血管炎診治概述

1、血管炎診治概述,共同臨床特征,血管炎為“血管”的“炎癥”，故患者表現(xiàn)為器官的缺血或出血以及炎癥的癥狀和體征。系統(tǒng)表現(xiàn)：－不明原因的發(fā)熱（FUO）：38-39℃－不適、乏力、體重減輕局部表現(xiàn),診斷流程,大動脈炎 結節(jié)性動脈炎 顯微鏡下多血管炎 韋格納肉芽腫,大動脈炎(Takayasu arteritis)指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎性疾病。病變多見于主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。主

2、動脈的二級分支，如肺動脈、冠狀動脈也可受累。,大動脈炎,由于血管內膜增厚，導致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。,本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%。 40歲以后較少發(fā)病。,臨床分型,根據(jù)病變部位可分為：頭臂動脈型(主動脈弓綜合征)胸一腹主動脈型廣泛型肺動脈型,,,頭臂動脈型(主動脈弓綜合征),頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同

3、程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側或雙側視物有黑點，視力減退，視野縮小甚至失明，咀嚼肌無力和咀嚼疼痛。 上肢缺血可出現(xiàn)單側或雙側上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失(無脈征)。 約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到Ⅱ級以上收縮期血管雜音,胸一腹主動脈型：髂動脈受累：下肢無力、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行腎動脈受累：高血壓，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓

4、約80％患者于上腹部可聞及Ⅱ級以上高調收縮期血管雜音，在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。,廣泛型：具有上述兩種類型的特征屬多發(fā)性病變多數(shù)患者病情較重,肺動脈型：上述3種類型均可合并肺動脈受累，約占50%，單純肺動脈受累者罕見肺動脈高壓：大多為晚期并發(fā)癥，約占1/4，多為輕中度肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第2心音亢進,實驗室檢查,無特異性實驗室指標ESR：是反映本病疾病活動的一項重要指標。疾病活動時ESR可增快，病情穩(wěn)

5、定后ESR恢復正常CRP：其臨床意義與ESR相同，為本病疾病活動的指標之一其他：WBC↑或PLT ↑，也為炎癥活動的一種反應。可出現(xiàn)慢性輕度貧血,影像學檢查,彩超：可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等)，但對其遠端分支探查較困難血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長度，但不能觀察血管壁厚度的改變CT和MRI：增強CT可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強化和環(huán)狀

6、低密度影提示為病變活動期，MRI還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助下判斷疾病是否活動,臨床診斷,40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1項以上者，應懷疑本?。孩?單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出② 腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音③ 近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部Ⅱ級以上高調血管雜音④ 不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜

7、音，脈搏有異常改變者⑤ 無脈及有眼底病變者,診斷標準,1990年美國風濕病學會(ACR) 分類標準①發(fā)病年齡≤40歲②肢體間歇性運動障礙：活動時1個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯③肱動脈搏動減弱：一側或雙側肱動脈搏動減弱④血壓差>10 mm Hg：雙側上肢收縮壓差>10mmHg⑤鎖骨下動脈或主動脈雜音：一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音⑥血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈

8、狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性。且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起符合上述6項中的3項者可診斷本病此診斷標準的敏感性和特異性分別是90.5%和97.8%,鑒別診斷,① 先天性主動脈縮窄：多見于男性，胸主動脈造影見特定部位狹窄② 動脈粥樣硬化：常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)③ 腎動脈纖維肌發(fā)育不良：多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)④ 血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)

9、：好發(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥⑤ 白塞?。撼Ｓ锌谇粷?、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結節(jié)紅斑等，針刺反應陽性⑥ 結節(jié)性多動脈炎：主要累及內臟中小動脈,結節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN) 是一種以中小動脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動脈，呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動脈分叉處，并向遠端擴散病因不明，可能與感染(病毒、細菌)、藥物及注射血清等有一定關系，尤

10、其是HBV感染男性發(fā)病為女性的2.5～4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上,結節(jié)性多動脈炎,臨床表現(xiàn),腎臟：PAN腎臟受累最多見以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗死的結果可致腎性惡性高血壓如見腎小球腎炎應歸屬于顯微鏡下多血管炎(急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨特表現(xiàn))由于輸尿管周圍血管炎和繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側或雙側輸尿管狹窄,腎小葉和弓狀動脈囊狀動脈瘤,骨骼、肌肉：約50%患者有關節(jié)痛，約1/3患者骨骼肌血管受累而產

11、生恒定的肌痛，以腓腸肌痛多見神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累多見，約占60%，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或(和)多神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎中樞神經(jīng)受累約占40%，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍，可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。,消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累提示病情較重，見于約50％患者若發(fā)生較大的腸系膜大動脈的急性損害可導致血管梗死、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫，嚴重者致腸穿孔或一腹膜炎

12、中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克,皮膚：約20～30%的患者出現(xiàn)皮膚損害，病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動脈，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠端指(趾)缺血性改變心臟：發(fā)生率約36～65%，是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6%。一般

13、無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。也可出現(xiàn)充血性心力衰竭及心包炎生殖系統(tǒng)：睪丸和附睪受累發(fā)生率約30%，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征,實驗室檢查,無特異的實驗室檢查ESR升高，常>60 mm/h，CRP升高WBC↑或PLT ↑ ，貧血腎臟損害時尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高7～36%的患者HBsAg陽性約20％患者p-ANCA陽性,影像學檢查,懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時可行：① 彩超：中等血

14、管受累，可探及受累血管的狹窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探查困難② CT和MRI：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等③ 靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像④ 選擇性內臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。動脈瘤最常見于腎、肝以及腸系膜動脈,病理檢查,對于有癥狀的組織可先行組織活檢臨床常進行活檢的組織包括：皮膚腓腸神經(jīng)睪丸骨胳肌組織學的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性

