腰痛臨床診治與康復(fù)概述

1、腰痛臨床診治與康復(fù)概述,北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科郭險(xiǎn)峰,,腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來(lái)驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。,疼痛的特點(diǎn),疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感

2、受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周圍組織無(wú)法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛,可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié),腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知的改變情緒改變：焦慮與抑郁,損傷破壞模式,身體承受高的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，

3、而進(jìn)一步負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無(wú)論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛,“ U”型關(guān)系,大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡(jiǎn)單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間的低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)導(dǎo)致組織的退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟

4、骨等內(nèi)部無(wú)血管的組織），而過高的符合會(huì)導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對(duì)過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對(duì)正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷,社會(huì)心理模式,但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無(wú)疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學(xué)者提出生物社會(huì)

5、心理模型來(lái)填補(bǔ)以上模型的缺陷。它認(rèn)為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應(yīng)該被身體組織逐漸修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長(zhǎng)期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素，最有希望的解釋是社會(huì)心理因素。,第一節(jié) 腰部的生物力學(xué),,,【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也

6、不拉開而使物體變形者為剪力。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來(lái)表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯?。【應(yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測(cè)試作用在物體上力的彎曲作用的指標(biāo)。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對(duì)形變抵抗能力的永久的損害。,腰椎受力分析,許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說(shuō)

7、是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來(lái)克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報(bào)告，腰椎間盤的壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是500N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤的壓

8、力大約分別升高到4kN和 5.5Kn,腰椎的姿勢(shì),腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變，在中立位，大約只有1%的壓力通過關(guān)節(jié)突向下傳遞。而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢(shì)使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中。而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小?？偟膩?lái)講，一個(gè)姿勢(shì)對(duì)于椎間盤組織、關(guān)節(jié)突關(guān)

9、節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學(xué)研究，可以認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運(yùn)動(dòng)中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)的。平腰姿式會(huì)更舒服。比如，站立時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒有的，因?yàn)槿魏我粋€(gè)姿勢(shì)維持久了都會(huì)導(dǎo)致某部分結(jié)構(gòu)持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢(shì)是很重要的。,,與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降

10、低達(dá)到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無(wú)法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋。,穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運(yùn)動(dòng)肌（mobilisor）局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）,Rood(1972)

11、根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動(dòng)和具有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動(dòng)肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動(dòng)控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？?/p>

12、以產(chǎn)生較大的力量,,穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較,位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動(dòng)時(shí)激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和緊張?jiān)诖笥?0％MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運(yùn)動(dòng)肌,腰椎的穩(wěn)定機(jī)制,"Global" muscles,"Local" muscles,腹

13、直肌 腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌多裂肌腰大肌,膈肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Pelvic floor,植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng),內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定肌）為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識(shí)無(wú)法直接控制。在外層運(yùn)動(dòng)肌開始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計(jì)劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動(dòng)服務(wù)，意識(shí)不能持續(xù)的干預(yù)這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界

14、環(huán)境和人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來(lái)疼痛（快速大重量牽引、長(zhǎng)期臥床、劇烈疼痛等都可能會(huì)導(dǎo)致這一情況）。意識(shí)無(wú)法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對(duì)清醒意識(shí)的作用），因此針灸、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等治療的機(jī)制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動(dòng)

15、在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運(yùn)動(dòng)會(huì)使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，導(dǎo)致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對(duì)腰椎周圍感受器的刺激較強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時(shí)腰痛發(fā)病率較低,第二節(jié) 腰痛的核心病理變化及其診斷,,慢性腰痛的原因,腰部承受的負(fù)荷超過上限：長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)（出租車司機(jī)）、過度負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢(shì)異常（平足）、急性扭傷；過度休息導(dǎo)致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復(fù)

16、能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老：軟骨、椎間盤的退化,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病理過程,結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無(wú)法逆轉(zhuǎn)這一過程） 控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程） 力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長(zhǎng)期作用

17、下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素,對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí),早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞

