婦產(chǎn)科產(chǎn)前出血

1、產(chǎn) 前 出 血,南方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 龔時(shí)鵬副教授gspdoctor@yahoo.com.cn,定 義,產(chǎn)前出血，一般指妊娠28周后的陰道出血。但廣義的概念中也包括了妊娠早中期陰道出血。,分類,妊娠早中期出血：（1）早期流產(chǎn)　　 （2）輸卵管妊娠　　 （3）葡萄胎　　 （4）宮頸病變：炎癥、腫瘤、息肉、損傷等　　

2、 （5）外陰、陰道靜脈曲張破裂妊娠晚期出血： （1）胎盤早剝　　 （2）前置胎盤　　 （3）子宮破裂　　 （4）帆狀胎盤血管前置　　 （5）胎盤邊緣血竇破裂,(1) 胎盤早剝(placental abruption),定義：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎　　　 盤在胎兒娩出前，部分或全

3、部從子宮　　　 壁剝離。特點(diǎn)：起病急，發(fā)展快，若處理不及時(shí)可?！　　?及母兒生命。發(fā)病率：國(guó)外平均為1-2%，國(guó)內(nèi)為0.46-2.1%。,可能與以下因素有關(guān)孕婦血管病變：重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變機(jī)械性因素：外傷（腹部撞擊或擠壓）、臍帶過(guò)短或繞頸等相對(duì)過(guò)短、羊膜腔穿刺導(dǎo)致胎盤血管破裂出血，外倒轉(zhuǎn)術(shù)宮腔壓力驟減：雙胎分娩、羊水過(guò)多破膜子宮靜脈壓突然升高高危因素：吸煙、可

4、卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝病史,病理：底蛻膜出血 三類： 顯性（revealed abruption） 隱性（concealed abruption） 混合性（mixed bleeding）　 嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC。,類型,顯性 隱性

5、 混合性,子宮胎盤卒中(utero-placenta apoplexy) 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫蘭色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中 ，又叫庫(kù)弗萊爾子宮（Couvelaire uterus） 。,國(guó)外將胎盤早剝分為3度： I度：剝離面積小

6、 II度：剝離面1/3左右 III度：胎盤剝離面超過(guò)1/2國(guó)內(nèi)分為：輕型（ I度） 重型（ II度、 III度）,臨床表現(xiàn),輕型：以外出血為主癥狀 陰道流血，量不多，色暗紅，伴輕度腹痛或無(wú)腹痛。體征 子宮軟，宮縮有間隙，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛，貧血體征不顯著。,重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主,癥狀 突

7、發(fā)性持續(xù)性劇烈腹痛，可無(wú)或少量陰道流血及血性羊水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。體征 子宮硬如板狀，有壓痛，子宮底上升，宮縮呈強(qiáng)直性，宮縮間歇期不能放松，胎位觸診不清，胎心胎動(dòng)可消失。,輔助檢查,B超檢查 可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫?；?yàn)檢查 了解貧血程度與凝血功能血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、3P試驗(yàn)、尿常規(guī)等。,鑒別診斷,輕型與前置胎盤相鑒別 　　輕型胎盤早剝、子宮后壁的胎盤早剝，體征不明顯，B超可確診。重型與

8、先兆子宮破裂相鑒別 　　往往發(fā)生于分娩過(guò)程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等。,并發(fā)癥,DIC和凝血機(jī)制障礙出血性休克羊水栓塞急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡,預(yù)防,積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎孕婦避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥與外傷外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)羊水過(guò)多與多胎妊娠分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減羊膜腔穿刺前做胎盤定位，

9、避開(kāi)胎盤人工破膜時(shí)緩慢放出羊水,處理,原則：一旦確診，立即終止妊娠！糾正休克了解胎兒宮內(nèi)情況，是否存活及時(shí)終止妊娠 陰道分娩 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥處理 產(chǎn)后出血 凝血功能障礙 腎功能衰竭,(2) 前置胎盤（placenta previa）,定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。　　發(fā)病率：國(guó)外0.3%-0.9%，國(guó)內(nèi)0.24%-1.57%。,病因,子宮內(nèi)膜病變與損傷胎

10、盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 （孕卵植入過(guò)遲）,分類,Complete placenta previa　　完全性前置胎盤（中央性）Partial placenta previa　　部分性前置胎盤Marginal placenta previa　　邊緣性前置胎盤,完全性 部分性 邊緣性,臨床表現(xiàn),癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。 （原因、量、

11、時(shí)間、次數(shù)）患者可出現(xiàn)貧血，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、胎窘，甚至死亡。,體征一般情況 根據(jù)出血多少而定。腹部檢查 腹軟無(wú)壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位異常。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤雜音。,診斷,病史 據(jù)此應(yīng)首先考慮為前置胎盤體征陰道檢查 禁止肛門檢查及灌腸B超檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,鑒別診斷,胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變,對(duì)母兒影響,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血

12、植入性胎盤貧血、感染羊水栓塞早產(chǎn)及圍生兒死亡率高,預(yù)防,搞好計(jì)劃生育避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染加強(qiáng)孕婦管理及宣教對(duì)妊娠期出血及時(shí)診斷，正確處理,處理,原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等綜合分析決定處理方案。,期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒體重＜2300克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。 臥床休息、定時(shí)間斷吸氧、抑制宮縮、促

13、胎兒肺成熟、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、糾正貧血、預(yù)防感染等。禁性生活和陰道檢查，盡量不予干預(yù)，以減少出血機(jī)會(huì)。期待至36周最合適。,終止妊娠,指征反復(fù)多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎監(jiān)異常者。,終止妊娠方式,剖宮產(chǎn)目前處理前置胎盤的主要手段（1）作好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備（2）術(shù)前超聲胎盤定位，選擇合適切口（3）胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑（

14、4）注意有否胎盤植入陰道分娩 僅適用于邊緣性者、枕先露、出血少、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。,小結(jié),病例分析,病例1,29歲孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道少量流血2次。今凌晨驟醒發(fā)現(xiàn)陰道流血多于月經(jīng)量，無(wú)腹痛。 檢查：血壓100/80mmHg，脈搏96次/分，宮高30cm，腹圍85cm，腹軟無(wú)壓痛，臀先露，未入盆，胎心音清楚，144次/分。,病例2,初產(chǎn)婦，孕36周，發(fā)現(xiàn)血壓升高3周，突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛3小時(shí)伴陰道少量出血

15、。 體檢：貧血貌，血壓150/100mmHg，脈搏110次/分，宮高37cm，腹圍102 cm，子宮不規(guī)則收縮，較硬，宮縮間歇不完全放松，有壓痛，胎位不清，胎心音聽(tīng)不清。,復(fù)習(xí)思考題,產(chǎn)前出血的常見(jiàn)原因有哪些？胎盤早剝的定義及病因？名詞解釋：子宮胎盤卒中胎盤早剝?nèi)绾畏侄?？胎盤早剝患者陰道分娩及剖宮產(chǎn)的指征？前置胎盤的定義與分類？前置胎盤須與哪些疾病鑒別？如何鑒別？前置胎盤終止妊娠指征有哪些？,the