產(chǎn)科出血處理進展

1、產(chǎn)科出血的麻醉處理,云南省第一人民醫(yī)院麻醉科李艷華,,一體化腔鏡手術室7間,DSA手術室1間,麻醉后恢復室(PACU) 14床,CT手術室1間,手術室41間,每間手術間＞40m2全省最大，國內(nèi)先進,基礎條件-手術室規(guī)模,,,,,主任、副主任醫(yī)師12人主治醫(yī)師14人住院醫(yī)師25人,醫(yī)師學歷結構,,博士 3人碩士25人碩士及以上＞55%,醫(yī)護人員125名,,醫(yī)師51人,,護士 72人,副主任護師1人主管護師21人,護士學歷結

2、構,,大專及以上＞92%在讀碩士1人,醫(yī)療技術隊伍-結構合理,,,,無痛胃腸鏡診療,無痛痔瘺和DSA手術,手術室內(nèi)麻醉,術后皮下鎮(zhèn)痛技術的應用,年麻醉人數(shù)40000余例,,,無痛宮腔鏡和人流手術,,,云南省手術室質量控制中心,云南省麻醉醫(yī)師協(xié)會主委單位,云南省臨床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基礎與臨床研究中心,云南省麻醉學臨床重點?？?2014年末大陸總人口數(shù)：136,782萬人 出生率：12.37% 2014年全年

3、 出生人數(shù)：1687萬人，剖宮產(chǎn)率54%,,,,,,,,5%,5%,,,,,,,70%,20%,孕產(chǎn)婦死亡率:從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi),因各種原因(除意外事故)造成的孕產(chǎn)婦死亡均計在內(nèi).,,全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關的并發(fā)癥,2014年我國孕產(chǎn)婦的死亡率為0.232%0，是發(fā)達國家的5-6倍,我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,,產(chǎn)科出血70%,,產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%,,在美國產(chǎn)科麻醉被認為是麻醉學領域里的一個“高

4、?！睂I(yè)產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn),產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占極高比例1999年美國產(chǎn)科麻醉學會《美國產(chǎn)科麻醉臨床指南 》2008年中華醫(yī)學會麻醉學分會《產(chǎn)科麻醉指南》2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《產(chǎn)后出血預防與處理指南》,產(chǎn)后出血的定義與診斷,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩出血量 ≥500 ml、剖宮產(chǎn)出血量≥1 000 ml 嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml

5、難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。,出血原因—四大因素,宮縮乏力--最常見的原因（70%）軟產(chǎn)道裂傷--見于手術助產(chǎn)不當（20%）胎盤因素--殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙--內(nèi)科合并癥，DIC（1%）,,剖宮產(chǎn)出血量,上海六家多中心觀察 剖宮產(chǎn)的總出血量在 500 ～ 600ml 左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異

6、巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異羊水過多和非羊水過多相比剖宮產(chǎn)出血量無顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產(chǎn)出血量也無顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產(chǎn)出血量也無顯著性差異,產(chǎn)后出血的特點,包括產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血的判斷與評估具有不準確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環(huán)容量難以測量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量≠循環(huán)欠缺量,診斷產(chǎn)后出血的關鍵： 對出血量有正確的測量

7、和估計妊娠末期總血容量:非孕期體質量（kg）x10%,正常妊娠時，總血量、血漿容量、紅細胞體積的變化 注意在孕晚期紅細胞和血漿體積仍在增加,常用的估計出血量的方法,（1）稱重法或容積法（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3）休克指數(shù)=心率／收縮壓（mm Hg）（4）血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400~500 ml,出血速度是反映病情輕重的重要指標,重

8、癥產(chǎn)后出血 失血速度＞150 ml/min 3小時內(nèi)出血＞全身血容量的50% 24小時出血超過全身血容量,胎盤早剝,妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發(fā)生率0.2~2.4%，產(chǎn)婦死亡率1.8~2.8%，圍產(chǎn)兒死亡率50%出血特點：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達4000ml,出血的同時可以引起DIC,正常胎

