產(chǎn)科出血的診斷與治療

1、產(chǎn)科出血的診斷及有效救治,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科 夏愛(ài)斌,產(chǎn)科出血基本知識(shí)預(yù)測(cè)預(yù)防處理,產(chǎn)前出血 母體+胎兒 終止妊娠 產(chǎn)后出血 止血,隱性出血 顯性出血,子宮破裂,子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂,按組織學(xué)解釋： 子宮破裂 是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒

2、部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。子宮裂開 子宮肌層組織分離，無(wú)胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。子宮裂開的部位多見于子宮下段，約占80%。,1、自發(fā)性 破裂,子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是,梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、骨盆狹窄、,縮宮藥物使用不當(dāng),宮腔操作損傷,胎盤植入：人流、剖宮產(chǎn)有關(guān),子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見,子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等,2、損傷性 破裂,外傷：

3、車禍、摔傷等產(chǎn)科手術(shù)損傷 ：困難助產(chǎn)手術(shù)等,,多產(chǎn),前次手術(shù)瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%～1.5%，低位縱切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生?？p合方式 單層3.1% 雙層0.5% 連續(xù)or鎖邊手術(shù)次數(shù) 1次0.6% ～0.8%，2次或以上數(shù)倍增長(zhǎng)間隔時(shí)間 2～3 年較為安全,子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組織的改變

4、，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。,典型的子宮破裂通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。不同的病史，子宮破裂的時(shí)間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤的情況不同， 臨床表現(xiàn)變化多樣。非典型病例需結(jié)合輔助檢查 如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標(biāo)等診斷,妊娠早期: 子宮切口妊娠胎盤植入子宮殘角妊娠及其子宮畸形等,妊娠中晚期:多發(fā)多為瘢痕子宮破裂，偶爾為穿透性胎盤植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可

5、能有陰道流血,誤診為外科或內(nèi)科疾病多數(shù)情況下 患者出血量不多生命體征較為穩(wěn)定，腹膜刺激征不明顯妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可無(wú)血壓下降。,妊娠中晚期: 破裂可誘發(fā)宮縮 宮縮多不協(xié)調(diào) 腹膜刺激征 移動(dòng)性濁音 腹穿抽出不凝血失血性休克胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)破裂影響到了膀胱 血尿不明原因腹腔內(nèi)出血,分娩期: 非瘢痕性瘢痕性,分娩期非瘢痕性子宮破裂:多見于產(chǎn)程長(zhǎng)、梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂

6、子宮破裂階段 完全性 不完全性,產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動(dòng)頻繁、胎兒窘迫病理縮復(fù)環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻胎先露較緊的固定于骨盆入口處較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊,產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎兒等進(jìn)入腹腔出現(xiàn)休克體征 與陰道流血不符檢查時(shí)全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)

7、現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口,腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫 在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則,腹部檢查破裂處有壓痛子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫 在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則,子宮體破裂多為完全性破裂臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂不一定出現(xiàn)破裂時(shí)的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn),子宮下段破裂不完全子宮破裂 出血少 腹膜覆蓋 缺乏明顯的癥狀與體征

8、“安靜狀態(tài)破裂” 容易漏診,產(chǎn)后期 很少見生產(chǎn)時(shí)發(fā)生破裂產(chǎn)后常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn),胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，重度或錯(cuò)亂VD、LD持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間且不恢復(fù)超聲: 最為有效的手段MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補(bǔ)充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶對(duì)于診斷胎盤植入并子宮破裂有重要意義，血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤的生化指標(biāo)。,子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂 宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子

9、宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂,治療原則先兆子宮破裂 鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)子宮破裂 抗休克+剖腹探查 力求簡(jiǎn)單、迅速，快速達(dá)到止血目的,密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立 2 條靜脈通道快速補(bǔ)充液體吸氧大量抗生素預(yù)防感染，這在提高該病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。,在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù)降低圍產(chǎn)期永久性損傷降低胎兒死亡率

10、選擇合適的手術(shù)方式最大程度的減少對(duì)母嬰的損害,① 子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù): 較少應(yīng)用適于發(fā)生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補(bǔ)術(shù)后主要對(duì)病人采取支持療法并促胎肺成熟等， 盡量使其妊娠至孕34 周后再行剖宮產(chǎn)。,②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù):一般狀態(tài)良好將來(lái)有生育要求的年輕患者橫行、位置較低的不完全子宮破裂；破裂沒(méi)有延伸至闊韌帶、

11、子宮動(dòng)脈、宮頸或?qū)m頸旁；出血容易控制；無(wú)凝血機(jī)制障礙；破裂邊緣整齊，破裂時(shí)間小于24h，無(wú)明顯感染癥狀,③ 緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù)妊娠裂口過(guò)大破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)邊緣不完整縱形側(cè)邊裂口并損傷子宮動(dòng)脈及其分支者子宮橫行破裂伴有膀胱損傷子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂古典式瘢痕子宮，整個(gè)瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻；子宮破裂伴嚴(yán)重的宮腔、盆腔感染。,④穿透性胎盤植入并子宮破裂: 視胎盤植入部位、 植入面積及

12、子宮破裂程度行全或次全子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù)以及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；如胎盤植入侵及盆腔其他器官，應(yīng)在手術(shù)時(shí)一同進(jìn)行修補(bǔ)。,⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫: 一般采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、清理血塊的方法；也有報(bào)道采用壓迫止血法， 獲得滿意效果。,降低剖宮產(chǎn)率嚴(yán)格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術(shù)指征盡量減少子宮手術(shù)包括宮腔操作對(duì)妊娠合并子宮腺肌病、胎盤植入患者，在妊娠過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，分娩過(guò)程中避免產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)等增加子宮破裂的危險(xiǎn)因素，以降低

13、子宮破裂的發(fā)生率。,胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 ml剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量≥ 1 000 ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降低

14、10%以上失血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時(shí),,可合并存在可互為因果,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,臨床表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、 皮膚濕冷常規(guī)生化指標(biāo) 血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護(hù)儀 氧飽和度血?dú)夥治?

