增強(qiáng)掃描與對比劑應(yīng)用

1、內(nèi) 容,增強(qiáng)掃描與對比劑與對比劑有關(guān)的幾個問題 對比劑腎病 對比劑遲發(fā)不良反應(yīng) 對比劑外滲 對比劑應(yīng)用的幾點建議 對比劑風(fēng)險規(guī)避原則,影像診斷 源于差異,沒有差異 無法鑒別,影像診斷的基礎(chǔ)是人體正常組織與病理組織存在密度或信號差異。,增強(qiáng)掃描與對比劑,病變與正

2、常組織密度有差異大多數(shù)病變密度較鄰近組織低肺臟病變例外出血等高密度病變例外,增強(qiáng)掃描與對比劑,正常組織器官及病理組織的CT密度特點,增強(qiáng)掃描與對比劑,等密度病變怎么辦？,增強(qiáng)掃描是利用對比劑以增加正常與異常組織間的對比差異。,差異是診斷的基礎(chǔ)，沒有差異便無法診斷。,很多情況下，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。,增強(qiáng)掃描與對比劑,對比劑的作用,有助于人體器官異常形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的顯示有助于早期或細(xì)小病變的發(fā)現(xiàn)有助于良性、惡性病變的鑒別有助

3、于疾病療效的判定,增強(qiáng)掃描與對比劑,發(fā)現(xiàn)病變,增強(qiáng)掃描與對比劑,鑒別診斷,增強(qiáng)掃描與對比劑,顯示異常,,,,,增強(qiáng)掃描與對比劑,對比劑應(yīng)用面臨的安全問題,對比劑腎病對比劑遲發(fā)不良反應(yīng)對比劑外滲對比劑應(yīng)用的幾點建議對比劑風(fēng)險規(guī)避原則,與對比劑有關(guān)的幾個安全問題,對比劑腎病（CIN）,1954年首次報道,Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,1例骨髓性白血病患者靜

4、脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。,排除其它原因的情況下，對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)出現(xiàn)的腎功能損害（血清肌酐值升高25％或44 μmol/L(0.5mg/dl)） 。,對比劑腎病(CIN)的定義,CIN是醫(yī)源性腎功能不全的主要原因之一可導(dǎo)致下列任何一種后果或所有后果：出院延遲永久性腎臟損害透析患者死亡率升高,對比劑腎?。–IN）的后果,CIN –住院死亡率,McCullough PA et al. Am J Med 1997;103

5、:368-375.,出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,普通人群中~1%腎功能不全的患者中“只有” ~ 5.5%既有腎功能不全又有糖尿病的患者中高達(dá)~ 50%,對比劑腎病（CIN）發(fā)生率,對比劑腎?。–IN）高危患者,有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CIN糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡糖尿病和CKD病史有多個危險因素時CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險因素的數(shù)量增多而升高,C

6、T檢查前的危險性評估,低?；颊邿o腎功能損害病史 Cr 120 µmol/L, GFR 70歲糖尿病前72小時中用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥,外周血管疾病用利尿劑 腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤,正常人群肌酐值 無法評估 “個體腎功能差異”,,正常值： 男 性 70 .0～106.0μmol/L(0.8 ～ 1.2mg/

7、dL) 肌肉發(fā)達(dá)者 可達(dá)132.6μmol/L(1.5mg/dL) 女 性 53.0 ～ 88.0μmol/L(0.6 ～ 1.0mg/dL) 40歲以后腎小球濾過率（GFR）逐年降低，但肌酐（Scr）并不增高，由于肌肉是逐年減少以致肌酐產(chǎn)生也減少。 60歲 Scr 88.4μmol/L(1mg/dl)時，其腎小球濾過率可能較青年人低50%,腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標(biāo),腎小球

