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文檔簡介
1、2016.8.9科內(nèi)學習,急診氣道管理共識,1.急診氣道特點,①在緊急情況下,沒有足夠的時間進行詳細的病史詢問、 體格檢查和輔助檢查來評估患者。②病情多變,突發(fā)事件多,常常需要非計劃性緊急建立人 工氣道。③急診患者病情危重,氧儲備能力差,對人工氣道建立時 限要求高,且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣 道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。④目前國內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳
2、舊, 遇到困難氣道時手段有限。⑤急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗參差不齊。,2.基本概念,2.1急診困難氣道 接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師,在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難,或者兩者兼有的一種臨床情況。2.2困難氣管插管困難喉鏡顯露 直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。困難氣管插管 無論存在或不存在氣道病理改變,需要2次以上嘗試氣管插管。2.3緊急氣道 只要存在困難面罩通氣,無論是否合并困難氣管插管,
3、均屬緊急氣道。患者極易陷入缺氧狀態(tài)。,3.急診氣道管理的臨床決策流程,第一步: 確保通氣與氧合,同時初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按“CHANNEL原則”初步評估患者氣道情況。第二步: 明確氣道情況,建立人工氣道。這一階段明確患者氣道情況,按照“降階梯” 的思路進行準備,建議使用氣道管理車,以提供立即可取的氣道管理設(shè)備,迅速建立人工氣道。有條件的患者可選擇快速誘導插管程序
4、。遇到困難氣道時,遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合” 原則,切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則,優(yōu)選可視化技術(shù)。詳見急診氣道管理臨床決策流程,,,3.1 CHANNEL原則,3.1.1 C(crash airway,崩潰氣道) 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時,不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。,3.1 CHANNEL原則,3.1.2 H(hypoxia,低氧血癥)急診氣道管理首先
5、需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者,可以經(jīng)鼻導管或面罩進行氧療;若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常,需給予球囊面罩通氣。所有通氣均應注意氣道開放,避免CO2潴留。以上方法不能糾正低氧血癥時,可判斷為緊急氣道。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道,按困難氣道流程處理,必要時直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。球囊面罩通氣:該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時通氣不滿意,則考慮雙人加壓輔助通氣,配合手法開放氣道、口咽或鼻咽通氣
6、道同時使用,當患者存在誤吸和反流風險時應給予環(huán)狀軟骨壓迫。當患者55歲以上、肥胖(BMI>26kg/m2)、絡腮胡、無牙、鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣。球囊面罩通氣分為四級,1~2級可獲得良好通氣,3~4級為困難面罩通氣。Sellick手法:對于氣道自我保護能力不足的患者,尤其合并飽腹情況下,建議人手充足時,使用Sellick手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨,封閉食道防止反流。需要注意正確動作。該手法至氣管插管
7、完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約2KG~4KG 的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止反流。部分患者使用Sellick手法時可能影響插管或球囊面罩通氣,暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。,,,3.1 CHANNEL原則,3.1.3A(artificial airway,人工氣道) 對于尚能維持通氣氧合的患者,仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。 無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插
8、管、聲門上技術(shù)(喉罩等) 等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。氣管插管的適應證:不能保護或維持氣道;不能有效通氣或不能維持基本氧合;根據(jù)經(jīng)驗判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。氣管插管的禁忌證:在致命性呼吸衰竭的情況下,無絕對禁忌證。相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽(喉)炎、氣管黏膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙。,3.1 CHANNEL原則,3.1.4(nech mobility,頸部活動度)
9、 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位,以便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無合并頸部疾患,包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動,體位配合困難等,此時應用直接喉鏡插管難以充分暴露視野,增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,3.1 CHANNEL原則,N(narrow,狹窄) 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞,包括氣管外組織壓迫(如腫瘤、局部膿腫、血腫)、氣管內(nèi)異物、氣
10、管自身病變(如局部放療、瘢痕攣縮),這類情況會增加氣管插管的難度。,3.1 CHANNEL原則,E(evoluation,評估) 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上, “3.3.2”法則就是用于評估這三軸線的相關(guān)性。對于不能達到332原則的患者,提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。 如條件允許, 可評估咽部結(jié)構(gòu)分級: 即改良的Mallampati分級,咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預示喉鏡顯露愈困
