胃腸外科典型病例分析試題

1、1.1.某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T378℃，P98次／分，R20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC5.OxlO9／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點答案要點：最可能的診斷是嵌頓性

2、股疝。依據：①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T378℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。處理原則：應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可。2.2.患者，男性，3

3、5歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管

4、居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（），反跳痛（），肌緊張（），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統(tǒng)無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5╳109L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據？（3）鑒別診斷？（4）請你提出治療計劃？答案要點：（

5、1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（），反跳痛（），肌緊張（），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；灒貉Ｒ?guī)WBC21.5╳109L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可

6、能。②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食

7、不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤

8、、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。5.5.男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味

9、。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓10060mmHg，脈搏132次分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160gL，白細胞10.6109L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。（1）診斷及診斷依據？）診斷及診斷依據？（2）鑒別診斷？）鑒別診

10、斷？（3）進一步檢查？）進一步檢查？（4）治療原則？）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據）診斷及診斷依據：診斷急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）診斷依據：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面（2）鑒別診斷）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿（）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進一步檢查）進一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