心血管藥物治療的副作用及其處理分解

1、心血管藥物治療的副作用及其處理,湖北省十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科,一、利尿劑 通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對(duì)這一類藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。常見不良反應(yīng)包括：,(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、

2、長(zhǎng)療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。,（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時(shí)，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要

3、從小劑量開始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。,（三）血尿酸升高、痛風(fēng)：是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。,（四）糖耐量減低：也是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。,（五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療

4、。,（六）氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。,在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。,

5、在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)注意復(fù)查血鉀，根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。,二、β受體阻滯劑,體位性低血壓 支氣管痙攣 加重外周循環(huán)性疾病 心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭加重,脂質(zhì)代謝異常 掩蓋低血糖癥狀 抑郁 乏力陽痿,

6、體位性低血壓,體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。,支氣管痙攣,為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致。一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（

7、如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時(shí)，可以考慮小劑量試用對(duì)β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進(jìn)行長(zhǎng)期用藥。這種對(duì)β1受體的相對(duì)高選擇性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。,加重外周循環(huán)性疾病,為藥物對(duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑。,心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻

8、滯,近年來認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。在患者心率較慢時(shí)，可行Holter檢查，如果不存在RR長(zhǎng)間歇（指大于2秒的長(zhǎng)間歇）且心室率在7萬次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II

9、度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。,心力衰竭加重,心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。對(duì)所有沒有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，治療失敗的主要原因之一和主要擔(dān)憂所在。,充分利尿 病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，口服的ACEI、地高辛和利尿劑治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上 很

10、低的起始劑量 根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量 急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑 癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者不用,脂質(zhì)代謝異常,一般來說與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。,掩蓋低血糖癥狀,由于藥物的對(duì)β1受體的

11、阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長(zhǎng)期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且UKPDS也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。,抑郁、乏力、陽

12、痿,抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。 乏力、陽痿：大劑量長(zhǎng)期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。,鈣離子拮抗劑,雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米

13、）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。,體位性低血壓、心動(dòng)過速,體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量。 心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。,頭痛、面紅與便秘,頭痛、

14、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。,水腫與心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯,脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。 心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與

15、β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。,抑制心肌收縮力與皮疹,抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。 皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,目前廣泛

16、用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長(zhǎng)壽命、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。這類藥物具有類似的療效和不良反應(yīng)，,咳嗽,是最常見的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀也不呈緩解趨勢(shì)。癥狀可以相當(dāng)嚴(yán)重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACE

17、I治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機(jī)制不明，可能與藥物對(duì)激肽酶的抑制作用導(dǎo)致緩激肽在體內(nèi)水平增高有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。,腎功能減退、蛋白尿：可以使腎小球?yàn)V過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量

18、起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎(chǔ)狀態(tài)的50%或絕對(duì)值超過2.5mg/dl，應(yīng)考慮停藥。一般認(rèn)為在血肌酐水平大于3mg/dl時(shí)應(yīng)避免使用ACEI。對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實(shí)上，ACEI對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病

19、的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。,高鉀血癥,為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時(shí)尤其如此。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng)密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。,低血壓,首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)

20、生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應(yīng)、以及今后應(yīng)用ACEI的療效無關(guān)。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應(yīng)用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI，因?yàn)檠芯抠Y料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。,消化道反應(yīng)與過敏反應(yīng),肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后

21、出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。 皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。,他汀類調(diào)血脂藥,這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMG CoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的調(diào)脂以外的作用。大量臨床研究（4

22、S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實(shí)了這類藥物用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。,轉(zhuǎn)氨酶升高,這類藥物主要通過肝臟的細(xì)胞色素P450酶系代謝，在存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)。,肌肉

23、癥狀、肌酶譜升高,為少見的副作用，但如不能及時(shí)停藥，有可能導(dǎo)致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機(jī)制可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關(guān)。很多他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他?。┩ㄟ^CYP450 3A4代謝，與其它通過此酶代謝的藥物或食物（如紅霉素、環(huán)孢A、吉非貝齊、西柚汁等 ）合用時(shí)，他汀類藥物的代謝受影響，均有引起肌酶譜升高、肌肉癥狀甚至肌溶解的報(bào)道；這些藥物較大劑量單獨(dú)給藥時(shí)，也可引起肌肉癥狀，也有導(dǎo)致肌肉溶解的報(bào)

24、道。但其它不經(jīng)過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他?。┮灿幸疬@種不良反應(yīng)的報(bào)道。為避免其發(fā)生，一般認(rèn)為不應(yīng)該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。,洋地黃類藥物,目前臨床應(yīng)用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶發(fā)揮作用。DIG研究發(fā)現(xiàn)地高辛用于治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕癥狀，減少住院次數(shù)

25、，改善生活質(zhì)量。,洋地黃中毒,老年、腎功能不全、較大劑量給藥與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時(shí),小劑量給藥與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時(shí) 劑量減半謹(jǐn)防低鉀血癥 禁止靜脈補(bǔ)鈣，盡量避免口服補(bǔ)鈣 70歲以上根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量,硝普鈉,為直接血管擴(kuò)張劑，通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用

26、為低血壓和硫氰酸鹽中毒。,低血壓,低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉。,硫氰酸鹽中毒,硝普鈉所含