11、難,Ⅲ ~Ⅳ級提示困難氣道。,,,,3.1 CHANNEL原則,3.1.7 L(look externally,外觀) 快速的觀察患者有無特別的外觀特征,以確定是否有氣管插管、或通氣的困難,如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,3.2喉鏡下操作,3.2.1 喉鏡顯露分級 患者配合或經(jīng)適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后,可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況。由于視野暴露程度不同,喉
12、鏡顯露分級Ⅰ ~Ⅱ級提示應用喉鏡氣管插管容易,Ⅲ級提示困難,Ⅳ提示極度困難。Ⅲ ~Ⅳ級提示困難氣道。,,3.2喉鏡下操作,3.2.2 初次插管 對于喉鏡顯露分級Ⅰ ~Ⅱ級的情況,操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試,建議最多操作2次。若插管失敗,立即按困難氣道處理。,3.3 困難氣道處理,3.3.1 無創(chuàng)氣道技術(shù)可視化技術(shù) 可視化技術(shù)近年來已廣泛應用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管
13、插管。常見的設(shè)備有可視化喉鏡、可視管芯、支氣管鏡等。聲門上氣道技術(shù) 當喉及喉下氣道無痙攣性梗阻時,可以采用聲門上氣道技術(shù),特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。在這種情況下,放置聲門上氣道是一種應急措施。,3.3 困難氣道處理,喉罩: 一種常用的聲門上氣道工具,常用作緊急通氣的輔助工具。如喉鏡暴露困難、通氣困難、纖維支氣管鏡引導插管時,喉罩可有效地發(fā)揮橋梁作用,將氣管導管插入聲門。處理嚴重低氧血癥患
14、者時可建立有效的氣道,便于后續(xù)處理。安全性方面,喉罩合并的胃內(nèi)容物的誤吸并不比氣管插管的患者高。但喉罩的長久穩(wěn)定性不如氣管插管,置管后注意固定。并且清醒患者有強烈的不適,往往難以耐受。,,,,,3.3 困難氣道處理,其他輔助插管技術(shù) 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導管等技術(shù)。,有創(chuàng)氣道技術(shù),(1)環(huán)甲膜穿刺/切開 是一種快速建立確定性氣道的臨時方法。常用于以下情況:異物阻塞,喉上外傷,上呼吸道吸入性損傷
15、、熱損傷或腐蝕性損傷,血管神經(jīng)性水腫,上呼吸道出血,會厭炎和假膜性喉炎或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。該技術(shù)對外科技巧要求不高,更適合急診使用。 禁忌證:解剖標志無法識別;凝血功能障礙(相對的);喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔;未滿8歲的兒童;喉部病變(狹窄、癌癥、感染等所有與之相關(guān)的);對技術(shù)不熟練(相對的)。,,(2)氣管切開技術(shù) 氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無法進行氣管插管的患者
16、建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下,有條件時首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。,3.5 藥物應用,3.5.1鎮(zhèn)痛 插管操作會產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感,但常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物多有呼吸抑制作用。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求,比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。3.5.2鎮(zhèn)靜 插管環(huán)境下會產(chǎn)生強烈的緊張焦慮情緒肌松后會產(chǎn)生的無力瀕死感可導致不良回憶,同時意識清醒患者對操作會有躲避??墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素。建議選用起效快的丙泊酚、
17、依托咪酯、咪達唑侖。3.5.3 肌松 肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難,可使用肌松劑治療。多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物。對于肌松劑的使用須非常謹慎,往往患者給予肌松劑后失去自主呼吸的能力,一旦出現(xiàn)困難插管或通氣則是致命的,因此需要正確評估患者情況后合理使用。,3.6 插管后管理,3.6.1氣管插管位置確定 氣管導管放置后需重點確認其在氣管內(nèi)合適的位置。
18、確認方法包括體格檢查、呼氣末CO2監(jiān)測、床旁超聲、胸片等,上述方法各有利弊,結(jié)合患者情況選擇,有條件需首選呼氣末CO2監(jiān)測。,,常用體格檢查包括胃泡區(qū)和雙側(cè)胸部(腋中線第四肋間)聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時氣管導管壁上出現(xiàn)“水蒸氣”樣變化等,但結(jié)果并不可靠,需至少結(jié)合一種其他方法綜合判斷。 呼氣末CO2檢測是簡單易行的可靠的定位氣管導管位置的方法。大多數(shù)情況下,插管后連續(xù)檢測到呼氣末CO2即可確認氣管導管在氣管內(nèi)。需
19、注意呼氣末CO2 檢測僅能除外食管內(nèi)插管,不能判斷氣管導管的深度。 影像學方法用于進一步判斷氣管插管深度。插管后胸部正位X線片可以用來評估氣管導管插入的深度。支氣管鏡直視下可以明確導管位置。超聲檢查定位氣管內(nèi)導管是一種較新的方法,可直接判斷氣管插管是否在氣管內(nèi),通過間接征象可判斷是否存在支氣管內(nèi)插管。,,3.6.2 其他 注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護理和患者循環(huán)情況。建議使用
20、氣囊測壓裝置定期監(jiān)測氣囊壓力,避免壓力過高導致氣道黏膜損傷以及壓力不足導致漏氣。定時或按需清除導管分泌物,避免管路堵塞。注意患者血壓,尤其對于使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者,避免發(fā)生低血壓。,4 氣道管理車,①不同型號的硬式喉鏡及葉片;②可視喉鏡;③多個型號的氣管內(nèi)導管;④氣管內(nèi)導管引導物;硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等;⑤聲門上氣道,例如,喉罩或插管型喉罩;⑥光學纖維支氣管鏡;⑦環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件;⑧呼出氣體CO2監(jiān)測裝置。
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