產(chǎn)科小講課;產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血,產(chǎn)科李杰,,調(diào)查顯示全世界每年約有50萬孕產(chǎn)婦死于與妊娠和分娩的疾病其中大約80%孕產(chǎn)婦的死亡是可以預(yù)防和避免的。,產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，失血量超過500ml 是最為常見的產(chǎn)婦并發(fā)癥居導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位發(fā)病率占分娩總數(shù)2~3% 產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，及時(shí)獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉減退 產(chǎn)后出血如失血過重，休克時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致

2、垂體功能減退，可引起希恩綜合癥,導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）,Tone（張力） 70%Trauma（損傷） 20%Tissue（組織） 10%Trombin（凝血） 1% 可共存或相互影響,（一）子宮收縮乏力（是產(chǎn)后出血主要原因）,正常產(chǎn)后出血原理：宮縮 血管受壓 血竇關(guān)閉常見因素：全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張、恐懼、體

3、質(zhì)虛弱或合并 有慢性全身性疾??；產(chǎn)科因素：難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥（如胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血等 子宮肌變性引起子宮收縮不良）子宮因素：子宮肌纖維過度伸展（多胎妊娠、巨大兒）；子宮肌纖維損傷（剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次過多）；子宮肌肉發(fā)育不良或病變（子宮肌瘤、子宮畸形）藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑,（二）胎盤因素,1、胎盤滯留：產(chǎn)后>30min胎盤仍不排出，

4、 胎盤剝離面由于血竇不能關(guān)閉而出血 原因：膀胱充盈；胎盤嵌頓；剝離不全2、胎盤粘連或植入：人流、感染、蛻膜發(fā)育不良胎盤粘連：胎盤絨毛與底蛻膜緊密相連胎盤植入：胎盤絨毛侵入宮壁肌層3、胎盤、胎膜部分殘留,（三）軟產(chǎn)道損傷,包括會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷、子宮下段破裂急產(chǎn)產(chǎn)力過強(qiáng)巨大兒分娩軟產(chǎn)道彈性差接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng),（四

5、）凝血功能障礙,妊娠合并癥：血小板減少癥、白血病、 再生障礙性貧血妊娠并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎、過期 流產(chǎn)、羊水栓塞、重度妊 高癥,產(chǎn)后出血原因的診斷,臨床表現(xiàn)：陰道流血過多及因失血而引起的休克等相應(yīng)癥狀和體征胎兒娩出后立即出血（鮮紅色）——軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出數(shù)分鐘后出血——胎盤因素胎盤娩出后間歇性出血——子宮

6、收縮乏力或胎盤殘留持續(xù)性陰道流血，無血凝塊——凝血功能障礙陰道流血不多，但失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛——隱匿性軟產(chǎn)道損傷（如陰道血腫）,失血量的測(cè)定及估計(jì),1、稱重法 分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失 血量（血液相對(duì)密度為1.05g=1ml）2、容積法 用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測(cè)定失血量3、面積法 血濕面積按10cm*10cm=10ml，即每1cm

7、2為1ml 計(jì)算失血量4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 休克指數(shù)=0.5 ，為血容量正常 休克指數(shù)=1.0 ，丟失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 休克指數(shù)=1.5 ，丟失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 休克指數(shù)=2.0 ，丟失血量50%-70%（250

8、0-3500ml血容量）,出血特點(diǎn),子宮收縮乏力：間歇性陰道流血，宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多，按摩子宮及使用宮縮劑后子宮變硬，流血停止或減少胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血軟產(chǎn)道損傷胎盤娩出后，持續(xù)陰道流血，鮮紅色，有血凝塊陰道及會(huì)陰按照撕裂程度分為4度凝血功能障礙：全身多部位出血，如：皮下、傷口、胃腸道出血及血尿，最多見的是陰道持續(xù)大量出血或少量持續(xù)不斷的出血?？筛鶕?jù)病史、出血特點(diǎn)（持續(xù)陰道流

9、血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可診斷,會(huì)陰陰道裂傷分為四度,I度：會(huì)陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂；II度：撕裂達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可由兩側(cè)向上延伸撕裂，不規(guī)則，原解剖結(jié)構(gòu)難辨，出血較多；III度：撕裂向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門括約肌斷裂，直腸粘膜尚完整；IV度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血可不多。,,,產(chǎn)后出血的處理,原則：