18、和增生：肌肉能力增強(qiáng)的代償（張國(guó)政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓(xùn)練）、手術(shù),醫(yī)生診斷腰痛患者時(shí)經(jīng)常用到的診斷,【韌帶扭傷】沒有特異性的檢查和治療，為臨床診斷?！炯∪馀繜o(wú)特異性檢查，為臨床診斷。【肌肉痙攣】肌肉痙攣的觀察者之間的一致性是很差的，即同樣的病人，可能第一位診斷的醫(yī)生認(rèn)為其有肌肉痙攣，而第二位

19、醫(yī)生會(huì)認(rèn)為其肌肉的張力是正常的。因此，讀者可以理解，這種一致性很差的診斷并不可靠?！炯ね袋c(diǎn)】一致性很差，為臨床診斷。【髂嵴綜合征】 髂后上嵴內(nèi)側(cè)壓痛很常見,很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經(jīng)卡壓，更多的是為臨床診斷。,,【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認(rèn)可,但缺乏統(tǒng)一、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其病理本質(zhì)是完全推測(cè)或非特異性的，相當(dāng)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、椎間盤源性疼痛、肌肉緊張或其他的疼痛。缺乏客觀依據(jù)。另外，沒有研究表明兩個(gè)觀

20、察者之間可以在診斷上一致?！居布鼓ぬ弁础坑欣碚撜J(rèn)為硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但沒有關(guān)于導(dǎo)致硬脊膜疼痛的病理數(shù)據(jù)。有人認(rèn)為硬脊膜可能受到椎間盤突出導(dǎo)致的硬膜外炎癥物質(zhì)的影響，但是這種模型還沒有被發(fā)現(xiàn)?！狙祷摗垦祷摽纱笾路譃閮煞N：假性滑脫（椎間盤退變導(dǎo)致），真性滑脫（主要是上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突之間的峽部斷裂導(dǎo)致），前者主要見于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，很少進(jìn)行性加重。后者多數(shù)是一種獲得性的缺損，最常見的原因是腰部反復(fù)的屈伸和扭曲。

21、但約有7%的真性腰椎滑脫患者無(wú)癥狀，更多的假性滑脫患者僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，所以影像學(xué)診斷有滑脫的患者并不能將滑脫確定為腰痛的唯一原因。,,【骶髂關(guān)節(jié)疼痛】 唯一被證明的診斷方法是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉，應(yīng)用這種方法，有作者推測(cè)在L5～ S1節(jié)段以下的慢性腰痛患者中骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20%。而即使是確診的骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者中，也很難確定病理機(jī)制。【關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛】關(guān)節(jié)突封閉的對(duì)照研究表明，在老年人群中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛的發(fā)病率在40%左右，

22、在年輕人及工作中腰背勞損的工人中，發(fā)病率僅僅是10%～15%。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰椎強(qiáng)迫后伸會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，其關(guān)節(jié)囊在后旋的下關(guān)節(jié)突的作用下撕裂，扭轉(zhuǎn)損傷則導(dǎo)致對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突的撞擊骨折、同側(cè)的關(guān)節(jié)囊則會(huì)撕裂。然而實(shí)際上，在臨床患者中很少有人遭受過如此嚴(yán)重的損傷。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)的事實(shí)表明，其生物力學(xué)的機(jī)制更可能為循環(huán)負(fù)荷下的疲勞損傷。另外，也沒有直接的證據(jù)可以證明確定的關(guān)節(jié)突病理改變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突疼痛，因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突痛更

23、多的是一種臨床診斷。,,【椎間盤源性疼痛】在臨床上,椎間盤源性疼痛缺乏診斷的確切性。診斷腰椎間盤源性疼痛的主要手段是腰椎間盤刺激和腰椎間盤造影。主要是向目標(biāo)椎間盤的髓核內(nèi)注射造影劑。試驗(yàn)的關(guān)鍵是注射是否復(fù)制了病人熟悉的疼痛。其次，造影劑可以顯示髓核和椎間盤內(nèi)部的輪廓。如果椎間盤內(nèi)注射造影劑引發(fā)的腰痛與患者此前的臨床癥狀類似，而鄰近的椎間盤受刺激并不能復(fù)制出類似的疼痛，則可以初步診斷該椎間盤是腰痛的原因。椎間盤內(nèi)部破裂看起來(lái)是腰椎間盤源