15、血管炎，血管壁通常伴有炎癥細胞浸潤,臨床診斷,不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細胞增多或不能解釋的癥狀和關節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱地累及主要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)炎(即多發(fā)性單神經(jīng)炎),以下情況應警惕PAN：,診斷標準,①體重下降≥4 kg(無節(jié)食或其他原因所致)②網(wǎng)狀青斑(四肢和軀干)

16、③睪丸痛和(或)壓痛(并非感染、外傷或其他原因引起)④肌痛、乏力或下肢壓痛⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎⑥舒張壓≥90mmHg ⑦血尿索氮>400 mg/L或肌酐>15mg/L(非腎前因素)⑧血清乙型肝炎病毒標記(HBsAg或HBsAb)陽性⑨動脈造影見動脈瘤或血管閉塞(除外動脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變)⑩中小動脈壁活檢見中性粒細胞和單核細胞浸潤。上述10條中至少有3條陽性者可診斷為PAN。其診

17、斷的敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。,1990年美國風濕病學會(ACR)的分類標準,鑒別診斷,感染性疾?。焊腥拘孕膬饶ぱ?，腹膜炎等惡性腫瘤及結締組織病繼發(fā)的血管炎顯微鏡下多血管炎(MPA)變應性肉芽腫性血管炎(CSS)冷球蛋白血癥,顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎。可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和微小靜脈常表現(xiàn)

18、為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎本病男性多見，男女比約2:1，多在50～60歲發(fā)病,顯微鏡下多血管炎,臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結節(jié)、蕁麻疹，血管炎相關的蕁麻疹常持續(xù)24 h以上腎臟損害：是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭,肺部損害：有5

19、0%的患者有肺部損害肺泡壁毛細血管炎：12～29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音彌漫性的肺間質改變和炎癥細胞的肺部浸潤：約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導致呼吸困難，甚至死亡部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎上出現(xiàn)肺間質纖維化。,神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癰發(fā)作消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴重者可出現(xiàn)穿孔等心血管

20、系統(tǒng)：胸痛，心力衰竭，高血壓、心肌梗死及心包炎其他：耳鼻喉的表現(xiàn)：如鼻竇炎關節(jié)炎、關節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛眼部癥狀：眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎,實驗室檢查,常規(guī)檢查：ESR、CRP升高；貧血、 WBC↑或PLT ↑ ；累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)：約80％的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)

21、，也是監(jiān)測病情活動和預測復發(fā)的重要血清學指標，其滴度通常與血管炎的活動度有關其中約60％抗原是MPO-ANCA(p-ANCA)陽性，肺受累者常有此抗體，另有約40％的患者為PR3-ANCA(c-ANCA)陽性約40％的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)少部分患者抗核抗體、類風濕因子(RF)陽性,影像學檢查,胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影、雙側不規(guī)則的結節(jié)片狀陰影可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實

22、質浸潤影中晚期可出現(xiàn)肺間質纖維化,病理學檢查,病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎腎臟病理特征為腎小球毛細血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成。極少有免疫復合物沉積，這具有重要的診斷意義肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化，無或極少免疫復合物沉積肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等動脈的壞死性血管炎,臨床診斷,本病診斷尚無統(tǒng)一標準如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可

23、觸及的紫癜應考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者腎活檢及皮膚或其他內臟活檢有利于MPA的診斷部分患者需除外感染性心內膜炎,臨床診斷,以下情況有助于MPA的診斷：① 中老年，以男性多見② 具有上述起病的前驅癥狀③ 腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或(及)急進性腎功能不全等④ 伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)⑤ 伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)⑥ ANCA陽性⑦ 腎、肺活檢有助于診斷,鑒別診斷,結節(jié)

24、性多動脈炎(PAN)變應性肉芽腫性血管炎(CSS)韋格納肉芽腫(WG)肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture syndrome)： 抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復合物沉積狼瘡性腎炎：具有典型SLE表現(xiàn)，腎活檢見大量各種免疫復合物沉積,韋格納肉芽腫病(Wegener’s granulomatosis，WG)是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的

25、炎癥為特征主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開始，逐漸進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭,韋格納肉芽腫,臨床表現(xiàn),上呼吸道癥狀：為大部分患者的首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來源于鼻竇的分泌，并導致上呼吸道的阻塞和疼痛伴有鼻黏膜潰瘍和結痂，鼻出血嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導致聽力喪失，而后

26、者常是患者的第一主訴部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴,下呼吸道癥狀：約50%的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，80％以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內陰影，可缺乏臨床癥狀,腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可導致腎

27、功能衰竭，是WG的重要死因之一無腎臟受累者稱為局限型WG，應警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎,眼受累：達50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。WG可累及眼的任何結構，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(斑)、丘疹、皮下結節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。

28、其中皮膚紫癜最為常見,神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變關節(jié)病變：約30%的患者發(fā)病時有關節(jié)病變。全部病程中可有約70%的患者關節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關節(jié)疼痛以及肌痛其他：也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血,臨床診斷,WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應反復進行活組織檢查：不明原因的發(fā)

29、熱伴有呼吸道癥狀慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內有可變性結節(jié)狀陰影或空洞皮膚有紫癜、結節(jié)、壞死和潰瘍等,診斷標準,符合2條或2條以上時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%％,鑒別診斷,顯微鏡下多血管炎(MPA)變應性肉芽腫性血管炎(CSS)淋巴瘤樣肉芽腫病： 病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質，但不侵犯上呼吸道肺出血一腎炎綜合征(Good