9、盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁,前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到 或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部       1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內(nèi)口 3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內(nèi)口,胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，

10、錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。,大部分發(fā)生在曾有過子宮手術的病人,按胎盤侵入的深度分為三級：粘連— 絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入——絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透——絨毛膜侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)；,高危妊娠，第三版,胎盤植入,隨著疤痕子宮剖宮產(chǎn)的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組織，常見為膀胱，估計出血量據(jù)

11、報道：有66%的產(chǎn)婦大于2000ml，15%的產(chǎn)婦大于5000ml, 6.5%的產(chǎn)婦大于10000ml， 所以如果手術醫(yī)生不能有效控制出血、麻醉管理不當或血制品供應不上，均可導致嚴重不良后果,,產(chǎn)科大出血的容量治療,目標：糾正患者低血容量狀態(tài)維持血流動力學平穩(wěn)防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展,產(chǎn)科大出血的處理原則,備足血源：對術中可視性估計大出血病人及時備好血后再繼續(xù)手術；對有潛在性出血可能的病人，應術前充分估計病情備足血源。,產(chǎn)

12、科大出血的處理原則,常規(guī)生命體佂監(jiān)測+ CVP 、 AP 、 T快速擴容升壓藥維持血壓凝血功能監(jiān)測，及時處理凝血障礙,產(chǎn)科大出血的處理,Burtelow M 等總結產(chǎn)后出血大輸血的經(jīng)驗認為:實驗室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導作用。輸注血液制品的凝血參數(shù)閾值是PT、APTT 延長至正常的1.5倍，纖維蛋白原＜100 mg/dl；PLT 25×109/L How we treat: man

13、agement of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,,產(chǎn)科出血輸血治療指南: Hb﹥10g/dl 不用輸血 Hb﹤ 7g/dl 需要輸血 Hb在7g/dl～ 10g/dl之間，視

14、氧供不足的風險而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%,www.themegallery.com,Company Logo,,產(chǎn)科出血傳統(tǒng)的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒有補充其它的血液制品，會加重凝血性疾病的發(fā)生創(chuàng)傷控制性復蘇（damage control resuscitation, DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對紅細胞的比值,,補充容量的同時，注重凝血功能的監(jiān)測，凝血因子補充新鮮冰凍血漿

15、（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。對一個成人，一袋PC可以提高血小板20~40x109/L.一個單位機采(SDP)相當于5-6個單位PC,產(chǎn)科大出血的處理,冷沉淀（Cryo） 含有：Ⅷ因子80~100單位;纖維蛋白原約250mg; 25 ml±5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取 )纖維蛋白原（FIP ）

16、：纖維蛋白原<2g/L,應輸纖維蛋白原,每4g纖維蛋白原可提高1g/L,產(chǎn)科大出血的處理,失血量達到80%容量，或者紅細胞的輸入量達到80%血容量時，沖擊式輸入1 個治療量的血小板失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1 個治療量的冷沉淀,成份血輸注的指征:二十、四十、八十原則,建議失血量超過血容量 20%輸注紅細胞 40%即輸注血漿 80%輸注血小板 接近150%時

17、輸注冷沉淀 我們將失血量達到20%、40%、80% 分別作為輸注紅細胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”,產(chǎn)科大量輸血方案 —— MTP,美國產(chǎn)科協(xié)會提出“懷疑有嚴重出血可能的產(chǎn)婦應該在有外科技術和方便獲得大量不同血制品供應的血庫保障的機構分娩，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率！”所以對這種致命性的產(chǎn)科出血，需要一個全面的搶救團隊尤為重要，而且應該制定大量輸血方案（Massive Transfusion Pro

18、tocol，MTP）,www.themegallery.com,Company Logo,MTP的概念,MTP不同于大量輸血（Massive Transfusion MT）MTP是一個有預見性的方案，是應對創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時，在及時補充RBC的同時，“有預見性”地補上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入 DIC 的惡性循環(huán)。所以MTP是一種應急機制，實際上也是手術醫(yī)生-麻醉科醫(yī)生-輸血科-ICU人