10、 迅速止血 補(bǔ)充血容量 糾正失血性休克 防止感染,,子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙出血性休克的處理,子宮收縮乏力的處理,以加強(qiáng)子宮收縮為主，導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法1、按摩子宮經(jīng)腹單手按摩法 術(shù)者一手拇指放在子宮底部前面，其余手指放于子宮底部的后方，均勻有節(jié)律進(jìn)行推擠或按摩，刺激子宮收縮，同時(shí)可將宮腔內(nèi)積血排出（此法產(chǎn)婦可感到疼痛，按摩時(shí)忌動(dòng)作粗魯，用力不可過大）腹壁-陰道雙手按摩法

11、 凡產(chǎn)程延長(zhǎng)者，在胎盤娩出后可立即按摩子宮，術(shù)者一手置于子宮下腹部位，拇指及其余四指分別置于下腹兩側(cè)，上扶子宮（防止因按摩子宮底時(shí)，子宮體下降），另一手則在子宮底部（拇指在宮底前，其余四指在后），壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至子宮恢復(fù)正常收縮為止，是常用、有效的方法,,子宮收縮乏力的處理,2、應(yīng)用子宮收縮藥物縮宮素 10U+復(fù)方氯化鈉500ml 靜滴 或 10U直接注射子宮體或肌肉注射麥角新堿 0

12、.2~0.4mg肌肉注射或?qū)m體直接注射（心臟病、妊高癥慎用）前列腺素類藥物 安列克 250ug宮頸注射3、壓迫法：出血多，按摩、藥物效果不佳或緊急情況下使用雙手壓迫子宮 術(shù)者一手伸入陰道握拳置于陰道前穹窿托起子宮，另一手置于腹部壓迫子宮體，子宮在兩手緊壓下出血可立即減少，此法快捷有效宮腔紗條填塞（不留死腔）壓迫腹主動(dòng)脈4、手術(shù)止血子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮,,,胎盤滯留的處理,

13、及時(shí)陰道及宮腔檢查胎盤剝離，則取出胎盤胎盤粘連，徒手剝離疑有植入，做手術(shù)胎盤或胎膜殘留，清宮,,軟產(chǎn)道損傷,徹底止血，按解剖層次縫合裂傷：宮頸裂傷、陰道會(huì)陰裂傷（肌層-粘膜-皮內(nèi)）,,凝血功能障礙和出血性休克的處理,凝血功能障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、凝血因子如并發(fā)DIC，按DIC處理出血性休克估計(jì)出血量，判斷休克程度止血同時(shí)抗休克開放靜脈，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸血，輸液

14、，糾正低血壓給氧、糾正酸中毒、升壓藥物、激素等，注意心腎功能預(yù)防感染,預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前保健加強(qiáng)孕前及孕期的保健工作：不宜妊娠者及早終止妊娠重視高危孕婦，積極治療妊娠合并癥，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)院分娩正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程：注意休息，防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程：保護(hù)會(huì)陰，正確掌握會(huì)陰切開指征及時(shí)機(jī)第三產(chǎn)程：注意陰道流血量，仔細(xì)檢查胎盤是否完整、產(chǎn)道有無損傷產(chǎn)后預(yù)防：嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2

15、小時(shí)，鼓勵(lì)母親讓新生兒及早吸吮乳頭,產(chǎn)后出血的病情觀察,監(jiān)測(cè)生命體征變化及有無休克先兆觀察陰道出血量、性狀及顏色有無難產(chǎn)產(chǎn)傷及產(chǎn)程延長(zhǎng)情況觀察子宮收縮及會(huì)陰情況,產(chǎn)后出血的護(hù)理,積極采取止血措施 遇到產(chǎn)后出血要立即采取止血，給予按摩子宮，注射宮縮劑、止血?jiǎng)偈固ケP排出。有軟產(chǎn)道裂傷要壓迫出血點(diǎn)，并做好縫合準(zhǔn)備配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療，如：平臥、保暖、給氧、輸液、輸血等嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦并做好護(hù)理 定時(shí)測(cè)脈搏、血壓、呼吸，排

16、空膀胱，觀察尿量，觀察子宮收縮強(qiáng)度、宮底高度，記出血量；安慰產(chǎn)婦，使之安靜休息；如需開腹手術(shù)，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，動(dòng)作要輕柔，避免使患者恐慌。病情穩(wěn)定后需繼續(xù)觀察及護(hù)理 休克恢復(fù)后仍需要注意陰道流血、子宮收縮等情況的觀察，注意體溫的變化，觀察抗生素療效與反應(yīng)。及時(shí)送取檢驗(yàn)單。,產(chǎn)后出血的健康教育,指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，并少量多餐，易消化飲食。指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)堅(jiān)持哺乳，母