產科出血

1、產科出血,磨頭中興醫(yī)院沈亞娟,資料來源,Jill M.Mhyre:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2015年會，復習課程，產后出血和美國產婦安全聯(lián)盟的產科出血管理；加州產婦優(yōu)質醫(yī)療協(xié)作組織：有效應對產科出血；無痛分娩中國行-李韻平，嚴海雅：致產房：預防-預警-應急，杜絕產房的大紅大紫！美國麻醉醫(yī)師協(xié)會：產科麻醉臨床指南。,產婦死亡率,美國：歷史上占第一位，現(xiàn)在占第四位，1.8/10萬活產;發(fā)展中國家:死亡率占第一位,典型病例1,24歲產婦,孕

2、2產1,因不愿繼續(xù)懷孕,38周時引產.第一產程活躍期8小時,第二產程2小時,陰道產一健康嬰兒,體重3.8公斤.胎盤娩出后,子宮收縮乏力,行子宮按摩后好轉.第二次出現(xiàn)宮縮乏力時,肌注麥角新堿后有反應.這時已經是夜里1點,產科醫(yī)生離開.30分鐘后,護士給醫(yī)生打電話,報告有更多的出血,遵醫(yī)囑再次肌注麥角新堿.60分鐘后,產科醫(yī)生行剖宮術,但沒有刮出多少胎盤組織,于是又給了麥角新堿.,典型病例1,又過了45分鐘后行第二次刮宮,還是沒有刮

3、出什么組織.這時的失血量大于2000ml.由于找不到輸血用的輸液管,未能馬上輸血.沒有叫麻醉科,但開通了第二條靜脈,輸晶體.生命體征嚴重異常,脈搏144,血壓80/30.又給了病人一次麥角新堿,然后去做第三次刮宮,到現(xiàn)在只輸了2單位紅細胞.手術后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳驟停,進入ICU三小時后死亡.,典型病例2,孕婦孕3產1,用地諾前列酮和催產素做過期引產.胎頭吸引助產,產后出血經子宮按摩，肌注麥角新堿，肌注欣母沛

4、和刮宮后，產后20分鐘內好轉，產科醫(yī)生離開病房.由于不斷出血和低血壓,35分鐘后產科醫(yī)生被叫回病房,采用上述處理方法重復兩遍,外加宮腔填塞.沒有及時取血,輸血和做進一步觀察處理.病人出現(xiàn)休克,呼吸心跳停止,需要心肺復蘇搶救.出血2個半小時以后才輸?shù)谝淮?多功能臟器衰竭,腦缺氧,產后14天死亡.,發(fā)病率,所有分娩的4-5%,在美國從1994年到2006年,上升26%.產科ICU:-50%.產婦心跳停止:38%.宮縮乏力:

5、80%.1/3的產婦沒有危險因素.出血造成的并發(fā)癥和死亡絕大多數(shù)是可以避免的(快速診斷和處理).,診斷延遲原因,產科病人一般都比較年輕,健康,代償力強懷孕期間的生理性血容量增加,使得她們對失血的耐受力較強.臨床上還沒有一個滿意的評估失血量的方法醫(yī)護人員常常低估了產婦的失血量血色素的變化經常延遲,傳統(tǒng)定義,陰道產:出血量大于500ml剖宮產：出血量大于1000ml不統(tǒng)一，與并發(fā)癥無關聯(lián),重新定義,美國婦產科醫(yī)師學會（ACO

6、G）累計出血量大于1000ml（陰道產或剖宮產）或者產后24小時內出血伴有低血容量癥狀和體征。500-1000ml，加強監(jiān)測，需要的話早期于預（減少總出血量，避免DIC等并發(fā)癥。,低血容量的臨床癥狀,1000ml 血壓輕度下降，心悸，頭暈，心率正常，呼吸正常，尿量正常。1500ml 脈壓差減少，心率大于100，呼吸頻率20-30，出虛汗，乏力，尿量20-30ml/hr2000ml 低血壓，脈壓差減小，心率大于120，呼吸頻

