外科急腹癥病例分析

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2019年醫(yī)師節(jié)病例分析競賽,1,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,,,,01,3,,,,,,,,既往病史 既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史：無特殊。,現(xiàn)病史 15 歲女性，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱 3 天。 3 天前進冷食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，排黃綠色稀便，量較多，便后腹痛無緩解。寒戰(zhàn)高熱，體溫最高 39.5℃，外

2、院予抗感染及補液治療后體溫降至 38℃，腹痛、腹瀉有所好轉(zhuǎn)。,患者入院時基本情況,4,,,,,,患者入院時基本情況,5,,患者入院時基本情況,,,,,,,初步印象：感染性疾?。ê畱?zhàn)高熱，抗感染治療有效）外科急腹癥（腹痛伴高熱，腹痛程度較劇烈、數(shù)小時可彌漫至全腹部，腹肌較緊張，壓痛明顯，反跳痛可疑陽性）急性腹膜炎（腹肌緊張，壓痛、反跳痛）急性胰腺炎？（餐后出現(xiàn)上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，中上腹壓痛明顯、反跳痛）急性闌尾炎？（

3、上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，麥氏點壓痛明顯、反跳痛）,6,,,,,,,,,,,,,02,7,,,,,,住院期間病情變化,8,,9,,,,,,,,,,,,,03,10,診斷和鑒別診斷,,,,,,診斷和鑒別診斷,一、腹痛查因： 急性胰腺炎二、急性闌尾炎三、急性腹膜炎四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液六、膽囊結(jié)石七、脂肪肝,11,,,,,,診斷和鑒別診斷,12,急性胰腺炎?支持點：15歲女性，餐后出現(xiàn)

4、持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，腹瀉，口服補液后腹痛加重，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細胞升高，中性粒細胞百分比增高，入院第2天（發(fā)病第4天）查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明顯（10倍以上），腹部超聲提示有脂肪肝和膽囊結(jié)石（胰腺炎的病因之一）。?不支持點：暫無。（資料中未提及有無放射痛，有無Grey-Turner征和Cullen征，血糖，腹部超聲胰腺顯示不清，CT胰腺情況不清楚）?結(jié)論：不能排除。,

5、,,,,,診斷和鑒別診斷,13,急性闌尾炎?支持點：15歲女性，持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，起初為上腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，高熱，麥氏點壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細胞升高，中性粒細胞百分比增高，抗感染治療有效，腹部CT（圖5）支持急性闌尾炎。?不支持點：數(shù)小時就彌漫至全腹部。?結(jié)論：基本可成立。目前考慮急性闌尾炎極有可能是急性胰腺炎繼發(fā)腹腔內(nèi)感染所導(dǎo)致。,,,,,,診斷和鑒別診斷,14,急性腹膜炎（繼發(fā)性）?診斷依

6、據(jù)：15歲女性，持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍緩解，惡心，嘔吐，高熱，脈搏、呼吸增快，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,15,急性腸梗阻（不完全性）?診斷依據(jù)：之前無明顯腸梗阻表現(xiàn)，入院第2天后有惡心、嘔吐，腹部平片提示左上腹數(shù)個氣液平，入院第3天腸鳴音減弱，復(fù)查腹部平片提示左上腹及中腹部氣液平明顯增多，左上腹腸管明顯擴張，呈“馬蹄形“

7、，腸壁增厚（圖2），腹部CT也提示小腸明顯擴張。大便次數(shù)明顯增多，每次量少，考慮是盆腔包裹性積液刺激引起，并不能排除腸梗阻，可能為不完全性。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,16,盆腔包裹性積液?診斷依據(jù)：入院第 2 天，大便次數(shù)明顯增多，1 次/10-15 分鐘，每次量少，有里急后重感，直腸指診：直腸前壁觸痛明顯。CT提示盆腔包裹性積液（圖 4）；?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,17,膽囊結(jié)石，脂肪肝?診

8、斷依據(jù)：腹部超聲提示脂肪肝，肝內(nèi)膽汁淤積，膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴張。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,18,消化性潰瘍急性穿孔×?支持點：15歲女性，餐后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院第1天糞OB陽性?不支持點：腹痛數(shù)小時后才彌漫至全腹部，血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明顯增高，腹部平片未見膈下游離氣體.后面復(fù)查糞OB陰性。

9、?結(jié)論：基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,19,急性膽囊炎×?支持點：15歲女性，上腹部持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加重，寒戰(zhàn)高熱，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高，B超提示肝內(nèi)膽汁淤積，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石。?不支持點：無黃疸，右上腹無壓痛、反跳痛，墨菲氏征陰性，血清脂肪酶明顯增高。B超提示膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，肝內(nèi)外膽管無擴張。?結(jié)論：基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,20,腹腔內(nèi)腫瘤并感染×?支

10、持點：15歲女性，腹痛、腹瀉，發(fā)熱，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高，有腸道梗阻，盆腔有包塊。?不支持點：起病急驟，腹痛和發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腫瘤標志物（CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 ）正常，B超、腹平片和CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象。盆腔包塊提示為包裹性積液。（亦可追問病史起病前有無不適，一般情況和體重變化情況以進一步排除腫瘤）?結(jié)論：基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,一、腹痛查因：

11、 急性胰腺炎二、急性闌尾炎（繼發(fā)）三、急性腹膜炎（繼發(fā)）四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液（繼發(fā)）六、膽囊結(jié)石七、脂肪肝,21,,,,,,,,,,,,,04,22,,,,,,診療方案,完善相關(guān)檢查,密切觀察病情變化,必要時手術(shù)治療,23,,,,,,診療方案,24,?密切觀察體征的變化，可做全身系統(tǒng)體格檢查，如身高體重BMI，觀察腹部壓痛、反跳痛和肌緊張變化情況，腸鳴音，氣過水聲，Grey-Turner征和Cull

12、en征。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB、血培養(yǎng)等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?完善相關(guān)術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血型鑒定和交叉配血試驗等。,,,,,,診療方案,25,?嚴密觀察和監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量、肛門排氣排便情況等。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?密切觀察有

13、無全身并發(fā)癥的發(fā)生：如休克、心、肺、腎功能的變化。,,,,,,診療方案,26,?禁食及胃腸減壓，積極靜脈補液、加強營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，防止休克的發(fā)生。?抗感染治療：頭孢哌酮+舒巴坦?？杉佑眉紫踹?。?體溫≥38.5℃給予退熱。嘔吐劇烈予止吐治療。?抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性 ：H2受體阻斷劑，抑肽酶，5-氟尿嘧啶等。?解痙止痛：可杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡

14、，以免引起Oddi括約肌痙攣。?腹膜腔灌洗：對腹腔內(nèi)有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內(nèi)含有大量胰酶和毒素物質(zhì)的液體稀釋并排出體外。,,,,,,診療方案,27,非手術(shù)療法效果不佳時，在抗感染的同時，充分準備的條件下，行手術(shù)治療，術(shù)中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、膽囊、小腸、盲腸、闌尾等）情況，并根據(jù)具體情況做相應(yīng)的處理。,?確認并處理現(xiàn)患問題：如前。?管理慢性活動性疾病：如果此患者確診為急性胰腺炎，出院后我們要繼續(xù)追蹤隨訪血糖情況。