24、性疼痛的基本病理表現(xiàn)。這種情況以椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破裂為特征，從髓核至外層纖維環(huán)呈放射性裂縫狀破裂。放射的程度越遠(yuǎn)，則疼痛的可能就越大。應(yīng)用多因素分析的方法研究，發(fā)現(xiàn)椎間盤源性疼痛與年齡增大導(dǎo)致的椎間盤退行性改變無(wú)相關(guān)性，而是與放射狀的裂縫有相關(guān)性。其臨床意義在于，老年腰痛患者，如果進(jìn)行CT檢查，多數(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出或突出，而這并不能作為椎間盤源性疼痛的診斷依據(jù)。反過來(lái)，年輕的腰痛患者，即使影像學(xué)檢查可能未發(fā)現(xiàn)腰椎間盤的突出或膨出，也

25、不能排除腰椎間盤源性疼痛的可能，因?yàn)橹挥凶甸g盤造影才可能確切的發(fā)現(xiàn)椎間盤盤內(nèi)破裂的征象。,,【椎間盤突出】椎間盤突出需要與椎間盤源性疼痛相鑒別。椎間盤源性疼痛起源于對(duì)附著于椎間盤的神經(jīng)末梢的刺激。這種病理過程僅僅局限于椎間盤內(nèi)部，并刺激椎間盤內(nèi)在的神經(jīng)。第二種情況是椎間盤炎癥。在這兩種情況下，椎間盤的外部輪廓是絕對(duì)完整的，因?yàn)椴±磉^程僅僅局限于椎間盤內(nèi)部。尤其是纖維環(huán)并不膨出，沒有髓核組織移位超過椎間盤的正常邊緣。如果髓核和纖維環(huán)組成

26、的混合物移位超過正常椎間盤邊緣進(jìn)入椎管和椎間孔，即是椎間盤突出或膨出。椎間盤突出可以完全沒有癥狀。有作者報(bào)道，在無(wú)癥狀的個(gè)體中，24%存在腰椎間盤突出，并且隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤突出的比率逐漸增高。,,患有放射性疼痛的患者可以合并有腰部疼痛，但主要的癥狀還是下肢的放射性疼痛。這類病人，其腰部疼痛被簡(jiǎn)單的歸因于腰椎間盤突出，但事實(shí)并非如此。一方面，腰椎間盤突出確實(shí)和腰痛具有陽(yáng)性相關(guān)性，但是這種相關(guān)性很弱。一些腰椎間盤突出可能與腰痛相關(guān)，但

27、是多數(shù)不相關(guān)。同時(shí)，許多腰痛的病人并沒有椎間盤突出。在腰椎間盤突出的病人中，腰痛的原因有很多，目前無(wú)法確定哪些病人的腰痛是椎間盤突出引起的。其臨床意義在于，摘除椎間盤突出物很可能有效地緩解腰部疼痛，但并不能保證緩解腰痛。,,總結(jié)。關(guān)于腰部疼痛的原因，臨床有很多的推測(cè)與解釋，但是很少能夠被客觀證據(jù)所證實(shí)，也無(wú)法在少數(shù)的腰痛生物力學(xué)模型與臨床的癥狀之間建立完全可以驗(yàn)證的內(nèi)在聯(lián)系。,通過詢問病史推測(cè)腰痛的原因,疼痛的位置疼痛的時(shí)間疼痛與