7、率30-40，無血色，四肢冰涼，躁動，尿量5-15ml/hr大于2500ml 嚴重低血壓，心率大于140，呼吸頻率大于40，尿量非常少或無尿,精確評估出血量,常規(guī)將估測改為定量測量所有研究表明大出血時我們經常低估出血量否認就會造成延誤如果平時常規(guī)不去定量測量，需要時就不會做目標不是完美精確的數(shù)值存地很多不精確的因素：羊水，尿液，沖洗液定量測量比估測精確，提高對出血的認識,定量測量出血量,直接測量：使用帶刻度的收集容器稱

8、重法：1克重量~1毫升血，凈重=紗布濕重-干重,產后出血的病因,原發(fā)性產后出血（產后24小時內） 宮縮乏力 胎盤滯留 產道損傷 凝血功能障礙 子宮內翻 胎盤植入繼發(fā)性產后出血 胎盤組織滯留 感染 先天性凝血障礙,美國產婦安全聯(lián)盟-產科出血安全管理,準備發(fā)現(xiàn)處理報告/系統(tǒng)學習,設備和資源,監(jiān)護儀產科出血流動車子宮收縮藥物大號靜脈穿刺針和導管液體加溫器維持體溫的電熱毯

9、快速輸血輸液的設備充分的血源大出血搶救細則,產科出血指南：分級反應,入院前：所有產婦-評估出血危險因素產前咨詢和處理：前置胎盤，胎盤植入，拒絕輸血（宗教原因），缺鐵性貧血做相應的血標本檢測定量測量所有產婦的失血量積極處理第三產程：靜滴催產素（18U/小時，30U/500ML，300ML/小時）,評估危險因素,常規(guī)評估危險因素，能夠改善醫(yī)護人員應付產科出血的準備措施在產前，入院和產后24小時內，正規(guī)評估產科出血的危險因素要

10、讓所有參與的醫(yī)護人員都清楚地知道產婦存在的出血危險因素,血標本檢測,美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2015年產科麻醉臨床指南，不建議對健康的，沒有并發(fā)癥的自然產和剖宮產病人常規(guī)進行抗體篩查，甚至交叉配血。但同意所有產婦都應給血庫血標本留送1）血標本留送：將常規(guī)血標本送血庫保存?zhèn)溆?。主要適用于擇期手術病人或產婦，以防萬一。2）血型鑒定血抗體檢測：包括ABO血型鑒定，RH血型鑒定，臨床常見抗體的檢測。在緊急情況下，來不及交叉配血可直接輸同型

11、血，這也主要適用于擇期手術病人或產婦3）交叉配血：將獻血者的血與患者的血交叉合血，保證相容不溶血，至今還是金標準,生產過程的危險因素,第二產程延長長時間用催產素出血活躍絨毛膜羊膜炎硫酸鎂治療,第三產程/產后危險因素,胎頭吸引或產鉗助產剖宮產（尤其是緊急剖宮）胎盤滯留,產科出血指南：1級,出血量大于500ML（陰道產）或大于1000ML（剖宮產），或生命體征不穩(wěn)定（心率大于110，血壓小于85/45，血氧飽和度小于95%）并

12、伴有持續(xù)出血通知產科，主管護士和麻醉科加快催產素靜滴速度，用力進行宮底按摩尋找出血原因（5TS），針對宮縮乏力使用二線藥物每5分鐘測生命體征，給氧保持血氧飽和度大于95%留置16號靜脈導管，送血標本做基礎實驗室檢查插尿管測尿量血庫：血型檢測和交叉配血2單位定量測量失血量,宮縮乏力,產后出血的最常見原因，80%肥胖，多胎，高齡引產剖宮產持續(xù)宮縮乏力：子宮切除（1/3）,產科出血指南：2級,還在出血或者生命體征不穩(wěn)定

13、，出血量小于1500ML產科人員到床邊，叫麻醉科等更多的醫(yī)護人員幫忙子宮收縮二級藥物：肌注欣母沛或口含米索前列醇從血庫取2單位紅細胞，根據(jù)臨床癥狀輸血，不要等實驗室結果，要求血庫解凍新鮮冰凍血漿立刻送血標本查血象，電解質，凝血功能，纖維蛋白原轉移到手術室創(chuàng)傷修補，刮宮，子宮腔內氣囊加壓止血，B-LYNCH縫合術，放射科做選擇性栓塞,產科出血指南：3級,持續(xù)出血，出血量大于1500ML，或者輸血量大于2單位紅細胞，或者生命體征

