (1)病灶清創(chuàng)術(shù)： 其原理是通過物理或化學(xué)的方法來清除感染細(xì)胞和病毒。目前常采用的是機(jī)械清創(chuàng)，但注意盡量不要損傷Bowman膜，以減少瘢痕形成。化學(xué)清創(chuàng)目前已不提倡應(yīng)用，因?yàn)樗鼤?huì)損傷角膜基質(zhì)，增加瘢痕組織以及延緩上皮愈合和導(dǎo)致內(nèi)皮變性。清創(chuàng)后，一般對(duì)患眼行加壓包扎，這有利促進(jìn)上皮愈合和減輕癥狀。此外，包扎升高

46、了眼球表面溫度還能抑制病毒繁殖。,治療,(2)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)： 主要適用于長(zhǎng)時(shí)間不愈合且潰瘍?cè)钗挥诠鈱W(xué)區(qū)以外的患者，可很快使病情穩(wěn)定。 (3)羊膜覆蓋手術(shù)： 適用于病灶位于角膜中央及旁中央的長(zhǎng)時(shí)間不愈合患者，羊膜覆蓋手術(shù)能促進(jìn)此類患者盡快愈合，但對(duì)于伴有細(xì)菌或真菌感染者不能用此方法。 (4)治療性角膜移植手術(shù)： 當(dāng)角膜已穿孔或?qū)⒁┛讜r(shí)，應(yīng)選用治療性角膜移植手術(shù)，一般采用穿透性角膜移植，板層角膜移植

47、只適合于周邊極小穿孔患者。,治療,第2種情況可以采用光學(xué)性角膜移植手術(shù)恢復(fù)患者的視力，一般采用穿透性角膜移植，因?yàn)榘鍖咏悄ひ浦膊荒芡耆宄悄ぶ械牟《尽Ｊ中g(shù)的時(shí)機(jī)一般在HSK病情穩(wěn)定后進(jìn)行，以炎癥消退后3個(gè)月或以上較為穩(wěn)妥。 不論是第1種情況還是第2種情況下進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)前后均應(yīng)全身應(yīng)用抗病毒藥物，如口服阿昔洛韋，以減少炎癥及預(yù)防HSK復(fù)發(fā)。,預(yù)后,連續(xù)復(fù)發(fā)可以造成角膜瘢痕形成，影響視力?？共《舅幬镩L(zhǎng)期點(diǎn)眼并不能防止復(fù)發(fā)。,