28、姿勢(shì)變換之間的關(guān)系既往治療的效果,體檢,直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測(cè)試檢查腰部多裂肌情況檢查軟組織有無(wú)攣縮檢查背肌痙攣情況主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部,影像學(xué)檢查,影像學(xué)的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考,第三節(jié) 腰痛的康復(fù),,常規(guī)治療手段,生活指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（徒手操、快走、球操、騎車等）懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（先練神經(jīng)、后練肌肉）,生活指導(dǎo),正確的姿勢(shì)（如糾正腰前突過大）對(duì)內(nèi)層肌肉的訓(xùn)練：倒

29、走、草地上走、自由泳避免過度受力：保齡球、奔跑、身體扭轉(zhuǎn),健康教育——腰部就像吊車,,,,,疼痛是最好的老師,怎么舒服怎么來(lái)蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛圍腰應(yīng)用最好不要超過三周,運(yùn)動(dòng),小步快走，時(shí)速6公里，每天半小時(shí)，堅(jiān)持六周；自由泳和仰泳；騎車徒手操：每天二十分鐘球操懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,,,,健身球練習(xí),,第一大類 神經(jīng)肌肉功能障礙型,慢性腰痛之多裂肌功能下降型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降

30、。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)對(duì)多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個(gè)月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對(duì)側(cè)較輕，多數(shù)相當(dāng)于L4/5一側(cè)旁開3cm 處。懸吊運(yùn)動(dòng)弱鏈測(cè)試陽(yáng)性，且陽(yáng)性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測(cè)試左側(cè)腰部弱鏈陽(yáng)性，病人也多感覺左側(cè)腰痛明顯）訓(xùn)練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕。【治療】懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操

31、訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。,,,,健身球練習(xí),慢性腰痛之背肌緊張型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運(yùn)動(dòng)肌群代償性緊張。常見于性格比較堅(jiān)強(qiáng)的人群，往往在腰部受傷后仍堅(jiān)持工作，在此情況下，腰背部的運(yùn)動(dòng)肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長(zhǎng)肌等）被迫過度工作，最終形成了錯(cuò)誤的工作模式。此類患者面對(duì)雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時(shí)，持續(xù)緊張的骶

32、棘肌又對(duì)腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。,,【臨床表現(xiàn)】病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時(shí)間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮。,,【治療】采取以俯臥位訓(xùn)練為主的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練，通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌

33、群緊張時(shí)，伸肌群自動(dòng)放松），動(dòng)作為屈髖屈膝姿勢(shì)下完成的仰臥起坐。同時(shí)進(jìn)行各種牽伸訓(xùn)練，如被動(dòng)牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個(gè)月。多進(jìn)行溫?zé)嶂委?。?duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。,梨狀肌緊張綜合征型,【病因】傳統(tǒng)理論認(rèn)為梨狀肌綜合征與外傷等導(dǎo)致梨狀肌攣縮有關(guān)，我們認(rèn)為發(fā)病原因可能如下：腰椎和臀部的穩(wěn)定肌群（多裂肌和臀中肌后部纖維）功能下降，導(dǎo)致行走中腰椎及

34、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，梨狀肌代償性緊張并逐漸出現(xiàn)痙攣，當(dāng)患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時(shí)被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治。,,【臨床表現(xiàn)】大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關(guān)節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢(shì)牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT或

35、MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴(yán)重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對(duì)側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來(lái)源?！局委煛繎业踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。,慢性腰痛之反復(fù)扭傷型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)對(duì)多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個(gè)月，多裂肌明顯萎

36、縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】平時(shí)無(wú)明顯的腰痛，但每年腰扭傷數(shù)次，有時(shí)僅僅是簡(jiǎn)單的刷牙、穿襪子等日常生活動(dòng)作也會(huì)腰部扭傷?！局委煛繎业踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。,髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髖關(guān)節(jié)關(guān)系密切，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。【臨床表現(xiàn)】多見于中老年人，往往