14、不穩(wěn)定，或者懷疑有凝血障礙啟動大量輸血搶救措施積極輸血輸紅細胞和新鮮冰凍血漿比例接近1：1每輸4-6單位紅細胞需要輸1單位血小板有創(chuàng)監(jiān)測：動脈導管，中央靜脈保溫：輸液加溫器，電熱毯請高級專業(yè)醫(yī)生幫助：動脈栓塞，子宮動脈結扎，子宮切除,大量輸血搶救的血源,血庫來的第一批血制品包括6單位紅細胞，4單位融化的新鮮冰凍血漿，1單位從單個供血者分離的血小板以后每批血制品包括6單位紅細胞和6單位新鮮冰凍血漿第三，六，九批血制品中包

15、括1單位的血小板和10單位的冷沉淀,輸血指南,大量出血時，輸血標準應該基于生命體征和失血量，不要因實驗室檢查而延誤緊急情況可輸沒有交叉配好的血，直到有交叉配好的血目標是輸入2單位紅細胞以后，紅細胞：新鮮冰凍血漿=1：1每輸4-6單位紅細胞需要輸1單位血小板盡量避免凝血功能障礙,緊急輸血選擇,孕婦是O型RH陰性血，生命垂危沒有RH陰性血時可輸RH陽性血如已知血型時，有ABO血型相配，抗體陰性，沒有交叉配血的血液時間允許時，用常

16、規(guī)做過血型，血交叉的血緊急情況輸注了O型RH陰性血液后，又有了病人血型交叉配好的血，繼續(xù)輸血要換成配好的血,新鮮冰凍血漿,包含幾乎所有的凝血因子最初輸血比例：血漿：紅細胞=1：1~1：2維持INR小于1.5如果不知道血型,可以輸AB型血漿如果沒有AB型血漿,病人可以耐受2-3單位不同血型的血漿需要35-45分鐘融化,血小板,最好用從單個供血者分離的血小板,相當于6單位從全血收集的血小板不需要交叉配血,也不需要輸同血型的血小

17、板分離的血小板很少混入紅細胞,纖維蛋白原,纖維蛋白原的濃度:1:4.5G/L妊娠期正常值:4-6G/L纖維蛋白原減少是預測產后出血嚴重程度的一個早期指標纖維蛋白濃度低于2G/L預示將發(fā)生嚴重出血,冷沉淀,冷沉淀是補充纖維蛋白原和纖維結合素的重要來源纖維蛋白原濃度低于2G/L時,考慮輸冷沉淀10單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，大約增高0.75G/L的血漿濃度冷沉淀不需要交叉配血,最好ABO相符,但不絕對需要融化過程需要34-4

18、5分鐘,輸血總結,早期積極的于預能夠改善臨床結局必須建立緊急血源和大出血搶救細則大量輸血時,因血制品中用于抗凝的檸檬酸結合鈣造成低鈣血癥,往往需要補鈣大量輸血時,應該每30-60分鐘監(jiān)測血象,血氣,電解質,凝血功能和纖維蛋白原血制品要預熱,保持體溫,防止發(fā)生凝血功能障礙,凝血功能障礙三聯(lián)征,凝血因子稀釋 只輸入晶體和紅細胞 發(fā)生在1/2到1倍的血容量被置換體溫下降 嚴重降低血小板功能,即使血小板計數(shù)正常

19、 體溫每下降1度,凝血因子活性下降10% 保持病人體溫酸中毒 發(fā)生于大量出血造成的低血容量和周圍組織缺氧 當氫離子濃度增高時,凝血酶功能發(fā)生障礙 一旦發(fā)生非常難以逆轉 盡量避免代謝性酸中毒,產婦自體血回輸,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南 ： 如果沒有血源或病人拒絕輸血，應該考慮術中自體血回輸美國婦產科醫(yī)師學會的觀點： 胎盤植入的手術中，回收自體血的設施被證明是安全的只有紅細胞，無血漿混有將近