產(chǎn)科出血的搶救經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)段濤

1、產(chǎn)科出血的處理 --經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),上海市第一婦嬰保健院段濤,臨床的發(fā)展趨勢,3P Predict 預(yù)測 Prevent 預(yù)防 Personalized 個(gè)性化,產(chǎn)科的主要任務(wù),4P/5PPreeclampsia 子癇前期 Postpartum hemorrhage 產(chǎn)后出血Preterm birth 早產(chǎn)Problems associated with birth 分娩并

2、發(fā)癥Prenatal diagnosis and therapy 產(chǎn)前診斷和治療,,,產(chǎn)科的主要任務(wù),4P/5PPreeclampsiaPostpartum hemorrhagePreterm birthProblems associated with birthPrenatal diagnosis and therapy,3P Predict Prevent Personalized,,,,,,產(chǎn)科醫(yī)生如

3、何才能“常年河邊走，就是不濕鞋”,導(dǎo)師語錄：“三性、兩戒”原則性靈活性主動(dòng)性一戒盲目觀察二戒輕舉妄動(dòng),段濤語錄： PROMPT Predict（提早）預(yù)測 Recognize（及時(shí)）發(fā)現(xiàn) Observe（嚴(yán)密）觀察 Manage（積極）處理 Patient Transfer（妥善）轉(zhuǎn)運(yùn),過于依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常的判斷能力 --盲目觀察,1.

4、沒有辦法做DIC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？試管內(nèi)凝血試驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含<100mg/dl。2.如何依靠臨床癥狀判斷出血量？ 出血20% BP不降,心跳加快(1000ml) 出血30% BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml) 出血40% BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml),過于

5、依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常的判斷能力 --盲目觀察,3.血壓不夠低就沒有問題了嗎？4.超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？5.補(bǔ)充血容量：多少算夠？ 臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”, 兩個(gè)“30” 收縮壓>100mmHg,心率30ml/hr，HCT >30%。,產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng)，不盲動(dòng)，才會(huì)不被動(dòng)

6、 ---輕舉妄動(dòng),產(chǎn)科醫(yī)生的特點(diǎn)：Just Do It!其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說（溝通），少做（少干預(yù)）但是：該出手時(shí)就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late (GRADE B),RCOG推薦處理方法,Once PPH has been id

7、entified, managementinvolves four components, all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:產(chǎn)后出血的處理涉及以下4個(gè)方面，必須同時(shí)操作Communication（溝通） Resuscitation（復(fù)蘇） Monitoring and investigation（監(jiān)測與檢查） Arresting the bleeding（止血

8、）,產(chǎn)后出血的處理原則,REACT Resuscitations 復(fù)蘇 Evaluation 評估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 診斷 Treat complications 處理并發(fā)癥段濤語錄：產(chǎn)科成功的金科玉律是永遠(yuǎn)要提早一步！,Resuscitation 復(fù)蘇,HOTHead down tilt 頭低位Oxygen by mask, 8 Liters / min 面

9、罩吸氧，8升每分鐘Transfuse 輸注兩條靜脈通路，14 G 針頭 晶體 (eg Hartmann’s) 膠體 (eg Gelofusine) 補(bǔ)液超過 3.5 升后,如果沒有交叉配血，輸O型血；如果有交叉配血，輸交叉配血。,Evaluate 評估,監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)：血液常規(guī)檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度導(dǎo)尿管:尿量/hrCVP 討論是否轉(zhuǎn) ICU,,M0PPABE按摩子宮

10、 (massage)縮宮素(oxytocin)前列腺素(Prostaglandins) 欣母沛臨床用藥時(shí)機(jī)：外婆/媽媽/女兒的故事填塞紗布(uterine packaging)子宮動(dòng)脈結(jié)扎(artery ligation)B-Lynch子宮縫合子宮動(dòng)脈栓塞(embolization),Arrest Hemorrhage 止血,用藥時(shí)機(jī)-胎盤因素&宮縮乏力,縮宮素的應(yīng)用,需持續(xù)滴注，半衰期短60U受體飽和作

11、用溫和對子宮下段無效O,O,O My God!,,欣母沛的應(yīng)用 --中國產(chǎn)后出血指南推薦,,,,,前列腺素F2α衍生物全子宮收縮250ug(1支)，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2 h最高劑量2000μg(8支),欣母沛產(chǎn)品信息,商品名：欣母沛® HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液生產(chǎn)商：輝瑞制藥產(chǎn)地：美國（原裝

12、進(jìn)口）有效期：48個(gè)月,abate,,,Hemorrhage,Abate,,,出血,減少,Hem,欣母沛名稱由來,欣母沛的歷史,1984年在美國上市，原先由法瑪西亞公司生產(chǎn)，目前為輝瑞制藥的產(chǎn)品2002年應(yīng)上海婦幼保健處的要求引進(jìn)中國2002年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“上海市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”2006年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“成都市、湖州市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”2009年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“四川省、寧波市、溫州市助

13、產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),費(fèi)用實(shí)驗(yàn)室檢查人員成本風(fēng)險(xiǎn)輸血血荒糾紛切除子宮,欣母沛－不良反應(yīng),最常見的不良反應(yīng)多與它對平滑肌的收縮作用有關(guān)血管平滑肌胃腸道平滑肌支氣管平滑肌一般無需處理，停藥后可即恢復(fù),PPH 產(chǎn)后出血,PPH postpartum hemorrhage 產(chǎn)后出血PPH panic panic hysterectomy

14、恐慌！恐慌??！ 切除子宮！??！PPH prostaglandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大歡喜,,,VIIa因子治療有用嗎?,VII (rFVIIa) 原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)后出血建議劑量90micrograms/kg，效果不佳可于15–30分鐘后重復(fù)使用 但是只有當(dāng)PPH 病人的血小板大

15、于20 x 109/l和纖維蛋白原大于1g/l 時(shí)才建議使用 rFVIIa,產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因,TOO LITTLE & TOO LATE Too Little:靜脈補(bǔ)液，縮宮素，血液，凝血因子 Too Late:前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、叫上級醫(yī)生、叫麻醉師,出血性休克“ 30法則”,出血30% > 中度休克心率增加 > 30 bpm呼吸> 30/min收縮壓下降 30

16、mm Hg尿量 30%,全子宮/次全子宮切除,嚴(yán)重低血壓 > 20-30 min盡管采取了其他手術(shù)治療，持續(xù)失血 (>3 L)輸血后效果不佳ECG 改變前置胎盤/胎盤植入出血DIC/ Washout phenomenon 無法得到凝血因子,大量無法控制出血的原因,消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障礙低體溫—凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙多輸血綜合征—血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變—