37、有受涼后加重史或勞累、扭傷史。髖關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力，部分患者跛行明顯。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病，部分老年患者可有輕度的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但不能解釋明顯的臨床癥狀?！局委煛繎业踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,第二大類 結(jié)構(gòu)異常型,,椎間盤性腰痛,【病因】與椎間盤的盤內(nèi)破裂有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】多見于四十歲以下的患者。晨起腰痛，活動(dòng)后減輕。久坐或勞累后加重。MRI可見單個(gè)或多個(gè)的腰椎間盤異常信號(hào)，以L4/5和L5/S1多見?！局委煛棵}沖短波可臨時(shí)減輕疼

38、痛。久坐或勞累后加重的患者，提示腰椎穩(wěn)定性下降，進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有一定幫助。生活指導(dǎo)及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接受微創(chuàng)治療（如腰椎間盤射頻治療）后，部分患者的近期療效較好。所有病人都應(yīng)接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)指征。,脊柱畸形,【病因】先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門氏?。ㄇ啻浩隈劚常?、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導(dǎo)致腰椎承受的負(fù)荷分布不均，關(guān)節(jié)及椎間盤早期退變出現(xiàn)疼痛。同時(shí)，肌肉代

39、償性緊張?jiān)噲D糾正姿勢(shì)或平衡身體的重心，導(dǎo)致肌肉勞損。所有病人都應(yīng)接受專業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)指征?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形。【治療】生活指導(dǎo)、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括徒手操、球操和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），僅能減輕疼痛。,腰椎滑脫,【病因】包括真性滑脫（主要是腰椎峽部單側(cè)或雙側(cè)斷裂）和假性滑脫（腰椎間盤退變導(dǎo)致，多見于老年女性，很少加重）【臨床表現(xiàn)】腰痛

40、，勞累后加重、休息可緩解。體檢可見腰部向前凹陷，嚴(yán)重者可放進(jìn)半個(gè)拳頭。X光可見腰椎滑脫表現(xiàn)，多見于L4/5或L5/S1?！局委煛恐饕怯?xùn)練腹部肌肉，目的是減少腰前凸，從而減少向前的剪力。常用訓(xùn)練動(dòng)作有兩個(gè)：屈髖屈膝姿勢(shì)下進(jìn)行仰臥起坐訓(xùn)練，雙手抱胸，抬起背部10cm即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，并堅(jiān)持1到2分鐘，正常呼吸不憋氣，重復(fù)5到10次。,腰椎管狹窄,【

41、病因】勞損導(dǎo)致軟組織代償性增厚如黃韌帶增厚（同時(shí)彈性減少）、關(guān)節(jié)囊增厚（部分可出現(xiàn)鈣化），及軟組織損傷如椎間盤突出，以上多因素導(dǎo)致腰椎管容積減少?！九R床表現(xiàn)】間歇跛行，患者行走數(shù)百米甚至數(shù)十米后出現(xiàn)下肢無(wú)力，需坐下或蹲下才能緩解，這是因?yàn)檠登巴辜哟髸r(shí)腰椎管容積進(jìn)一步減少（行走時(shí)腰椎前凸加大），腰椎前凸消失或變?yōu)楹笸梗ǘ紫禄蜃拢r(shí)腰椎管容積增大。部分患者有腰痛，是由于長(zhǎng)期的勞損所致【治療】主要是訓(xùn)練腹部肌肉，目的是減少腰前凸，從而

42、減少向前的剪力。常用訓(xùn)練動(dòng)作有兩個(gè)：屈髖屈膝姿勢(shì)下進(jìn)行仰臥起坐訓(xùn)練，雙手抱胸，抬起背部10cm即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，并堅(jiān)持1到2分鐘，正常呼吸不憋氣，重復(fù)5到10次。這些訓(xùn)練可緩解間歇跛行。腰痛治療主要依賴于物理因子治療，如激光、紅外偏振光、脈沖短波等?？煽诜晴摅w類消炎藥緩解腰痛。,第三類 炎癥型,強(qiáng)直性脊柱炎的治療主要依賴藥物，配合康復(fù)訓(xùn)練老年