8、濾過率：在一個單位時間內(nèi)腎形成的腎小球濾液的數(shù)量 反映腎臟從血漿中完全清除特殊物質(zhì)的能力。 腎小球濾過率是一個反映腎臟真實功能的指標(biāo) 。,腎小球濾過率（GFR）是評價腎功能的最好指標(biāo),,腎小球濾過率（GFR）與CIN,對比劑用量增加>100 mL,，則CIN危險性升高GFR很低（<30 mL/min)的患者中， 即使30 mL對比劑也有可能導(dǎo)致終末期腎病和透析）,高?；颊叩念A(yù)防,靜脈補(bǔ)液

9、 0.9%的鹽水靜脈滴注，速度1 ml/kg/h 檢查前滴注6–12小時 檢查后繼續(xù)滴注12–24小時,對比劑用量與CIN,72小時內(nèi)反復(fù)注射對比劑則CIN的發(fā)生率升高 對比劑用量<100-140 mL則 CIN的發(fā)生率最低，用量高于這個范圍，則CIN發(fā)生率為15%-20%,離子型 ——泛影葡胺,幾種非離子型對比劑,對比劑（CM）的演變,離子型

10、 非離子型,去除羧基 降低神經(jīng)毒性去除離子 降低滲透毒性增加羥基 降低化學(xué)毒性,對比劑（CM）的演變,,,碘普羅胺,碘帕醇,碘海醇,5羥基,4羥基,6羥基,幾種非離子型對比劑代表,增加羥基 降低化學(xué)毒性,對比劑腎病對比劑遲發(fā)不良反應(yīng)對比劑外滲對比劑應(yīng)用的幾點建議對比劑風(fēng)險規(guī)避原則,與對比劑有關(guān)的幾個安全問題,碘對比劑過敏反應(yīng)常見臨床癥狀,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是急發(fā)反應(yīng),,對比

11、劑遲發(fā)不良反應(yīng),對比劑遲發(fā)不良反應(yīng),定義注射對比劑1小時后至1周內(nèi)所發(fā)生的過敏不良反應(yīng)反應(yīng)癥狀遲發(fā)癥狀有很多種：注射對比劑后出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭痛，肌肉骨骼疼痛，發(fā)燒等，但不一定是對比劑的關(guān)系；最常見遲發(fā)型反應(yīng)為斑丘疹，通常為輕度至中度，有一過性和自限性特點；,遲發(fā)性常見不良反應(yīng)和發(fā)生率,各類皮膚反應(yīng)斑丘疹皮疹蕁麻疹血管性水腫 出現(xiàn)在對比劑注射后3小時至2天內(nèi) 自限性(常常在1周內(nèi)消退),,發(fā)生率：離子型/非離子型單

12、體 0.5～1%非離子型二聚體 2～4%,大面積丘疹,紅斑,蕁麻疹,血管性水腫,,常見遲發(fā)不良反應(yīng)表現(xiàn),對比劑遲發(fā)不良反應(yīng),多數(shù)遲發(fā)反應(yīng)表現(xiàn)為T細(xì)胞介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為典型的紅斑皮疹，皮試呈陽性皮膚切片檢查顯示皮膚血管周淋巴細(xì)胞浸潤,發(fā)病機(jī)理：不完全清楚,治療：對癥治療,抗組胺劑類固醇嚴(yán)重病例需及時與皮膚科醫(yī)生聯(lián)系,對比劑腎病對比劑遲發(fā)不良反應(yīng)對比劑外滲對比劑應(yīng)用的幾點建議對比劑風(fēng)險

13、規(guī)避原則,與對比劑有關(guān)的幾個安全問題,對比劑外滲的原因,一般來說，主要包括2個方面：（1）與技術(shù)相關(guān)的原因：①穿刺技術(shù)；②注射流率過高（2）與患者有關(guān)的原因：①不能進(jìn)行有效溝通配合②穿刺血管情況不佳，如遠(yuǎn)端和下肢小靜脈，或化療、糖尿病等所致血管硬化③淋巴和（或）靜脈引流受損,易致對比劑外滲的危險因素,嬰幼兒、老年人及神智不清患者末梢小靜脈及皮下組織較少的部位鋼針注射，針頭選擇不合理松止血帶時，動作過

