外科急腹癥的診治思路適合培訓(xùn)課

1、外科急腹癥的診治思路,,內(nèi)容,急腹癥的定義外科急腹癥的診治思路急腹癥的診斷與鑒別診斷常見(jiàn)外科急腹癥的臨床特點(diǎn)外科急腹癥誤診原因分析,急 腹 癥,以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥,外科急腹癥,泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn),1、按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)

2、科急腹癥 兒科急腹癥,2015-04-17,,4,2．按病變性質(zhì)分類(lèi)（六類(lèi)）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）,2015-04-17,,5,急腹癥牽涉學(xué)科眾多,外科,內(nèi)科,兒科,婦產(chǎn)科,精神科,等等,外科急腹癥的特點(diǎn),多有明確的疼痛部位,多有明確的壓痛部位,表現(xiàn)多樣病情多變

3、,多有伴隨的癥狀,病種復(fù)雜,2015-04-17,8,急腹癥的診斷程序,病史史,體格檢查史,輔助檢查史,,,,綜合分析,,臨床診斷,,診斷要點(diǎn)：病史詢(xún)問(wèn),年齡與性別職業(yè)既往史腹痛： 誘因 部位 急緩 性質(zhì) 程度伴隨癥狀既往史月經(jīng)史與體位的關(guān)系,寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀?lèi)盒?、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克,診斷要點(diǎn)：病史詢(xún)問(wèn),迅 速 全 面 有 效,年齡與性別,

4、老年人：心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤年輕女性：宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等,12,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛誘因進(jìn)油膩飲食——膽囊炎 膽石癥劇烈活動(dòng)后突發(fā)——腸扭轉(zhuǎn)過(guò)度飲食過(guò)度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲(chóng)后發(fā)作——膽道蛔蟲(chóng)病,,2015-04-17,13,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點(diǎn)到全腹——實(shí)質(zhì)臟器破裂

5、 空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥 急性胰腺炎 腎、輸尿管結(jié)石,,2015-04-17,14,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變突然發(fā)作迅速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂

6、 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn),,2015-04-17,15,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變 （急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)

7、性腹痛間歇期無(wú)痛——空腔臟器痙攣梗阻 (機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存 （腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染）,,2015-04-17,腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痙攣性收縮引起的。持續(xù)性疼

8、痛陣發(fā)性加?。罕硎狙装Y與梗阻并存。感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，肺炎引起的上腹痛等。,,,16,17,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛程度 個(gè)體有差別 缺少客觀指標(biāo)腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄 （膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥——化學(xué)性腹膜炎

9、 （胃十二指腸潰瘍穿孔）,,2015-04-17,18,診斷程序—病史（伴隨癥狀）,厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無(wú)膽汁——幽門(mén)梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐物為糞

10、水樣——低位腸梗阻,,2015-04-17,19,診斷程序—病史（伴隨癥狀）,腹痛后停止排氣排便——機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥灶,,2015-04-17,三種絞痛鑒別點(diǎn),2015-04-17,,,體格檢查重點(diǎn),生命體征、一般狀況的檢查

11、腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無(wú)腫物、出血、梗阻、觸痛,腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝40-60°充分暴露檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)”，加上“肛、殖、量、穿”,體格檢查,,在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，就開(kāi)始了體格檢

12、查 神態(tài)安祥：暫時(shí)安全 表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎,24,診斷程序—體格檢查,全身情況 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥 眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重 腹部查體 （1）望診： 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱——急性腹膜炎 全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對(duì)稱(chēng)腹脹——閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸 咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征,,2

13、015-04-17,25,診斷程序—體格檢查,（2）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕 右下腹壓痛——闌尾炎 上腹部壓痛——潰瘍病穿孔 輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張——消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）,,2015-04

14、-17,26,診斷程序—體格檢查,觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊——小兒蛔蟲(chóng) 臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊（3）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音界消失——消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性——腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽(tīng)診： 胃腸蠕動(dòng)功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過(guò)水聲——機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音消失——腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸

15、 梗阻晚期）,,2015-04-17,,腸鳴音---重要 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎,基本輔助檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質(zhì)血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線(xiàn)腹部彩超危重病人的血?dú)夥治?,29,診斷程序—輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC——提示炎癥、中毒 RBC、HGB ——判斷腹腔出血 尿膽紅素陽(yáng)性——梗阻性黃疸 尿R

16、BC——泌尿系損傷或結(jié)石 尿中HCG陽(yáng)性——異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液AMS?——急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)——鑒別腹腔感染,,2015-04-17,30,診斷程序—輔助檢查,2.X線(xiàn)檢查膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面——機(jī)械性小腸梗阻,,2015-04-17,31,診斷程序—輔助檢查,3.超聲檢查 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件

17、 ——首選檢查 實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮及附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張,,2015-04-17,32,診斷程序—輔助檢查,4.CT檢查 診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受

18、腸管內(nèi)氣體干擾 5.內(nèi)鏡檢查,,2015-04-17,33,診斷程序—輔助檢查,6.動(dòng)脈造影 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷 部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血 7.診斷性腹腔穿刺/灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明確/嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處 穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng),,2015-04-17

19、,急腹癥的臨床思路,是否是急腹癥？,腹部疾病、腹外疾病？,可能的病變器官？,相應(yīng)的處理,腹壁疾病腹內(nèi)疾病？,可能的病因？,,,,,,腹痛的定位,,腹痛最重,,,,最先發(fā)生,36,常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴(kuò)散全腹,腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動(dòng)性濁音腸鳴音消失/減弱,WBC?血淀粉酶?X線(xiàn)膈下游離氣體腹穿抽出食物殘?jiān)?,2015-04-17,,37,常見(jiàn)急

20、腹癥診斷與鑒別診斷,急性膽囊炎,飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食,右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽(yáng)性腫大觸痛膽囊,超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC ?ALP ?AKP ?,2015-04-17,38,常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷,急性胰腺炎,暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐,上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腸鳴音減弱/消失,血尿淀粉酶?

21、超聲CT胰腺?gòu)浡阅[大密度不均胰周積液,,2015-04-17,39,常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷,急性闌尾炎,轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹—臍周—右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快,右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊,WBC ?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫,,2015-04-17,輔助體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn) 腰大肌試驗(yàn) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 肛門(mén)直腸指診,40,

22、常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷,小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕） 高位:嘔吐早頻繁腹脹輕 低位:嘔吐晚/無(wú)腹脹明顯 腹脹，肛門(mén)停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動(dòng)波 擴(kuò)張腸袢 腸鳴音活躍 氣過(guò)水聲腹部立位片：小腸擴(kuò)張充氣 液氣平面,,2015-04-17,41,常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷,婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠（宮外孕）：輸卵管妊娠破裂最多見(jiàn)突發(fā)下腹痛伴腹膜炎體征急性失血征象（血壓低，

23、心率快，脈搏弱）腹部壓痛肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血，宮頸藍(lán)色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG試驗(yàn)陽(yáng)性 盆腔超聲/CT確診,,2015-04-17,一般處理原則,對(duì)癥處理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療抗休克,鎮(zhèn) 痛？,難 點(diǎn),迅速的鑒別一個(gè)腹痛是否為外科急腹癥外科急腹癥的性質(zhì)及病變的部位是否需要急診手術(shù)處理病情危重程度的判斷,誤診原因分析,病史采集不完整體格檢查不仔細(xì)缺少必要的輔助檢查