小梁切除術

1、小梁切除術是在角膜緣建立一條新的眼外引流通道，將房水由前房引流至球結膜下間隙由周圍組織吸收。適應證 藥物和激光治療不能阻止進行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼。,禁忌癥,1.結膜筋膜有嚴重瘢痕粘連、分離困難者 2.嚴重的虹膜新生血管青光眼未做處理的眼。3.嚴重鞏膜病變如鞏膜炎、鞏膜葡萄腫、化學鞏膜燒傷、睫狀體電凝或鞏膜環(huán)肌術后原則上不宜行小梁切除術。,手術步驟,1.角鞏膜緣角膜穿刺　2.縫上直肌牽引線3.做球結膜

2、瓣4.做鞏膜瓣5.切除角鞏膜深層組織6.周邊部虹膜切除7.縫合鞏膜瓣8.縫合球結膜傷口9.恢復前房,術前準備術前談話和患者知情同意術前眼壓的控制調整用藥局部麻醉 球后麻醉：盡量不用，尤其是晚期管狀視野眼 球旁麻醉：較球后麻醉更安全（減壓閥手術） 結膜下麻醉：適用于大多數(shù)患者，安全有效 表面麻醉：損傷最小，與患者承受度有關,小梁切除術步驟及注意點,局部麻醉 表面點滴+結膜下

3、浸潤 常用藥物 地卡因/倍諾喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 針孔對結膜瓣的影響 球筋膜下，“水”分離作用,小梁切除術步驟及注意點,眼球固定 上直肌牽引 出血、直肌和結膜等損傷 結膜瓣高度受限

4、 眼心反射 角膜緣牽引 角膜損傷（撕裂、穿孔） 縫針、縫線要求高 無任何牽引 無損傷，對手術者要求高 要求患者配合,小梁切除術步驟及注意點,結膜瓣 （厚薄 高低 大?。?角膜緣為基底 手術后濾過理想，滲漏發(fā)生率較低 角結膜緣組織損傷少（干細胞

5、、房水靜脈） 術中應用抗代謝藥對角膜影響小 手術后患眼相對舒適 不足： 手術操作相對麻煩，結膜瓣高度有要求，上直肌損傷可能,小梁切除術步驟及注意點,結膜瓣 穹窿部為基底 操作方便，省時間 組織損傷少 不足：術后濾過不理想，易發(fā)生滲漏 角結膜緣組織損傷

6、 術中應用抗代謝藥易影響角膜 術后眼部不適感（縫線刺激）,小梁切除術步驟及注意點,球筋膜年輕患者豐富 濾過通道易于瘢痕化 （有應用抗代謝藥指證）年老患者單薄，甚至缺如 濾過泡易于下墜，脫垂在角膜表面手術切除與否 遠期的濾過效果沒有差異如果濾過區(qū)域球結膜有破損，可用球筋膜修補,小梁切除術步驟及注意點,止血 原則上

7、完全、充分，但盡量減少損傷 （保障濾過通道功能的重要措施之一）水下電凝方式最優(yōu)止血區(qū)域較鞏膜瓣要大2mm在作鞏膜瓣前完成，以免鞏膜瓣收縮充血明顯的術眼，麻醉藥中加腎上腺素 （可引起瞳孔散大）,小梁切除術步驟及注意點,鞏膜瓣 位置 避開結膜瓣破損、瘢痕處 形態(tài) 梯形、長方、三角、圓弧形 大小 與小梁切除的大小

8、有關 4?5mm2鞏膜瓣，1~1.5?2.5~3mm2小梁切除 厚度 1/3~1/2鞏膜，與目標眼壓有關（薄—低） 塑型性（復位好，減少濾過過暢） 鞏膜床 平整、光滑，止血徹底 （減少濾過道瘢痕）,小梁切除術步驟及注意點,小梁切除 位置 角鞏膜緣透明與不透明交界處 開角青光眼后移0.5mm 閉角據(jù)房角粘閉狀況適當前

9、移 切除部分居中 兩側離鞏膜瓣邊緣至少0.5~1mm,小梁切除 大小 理論上直徑0.3mm的通道足以代償整個生理性房水 引流，但要考慮組織愈合及生物阻力等因素 形態(tài) 外口與內口一致 避免內口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 從后?前，操作方便； 從前?后，可準確

10、切除小梁,小梁切除術步驟及注意點,小梁切除術步驟及注意點,虹膜周邊切除 大小 大于小梁切除口（略微上提于鞏膜床平面剪除； 上提過多?虹膜切除孔太大） 形態(tài) 圓弧形（剪刀平行于角鞏膜緣） 三角形（剪刀垂直于角鞏膜緣） 虹膜膨出 在根部剪一小口，緩解后房壓力 恢復虹膜 瞳孔居中、圓，前房見到周切孔，小梁切

11、 除口沒有虹膜組織粘附 出血 根部撕裂，粘連組織分離，睫狀突損傷 （棉簽/含腎上腺素棉簽壓迫1分鐘）,小梁切除術步驟及注意點,鞏膜瓣復位 縫合松緊適當，瓣邊緣對位均一 （前房及時形成與房水濾過量之間平衡） 用干棉簽拭后房水緩緩滲出為宜 （避免前房形成遲緩與濾過不足） 采用調節(jié)縫線、周邊角膜穿刺注液

12、 10/0尼龍線（刺激性小，組織反應輕） 線結拉入針道內，防止戳穿球結膜 （避免異物感、結膜瓣漏、感染危險）,小梁切除術步驟及注意點,結膜瓣復位 要求水密縫合（與鞏膜瓣縫合要求不同） 角膜緣為基底： 筋膜與結膜分別縫合為好，尤其應用抗代謝藥者（ 對位好，切口不易漏，解剖復位，再次手術易于打開） 球結膜薄者需縫掛于上方球筋膜組織（以防濾過泡下墜）

13、 球結膜水腫者注意： 避免牽拉切割，多束絞合線為好,小梁切除術步驟及注意點,術畢處理檢查術眼狀況 前房深淺 瞳孔與虹膜周切孔形態(tài) 結膜瓣與濾過泡 縫線狀況 晚期患眼的視力等,小梁切除術步驟及注意點,術畢用藥 睫狀肌麻痹劑（前房形成困難，手術操作損傷較多，術前炎癥明顯，惡性青光眼可能） 皮質類固醇與抗生素（常規(guī)應用）