14、快、過大反復(fù)穿刺血管檢查床移動碰撞穿刺部位放療、化療患者血管受損患者緊張躁動等,對比劑外滲的判斷,觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適度按壓注射部位，如外滲，按壓有凹陷或有張力，無彈性詢問患者有無脹痛感擠壓針管有無回血,對比劑外滲的臨床表現(xiàn),局部刺痛、燒灼感外觀局部水腫、形成紅斑、壓痛局部腫脹，范圍逐漸擴(kuò)大 皮膚潰瘍和壞死,.,第 2 d,對比劑外滲的臨床表現(xiàn),.,第 5 d,第 6 d,第 21 d,第 28 d

15、,對比劑外滲的臨床表現(xiàn),對比劑經(jīng)血管外滲到組織內(nèi)，造成大量高滲性物質(zhì)在局部存積，使局部滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)、外液被大量吸收并積存在外滲處，使局部水分增多，組織腫脹。 局部腫脹又壓迫靜脈造成局部血液回流受阻，局部腫脹更加明顯。如處理不當(dāng)可發(fā)生局部壞死等嚴(yán)重后果,對比劑外滲局部腫脹的病理基礎(chǔ),對比劑外滲的處理原則,立即停止注射，拔針前盡量回抽外滲的對比劑住院觀察24h24h內(nèi)持續(xù)局部冰塊冷敷48h內(nèi)抬高患肢局部透

16、明質(zhì)酸浸潤－加速對比劑吸收,出現(xiàn)筋膜間隔區(qū)內(nèi)綜合征 — 外科手術(shù)指肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間室內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隔區(qū)內(nèi)容物增加，壓力增高，致間隔區(qū)內(nèi)容物（主要是肌肉與神經(jīng)干）發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。凡可使間隔區(qū)內(nèi)容物體積增加，壓力增高或使間隔區(qū)的容積減小者，均可發(fā)生本征 。,對比劑外滲的處理原則,全身應(yīng)用類固醇激素（尚存爭議）患肢行X線檢查，監(jiān)護(hù)滲出范圍,對比劑外滲的處理原則,對比劑外滲的處理方案,硫酸鎂冷濕敷地塞米松

17、濕敷透明質(zhì)酸酶利多卡因冷濕敷局部封閉,硫酸鎂冷濕敷,方法： 50％硫酸鎂冷濕敷，每天1次機(jī)理：主要機(jī)理是利用其高滲作用，促使組織水腫消退,對比劑外滲的處理方案,方法： 0.05%地塞米松機(jī)理： 抗局部組織過敏 修復(fù)血管內(nèi)皮 減少滲出 消腫 減少血管內(nèi)皮損傷,地塞米松濕敷,,,,對比劑外滲的處理方案,方法： 150～300U＋1.5～6ml液體稀釋后局部注射機(jī)理

18、： 使外滲的對比劑擴(kuò)散至周圍，促進(jìn)吸收，注射后1h見效，能快速消散外滲引起的皮膚隆起的大皰,透明質(zhì)酸酶,對比劑外滲的處理方案,方法： 利多卡因100mg/5ml 浸濕1塊無菌紗布，覆蓋于患處， 6h更換1次冷水或冰水毛巾加敷于紗布上，30～60min更換1次。機(jī)理： 使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，減輕局部組織的缺血、缺氧狀態(tài)，具有消腫、鎮(zhèn)痛作用。,利多卡因冷濕敷

19、,對比劑外滲的處理方案,局部封閉,方法：5mg地塞米松1ml＋利多卡因2ml手背：合谷手臂：外關(guān)（手腕上三橫指），曲池（肘關(guān)節(jié)外側(cè)）或局部皮下封閉周圍幾個點機(jī)理：消腫、鎮(zhèn)痛，阻止腫脹繼續(xù)擴(kuò)散,對比劑外滲的處理方案,水皰和潰瘍的處理,水皰：　用無菌注射器吸盡皰內(nèi)液體，鹽水清洗，保持清潔干燥。潰瘍：　用慶大霉素清洗，涂清創(chuàng)膏，促進(jìn)創(chuàng)面生長，增加局部血液供應(yīng)；抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)炎癥吸收和肉芽組織生長?！》涿?/p>