19、員的一個搶救團隊的緊密合作！,大量輸血方案MTP,過去MTP的目的標準是輸注大量等滲晶體液和缺乏血漿的濃縮紅細胞，以保證正常血容量和組織氧供現(xiàn)代MTP方案的另一關鍵目的是及時補充血漿和濃縮血小板以遏制止血障礙引起的微血管出血,血管活性藥的應用,低血壓時，如產(chǎn)婦無心動過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因為有研究認為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)研究認為，應用麻黃堿糾正產(chǎn)婦低血壓可致胎兒酸中毒必要時多種活性藥物聯(lián)合使用,www.th

20、emegallery.com,Company Logo,產(chǎn)科出血的藥物治療,催產(chǎn)素--沒有絕對的禁忌癥，大劑量使用可能引起高血壓、水鈉潴留、心血管副作用，24小時總量60u卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時√卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷,產(chǎn)科出血的藥物治療,前列腺素類藥物 欣母沛 --難治性產(chǎn)后出血，報道認為88%有效，配合催產(chǎn)素有效率達95%。 米索前列醇--僅有一項簡短報道

21、認為治療產(chǎn)后出血有效,產(chǎn)科出血術前準備,①根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細胞比容、血小板計數(shù)、纖維蛋白原濃度等計算產(chǎn)婦對出血耐受程度 ②重點要關注胎盤附著部位以及是否胎盤植入（尤其B超、MRI提示胎盤穿透性植入，累及子宮下段、宮頸、宮旁、膀胱等備子宮切除的產(chǎn)婦）,www.themegallery.com,Company Logo,出血高?；颊咝g前準備,③術前與手術醫(yī)生溝通手術方式、可能發(fā)生急性失血的關鍵手術步驟、預計出血量、

22、特殊注意事項④與輸血科有效溝通、并了解血制品儲備情況和預計需求血制品種類和數(shù)量,出血大出血術前準備,⑤急性失血前進行一定的容量預充（心肺功能無異常者，進腹前輸液至少1000ml以上，子宮切除大出血前至少2000ml以上⑥建立2條以上大口徑外周靜脈通路＋雙腔中心靜脈通路，同時準備回收式自體輸血,www.themegallery.com,Company Logo,出血大出血的術前準備,⑦準備血管活性藥物（腎上腺素，去氧腎上腺素、去甲、多

23、巴胺），全麻誘導和維持藥物、除顫儀等⑧預測新生兒娩出時是否有失血、窒息等，常規(guī)備插管、吸引、1:10000腎上腺素準備，必要時準備臍靜脈置管,出血大出血的術中監(jiān)測及處理,①進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫監(jiān)測②有條件應該進行無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測③術中輸血輸液加溫，注意保暖④保證臟器灌注、保證基本氧供和凝血功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,出血大出血的術中監(jiān)測及處理,⑤定期（如間隔30min-1h）進行血氣

24、電解質（特別是血鉀，血鎂、血鈣）、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測⑥手術醫(yī)生應盡快控制致命性出血，必要時暫時壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術⑦臟器功能的保護,病例：,女，34歲，157cm，73kg 既往史 子宮下段剖宮產(chǎn), 卵巢囊腫剔除術.輔助檢查 ECG: 竇性心律，心率90次/分 血Rt: HGB 111g/L PLT 175×109 凝血：正常范圍 肝腎功能：基本正常

25、B超：中央性前置胎盤，胎盤植入可能入院診斷 G6P1孕34+1周先兆早產(chǎn) 瘢痕子宮 中央性前置 胎盤穿透性胎盤植入 腹腔內(nèi)出血 妊娠期糖尿,術前討論,前置胎盤，胎盤植入——術中有大出血可能疤痕子宮——胎兒娩出可能需要較長時間麻醉選擇：硬膜外麻醉，術中可能需行子宮全切術，備全麻氣管插管配血RBC 5000ml，血漿2000ml，凝血酶原復合物、血小板和纖維蛋白原

