手外傷診治與康復

1、手外傷診治及康復,,手的姿勢及功能,休息位：半握拳筆狀　 腕關節(jié)背伸10～15度 輕度尺偏，手指半屈曲 拇指輕度外展臨床意義： 分析手部創(chuàng)傷的基礎 包扎的原則 最穩(wěn)定的姿勢

2、 骨折復位后穩(wěn)定 肌腱修復確定張力的位置,手的功能位,握小球或茶杯的姿勢 腕背伸15-25度， 拇指外展，對掌， 掌指及指間關節(jié)微屈臨床意義： 根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動作 （張手、握拳等），是手部各種組織 創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)手的功能：按壓、捏夾、握持,手外傷,,手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷—

3、—血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺、運動肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運動骨關節(jié)損傷——骨折——X線平片,手外傷的檢查與診斷,屈肌腱檢查方法,關注血運及感覺,動脈損傷漏診率最高！神經(jīng)損傷：病人偶能提示醫(yī)生，但過度的傷口疼痛有時會掩蓋病情，也容易忽略！所以查體很重要?。ㄓ|覺遲鈍或消失）,手外傷的處理原則 —— 早期處理的一般原則,正確的急救處理——止血、包扎早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）正確處理深

4、部組織損傷早期閉合傷口 直接縫合、Z字成形、植皮、 皮瓣（帶蒂、游離--吻合血管）正確的術后處理： 功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等 手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理,急診止血方法,局部加壓止血不是萬能氣壓止血帶止血最安全最規(guī)范沒有止血帶，臨時用橡皮筋上臂止血,手部骨折與脫位的處理,手部骨折與脫位的處理,早期準確復位與牢固的固定 ——解剖復位

5、早期閉合傷口、防感染早期功能鍛煉 以恢復全手的靈活的功能,腕舟骨骨折,Herbert螺釘,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）,第一掌指基底部骨折脫位 （Bennett骨折）的治療,掌指骨骨折,末節(jié)指骨骨折,手指關節(jié)損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）,Poacher拇,肌腱損傷的處理,屈肌腱分區(qū)及臨床意義,Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點 到肌腱止點（只一條肌腱）Ⅱ

6、區(qū)：遠側掌橫紋到手指中節(jié)中點 （肌腱位于纖維鞘管內(nèi)， 難處理，效果稍差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠側緣至 遠側掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前 （前臂區(qū)）,肌腱部分損傷容易漏診,Mallet 指,Boutonniere 指,伸肌腱損傷,肌腱的縫合方法,雙十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈

7、）,魚口狀,肌腱縫合松緊度怎么把握？ 建議：縫合時剛好對合、縫好后接口平滑,,,,,,神經(jīng)損傷的處理,手部的感覺神經(jīng)支配,正中神經(jīng)：手掌橈側三個半手指 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側二個（三個）半手指，虎口 尺神經(jīng)：尺側一個半（二個半）手指）,神經(jīng)修復方法,手部皮膚缺損的處理,手部皮膚的特點,手掌皮膚 堅韌，彈性差，皮膚不易滑動 有利于握、提等功能

8、 痛覺、實體覺強手背皮膚 柔軟，松馳，有彈性 有利握拳，易撕脫,,指端皮膚缺損的處理,有肌腱骨質(zhì)外露時不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復,創(chuàng)面修復原則,1.能換藥自愈者，不必追求縮短治療時間而選擇植皮或者皮瓣手術2.掌側創(chuàng)面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。（跨關節(jié)創(chuàng)面植皮嗎？）3.皮瓣能重建感覺者，不要省事！4.能擇期手術，不考慮急診。5.小兒創(chuàng)面自我修復能力強，盡量不手術。,何時需要二期關閉傷口,? 骨筋

9、膜室綜合癥? 人或動物的咬傷? 創(chuàng)面污染嚴重，需要多次清創(chuàng)? 電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷,創(chuàng)面治療的不同觀念,1.創(chuàng)面環(huán)境 干性 vs 微濕（油紗、美寶、生長因子）2.創(chuàng)面清創(chuàng)程度 痂下愈合 vs 積極清創(chuàng) 徹底清創(chuàng) vs 逐步清創(chuàng) 3. 外用抗生

10、素 不用 vs 用 （百多邦、多粘菌素、注射用抗生素粉）,,斷肢、斷指怎么辦,有技術，接！ 無技術，讓病人去?？?！ 1.不要盲目殘端修整，因為 ……  沒有了,才知道什么叫沒有了——《唐山大地震》 2. 接了，認真對待術后治療，不輕易讓它壞死。,顯微外科手術護理,(一) 術后安排患者在一個舒適、安靜、空氣新鮮的禁煙

11、 病房休息。（二）最好以全身加溫為主，室溫要求保持在20—25℃之 間，條件不允許時，可用60W側照燈作局部持續(xù)照 射，照射距離一般為30-40cm之間。（三）抬高患肢，指導練習術后體位及患者進行床上大、小 便練習。（四）術后易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足，手術局部表現(xiàn)為 血循環(huán)危象，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變窄。 (五) 局部

12、觀察五項指標：色澤、溫度、毛細血管回充盈試 驗、張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血情況。,顯微外科手術護理,病員經(jīng)一周的臥床休息與治療，已度過了血管危象的危險期，術后的特殊治療大致已告一段落，此時可讓病員在床上作幅度較大的活動，為了安全，先讓病員在室內(nèi)活動，待體力基本恢復時，才允許外出。在冬季，因室內(nèi)外溫差較大，為預防寒冷及血管痙攣，注意保暖。10天后逐漸外出但仍要注意保暖。,血管危象的觀察 動脈靜脈危

13、象觀察鑒別表,皮色 皮溫 張力 小切口出血 毛細血管反應動脈危象 蒼白 低 低 少或不出 快靜脈危象 暗紫 低 高 多呈暗紫色 慢,靜脈危象,手功能康復,手指總主動活動度、肌力及感覺康復,指骨骨折康復治療,固定期:

14、術后第2天開始健指主動活動.若健指與傷指的屈伸活動沒有牽連關系,則可以主動活動;若有牽連,則以被動活動為主.外固定去除后:重點是指間關節(jié)屈伸練習.,肌腱修復術后,肌腱損傷修復后最主要的功能障礙是疤痕粘連造成肌腱活動度受限。正常肌腱活動度即肌腱上下滑移范圍在腕部約為各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。,周圍神經(jīng)修復術后,康復目的:主要是教會患者自我保護及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱

15、的肌肉應該避免過分牽拉或攣縮;被動關節(jié)運動范圍訓練時,應防止過牽;選擇保護性夾板,預防姿勢性攣縮.,治療方案,周圍神經(jīng)修復術后,康復目的:主要是教會患者自我保護及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱的肌肉應該避免過分牽拉或攣縮;被動關節(jié)運動范圍訓練時,應防止過牽;選擇保護性夾板,預防姿勢性攣縮.,正中神經(jīng)損傷康復,低位正中神經(jīng)麻痹的動力型夾板,維持拇指外展、伸直和對掌位，防止拇指的內(nèi)收攣縮。,尺神