20、加金黃散濕敷可加強(qiáng)局部營養(yǎng)，活血化瘀。,對比劑外滲的處理方案,對比劑外滲的預(yù)防,穿刺血管選擇：1、粗、直、富有彈性，易固定部位，避免關(guān)節(jié)、靜脈竇、血管分叉處。一般選擇前臂淺靜脈、肘正中靜脈。避免近日在同一部位反復(fù)穿刺2、對長期放療、化療、血管損傷嚴(yán)重、上肢靜脈炎患者改用下肢靜脈穿刺，或頸靜脈穿刺,穿刺針選擇：注射流率過高時，應(yīng)選擇直型留置套管針穿刺部位固定：用6×7cm的透明貼膜固定，防止高壓注射時針翼擺動致針尖

21、斜面脫出血管確保血管無滲漏：注射對比劑前快速注射生理鹽水20ml，無疼痛、無滲漏方可注射對比劑,對比劑外滲的預(yù)防,輕松止血帶，避免針頭損傷血管或針頭脫出。對神智不清或精神障礙者最好不作對比劑增強(qiáng)。,對比劑外滲的預(yù)防,對比劑外滲發(fā)生時醫(yī)患溝通,簽署知情同意書建立良好的醫(yī)患關(guān)系安慰性語言，及時與管床醫(yī)生、護(hù)士溝通告知處理的方法和預(yù)后定時隨訪（門診病人可電話隨訪）建立完善的對比劑應(yīng)用登記制度不可隨意許諾患者要求（如賠償?shù)龋?與

22、對比劑有關(guān)的幾個安全問題,對比劑腎病對比劑遲發(fā)不良反應(yīng)對比劑外滲對比劑應(yīng)用的幾點建議對比劑風(fēng)險規(guī)避原則,對比劑應(yīng)用的幾點建議,1.了解副反應(yīng)發(fā)生的幾率,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,2.記住副反應(yīng)發(fā)生時常見的典型癥狀,重點觀察時間,患者增強(qiáng)后需在觀察室觀察15-30分鐘才能離開檢查室,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,3、知道副反應(yīng)發(fā)生的時間,過敏史,潛在病,之前用藥,之前用藥：雙胍類、 ß-受體阻滯劑、白介素－2、精神安定劑和抗

23、抑郁藥,有哮喘病發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)為0.23%。有心血管疾病發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)幾率0.1%.,發(fā)生幾率為16.85% 。發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)為0.18%,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,4、明白副反應(yīng)發(fā)生與其他因素,嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn),需要說明幾點情況：,正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用，如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用,建議使用能滿足診斷需要的最小劑量注射后2個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,5. 知道絕對禁

24、忌證,分泌兒茶酚胺的腫瘤： 嗜鉻細(xì)胞瘤嚴(yán)重肺、心血管疾?。?肺動脈高壓 支氣管哮喘 心力衰竭腎功能不全、糖尿病腎病、腎血管疾病 、骨髓瘤和副球蛋白血癥妊娠和哺乳期婦女重癥肌無力高胱氨酸尿過敏體質(zhì)（哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等）近期使用對比劑體弱、脫水過度焦慮65歲以上的老人及嬰幼兒,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,6.認(rèn)識高危因素,“患者知情同意書”的主要內(nèi)容，主要包括： 對比劑使用的

25、適應(yīng)證、禁忌證 對比劑使用可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項 同時詢問患者或監(jiān)護(hù)人是否存在禁忌癥或高危因素，安撫患者情緒，避免緊張,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,7. 簽署知情同意書,,如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間≥7 d,對比劑安全應(yīng)用的幾點建議,8.避免短期內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑,對比劑腎病對比劑遲發(fā)不良反應(yīng)對比劑外滲對比劑應(yīng)用的幾點建議對比劑風(fēng)險規(guī)避原則,與對比劑有關(guān)的幾個安全問題,對比劑風(fēng)險規(guī)避原則