15、 HCT、BE、Lac壓力指標(biāo) CVP容量指標(biāo) PICCO動(dòng)態(tài)指標(biāo) 容量負(fù)荷試驗(yàn),脈率 休克指數(shù)(SI) = 平均值 0.5 收縮壓 SI 估計(jì)出血量（ml）占血容量（%） 0.6~0.9 500~

16、 ＜20 1.0 1000~ 20~30 1.5 1500~ 30~50 2.0 2000~ ＞50,產(chǎn)后出血的速度出血速度>150 ml/min3 h 內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%24h 內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量,預(yù)測(cè)

17、= 預(yù)防 ？識(shí)別高危因素 →預(yù)防產(chǎn)后出血,不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,子宮手術(shù)史,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49

18、（9）：641-646.,多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術(shù)史,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,初級(jí)預(yù)防 次級(jí)預(yù)防 高危 → 病因 → 產(chǎn)后 → 死亡 因素 出血,,,,治療,初級(jí)預(yù)防

19、 次級(jí)預(yù)防 高危 → 病因 → 產(chǎn)后 → 死亡 因素 出血,,,,治療,無(wú)高危因素？,大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦警惕 任何一個(gè)孕產(chǎn)婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn),2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識(shí)”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；19（4）：2

20、47-251.,,,,,,預(yù)防性使用縮宮素 （縮宮素、麥角新堿、前列腺素類）,延遲鉗夾臍帶,胎盤娩出后觸摸子宮,有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h 應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)排空膀胱,產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴(kuò)容治療,三個(gè)正確正確按摩子宮正確使用藥物正確選擇

21、手術(shù),縮宮素麥角新堿米索,防治出血性疾病的首要目標(biāo),求助 包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測(cè) 出血量和生命體征準(zhǔn)備 按摩子宮,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,準(zhǔn)備 通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；留置尿管記錄尿量配血抽血做血常

22、規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,,,,,,,1,2,5,7,8,按摩子宮,應(yīng)用宮縮劑,子宮壓縮縫合術(shù),動(dòng)脈栓塞術(shù),切除子宮,,,,,,,宮腔填塞術(shù),,4,,6,結(jié)扎盆腔血管,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,,止血藥物,,3,,,,,,最根本的

23、方法：積極針對(duì)病因進(jìn)行處理,治療方法選擇原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng),一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮,按摩子宮、宮縮劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,持續(xù)性出血 重新評(píng)估重新徹底檢查有無(wú)裂傷或殘留物手術(shù)治療干預(yù)和糾正并發(fā)的凝血功能障礙,宮腔填塞術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù) 時(shí)機(jī)？,子

24、宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術(shù)同時(shí)抗休克,胎盤滯留伴出血胎盤殘留胎盤植入兇險(xiǎn)性前置胎盤,導(dǎo)致前置胎盤及胎盤植入增加再次手術(shù)時(shí)術(shù)中出血增加,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.,子宮切口妊娠嚴(yán)重胎盤并發(fā)癥植入性胎盤前置胎盤（兇險(xiǎn)性）子宮破裂sPPH 和 iPPH,切實(shí)控制

25、剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術(shù)子宮切口選擇 （避開胎盤）,挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000 剖宮產(chǎn)， 1:1700二次及以上

26、 1:220 Knihgt et al.,晶體液膠體液成分輸血自體回輸,Rbc 懸液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鮮冰凍血漿 含有全部凝血因子，血漿蛋白60～80g/L

27、 纖維蛋白原 2 ～4g /L，冷沉淀 1U含有Ⅷ因子80 ～100U，纖維蛋白原約 0.25g血小板 機(jī)采一個(gè)治療量來(lái)源一捐血者，保存5天 手工一個(gè)治療量需要5—10人的血液，保存24H 凝血酶原復(fù)合物 含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）

28、,根據(jù)出血量及產(chǎn)婦全身情況補(bǔ)液、補(bǔ)血,把握早期、快速、足量補(bǔ)液三個(gè)環(huán)節(jié),盡快糾正血容量不足, 對(duì)保守治療無(wú)效的患者及時(shí)選擇經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)( TAE ), 對(duì)有產(chǎn)后出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者, 可在產(chǎn)前或術(shù)前行TAE。,出血30% > 中度休克心率增加 > 30 bpm呼吸> 30/min收縮壓下降 30 mm Hg尿量 30%,兩個(gè)“100”收縮壓＞100mm Hg心率＜100/min兩個(gè)“30”尿

29、量＞30mL/hHCT＞30%,靜脈血5ml，放入試管中觀察：6-10分鐘凝固 FIB正常11-15分鐘凝固 FIB >1.5/L16-30分鐘凝固 FIB 1-1.5 /L 超過(guò)30分鐘不凝固 FIB <1 /L,產(chǎn)科 需要團(tuán)隊(duì)精神（主心骨）多學(xué)科參與 手術(shù)團(tuán)隊(duì) 產(chǎn)科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、普外、血管外科和泌尿外科麻醉 監(jiān)護(hù)、維護(hù)血循環(huán)和呼吸護(hù)士 液體通道的建立