慢性萎縮性胃炎診療進展概要

1、消化科 曾耀明,慢 性萎縮性胃炎診療進展,內 容 梗 概,慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG)概述診斷研究進展中西醫(yī)治療進展,慢性萎縮性胃炎概述,定義：慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮(數(shù)量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及炎性反應。發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，門診常見。缺乏全國的流行病學數(shù)據(jù)，但部分地區(qū)流行病學顯示發(fā)病率4%-10%。,診斷要點,癥

2、狀：無特征性，如上腹部隱痛、腹脹、噯氣等，部分反酸、或者合并上消化道出血。部分患者常常伴有貧血、厭食、消瘦等。體征：上腹部輕壓痛，大多數(shù)無明顯體征。輔助檢查：,CAG中醫(yī)認識,病因病機：主要與情志失和、飲食不調、外邪犯胃(包括Hp感染)、藥物所傷以及先天稟賦不足脾胃素虛等多種因素有關。慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳),,CAG臨床以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、暖氣，納呆等為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痞滿”“胃痞”“虛痞“胃痛“嘈

3、雜”等范疇。其中以胃脘脹滿痞悶為主癥者，屬于“痞滿“胃痞”或“虛痞”范躊；以胃脘疼痛為主癥者，屬“胃痛”范疇；以“胃中空虛不適，似痛非痛，似饑非饑，似脹非脹，莫可名狀”為主要表現(xiàn)者，屬‘‘嘈雜”范疇。,證候分類標準,1、肝胃氣滯證 主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋脹痛。次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②暖氣頻作；③胸悶不舒；④舌苔薄白；⑤脈弦。2、肝胃郁熱證主癥；①胃脘饑嘈不適或灼痛；②脈弦。3、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證) 主癥：①胃

4、脘脹滿或隱痛；②胃部喜按或喜暖。次癥：①食少納呆；②大便稀溏。③倦怠乏力，④氣短懶言，⑤食后脘悶，⑥舌質淡，脈細弱。4、脾胃濕熱證 主癥：①胃脘痞脹或疼痛，②舌質紅，苔黃厚或膩。次癥；①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏；⑤脈滑數(shù)。5、胃陰不足證 主癥：①胃脘痞悶不適或灼痛；②舌紅少津，苔少。次癥；①饑不欲食或嘈雜；②1：I干；③大便干燥；④形瘦食少；⑤脈細。6、 胃絡瘀血證 主癥：①胃脘痞滿或痛有定處；②舌質暗

5、紅或有瘀點、瘀斑。次癥；①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滯；④脈弦澀。,診斷方法及進展,胃鏡及病理消化道造影胃液分析幽門螺桿菌檢測（黏膜特殊染色、C14-UBT、培養(yǎng)、HP抗體等）胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17,胃 鏡 及 病 理,是萎縮性胃炎的診斷金標準。,消化道造影,對CAG不常用。但患者對胃鏡有心理障礙時可協(xié)助診斷，同時對胃下垂有確診價值。,胃液分析,臨床基本不用。,幽門螺桿菌檢測,常用方法：HP黏膜特殊染色、C14

6、-UBT、C13-UBT培養(yǎng)、HP抗體等。,胃蛋白酶及胃泌素檢測,近年來發(fā)展較快，胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17。背景：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)作為萎縮性胃炎和早期胃癌的篩查手段已在日本、芬蘭等國家實施。在我國，PG指標在胃癌前病變及胃癌的研究還處于初期，尤其是包括萎縮、腸化生和異型增生在內的胃癌前病變方面的研究。,胃蛋白酶來源及意義,PG I主要由胃底腺主細胞分泌，PGⅡ主要由胃黏膜腺體分泌。大部分PG進入

7、胃腔，活化為胃蛋白酶后發(fā)揮生理作用，約1％的PG經(jīng)由黏膜屏障進入循環(huán)系統(tǒng)。不同部位胃黏膜的形態(tài)和功能可由血清PG水平來反映和評估：PG I與胃酸分泌相關，能夠反映出胃壁細胞量，進而間接反映出黏膜萎縮程度，而PGⅡ因為來源于多種腺體，所以其血清水平相對穩(wěn)定。研究表明，血清PGI／PG II與胃體黏膜結構及功能呈高度相關，是一個良好的血清學指標。一般認為PGI小于91ng/ml，PGI／PG II比值小于9篩查CAG靈敏度，特異度高。,胃泌

8、素17,胃泌素-17（ G17）是由胃竇部G細胞分泌的一種激素，主要調節(jié)胃酸分泌和胃黏膜的生長及功能。當胃竇發(fā)生萎縮時 G17 水平會下降，食物尤其是富含蛋白質的食物可以刺激胃泌素的釋放。一般認為 G17小于6pmol/ml有診斷CAG靈敏度、特異度更高。,鑒別診斷,消化性潰瘍：常常有中上腹痛、反酸等，易出血、幽門梗阻，部分胃潰瘍可能癌變。胃鏡或上消化道造影可明確。膽道疾病：常常有右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等，進食油膩易誘發(fā)，B超、CT可

9、鑒別。胃癌：早期癥狀不明顯，晚期有消瘦、中上腹痛、出血、嘔吐等癥狀，胃鏡、腫瘤標志物對診斷有幫助。,西 藥及中成藥治療,根除幽門螺桿菌（阿莫西林、克拉霉素、痢特靈、左氧氟沙星等）保護胃黏膜（麥滋林、硫糖鋁、膜固思達等）伴反流者（胃復安、嗎叮啉、莫沙比利）胃酸過多者（洛賽克等）葉酸，維生素E、維生素C，β胡蘿卜素等胃復春、摩羅丹,中 醫(yī) 藥 治 療,肝胃氣滯證 治法：疏肝解郁。理氣和胃。主方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。

10、肝胃郁熱證 治法：疏肝和胃，解郁清熱。主方：化肝煎(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)加減。脾胃濕熱證 治法：清熱化濕，寬中醒脾。主方：黃連溫膽湯(《六因條辨》)加減。脾胃虛弱證(含脾胃虛寒證) 治法：健脾益氣，運中和胃。主方：六君子湯(《太平惠民和劑局方》)加減。胃陰不足證治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中。主方：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減。胃絡瘀阻證治法：活血通絡，理氣化瘀。主方：丹參飲(《時方歌括》)合失笑散(《太平惠民和劑

11、局方》)加減。,個 人 經(jīng) 驗,病機：脾胃氣虛，久病入絡，氣虛血瘀，治宜健脾益氣，活血通絡，常用香砂六君子加減，方用生黃芪30g，黨參15g，炒白術10g，茯苓10g，木香5g，砂仁5g，紅曲3-6g，半夏9g，丹參15g，赤芍10g，莪術10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，劉寄奴10g，炒米仁15g，烏梅3g。伴不典型增生可加半枝蓮15g，山慈姑10g。療程：輕度萎縮3個月，中重度至少4-6月，重度至少6個月以上。,復查期限,胃鏡