26、匯報醫(yī)務處，患者以及家屬術前簽字,麻醉前準備,患者18:30入手術室，Bp 115/70 mmHg, HR 95bpm左上肢開放一條18G靜脈通路，右上肢加開16G通路，兩套液體加溫裝置右橈動脈測壓，右側頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔導管,麻醉及手術經(jīng)過,① 高流量潮氣量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）② 先行L2-3 硬膜外麻醉③ 取出胎兒后子宮收縮不佳，予縮宮素、欣母沛等處理，快速誘導改為全麻：異丙酚70mg,給予芬太

27、尼0.15mg IV，羅庫溴銨0.6mg/kg IV，氣管插管后開始手術，用丙泊酚、瑞芬維持,麻醉及手術經(jīng)過,取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮中下段，穿透入膀胱子宮收縮乏力，出血多約4000ml，血壓急劇下降至 60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快輸血輸液，使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液、血漿，予多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入， 血壓維持70-90/50-60mmHg ，HR維持120次/分,術中大出血緊急處理,術野壓迫止血，宮腔

28、填塞紗條，子宮動脈結扎取血及加壓加溫輸血、輸液。使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液，快速輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復合物抽血急查血常規(guī)，血氣，電解質，凝血功能，DIC篩查,術中大出血緊急處理,呼叫同事，并向上級醫(yī)生匯報另外開放2條16G靜脈通路糾酸、糾正電解質失衡、保溫、保護胃黏膜、抗休克的同時積極補充凝血因子，對抗纖溶亢進婦科、血管外科、泌尿外科等相關科室急會診剖宮產(chǎn)＋全子宮切除＋膀胱部分切除

29、＋膀胱造瘺＋血管探查＋腹腔引流術,出入量,手術總出血量：12000 ml共輸入晶體液1850 ml萬汶1500 ml懸浮紅細胞7800 ml血漿4400 ml尿量1200 ml,纖維蛋白原7g凝血酶原復合物600IU血小板2人份,血常規(guī)變化,預 后,手術歷時5小時,送到ICU術后第二天拔除氣管導管拔管后 Bp 118/73 mmHgHR 84次/分，SPO2 100%患者神志清楚,成功病例分享,27歲，G5P2孕3

30、7周中央性前置胎、胎盤植入、疤痕子宮從右側股動脈置入帶球囊導管，于腎動脈下水平 阻斷腹主動脈,有效止血措施,出血情況得到有效控制，阻斷1h左右術中出血2200ml,輸血1500ml，血漿1200ml,思考：常規(guī)凝血檢測存在的問題,檢測周期長，非現(xiàn)場即時由于孕晚期和圍產(chǎn)期凝血狀態(tài)改變，不能給出針對產(chǎn)婦的“正?！眳⒖贾挡荒苊鞔_給出輸注血液制品或輸血的“觸發(fā)點”，何時輸？輸什么？,思 考：補充凝血物質的時機？,APTT大于正常1．

31、5倍以上或失血量大于全身血量的40%時，應根據(jù)血漿丟失量適量補充新鮮冰凍血漿及時予纖維蛋白原2—4 g，使血漿纖維蛋白原≥0．8 g／L才可達到止血水平,思考：沒有辦法做DIC篩查試驗怎么辦？,試管內(nèi)凝血試驗：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含<100mg/dl,目標：臨床要求達到兩個“100” 兩個“

32、30” 收縮壓>100mmHg 心率30ml/hr HCT >30%,思考：補充血容量，多少算夠？,思 考：能否使用血液回收機？,在剖宮產(chǎn)手術中應用目前還有爭議，文獻報道剖宮產(chǎn)術中血液回收導致羊水栓塞致死有研究表明剖宮產(chǎn)術中自體血回輸，加白細胞過濾器可以降低風險,產(chǎn)科出血搶救關鍵,產(chǎn)前識別高危因素—做好預測產(chǎn)時做好充分準備—有組織有預案出血發(fā)生后—搶