血管炎

1、系統(tǒng)性血管炎的診治,北京協(xié)和醫(yī)院 曾小峰,概念,系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,系統(tǒng)性血管炎的分類,大血管性血管炎大動

2、脈炎（Takayasu Arteritis）巨細胞動脈炎/顳動脈炎 中血管性血管炎結節(jié)性多動脈炎（典型結節(jié)性多動脈炎）川崎?。↘awasaki Disease）小血管性血管炎韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎過敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜） 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎,病因與發(fā)病機制,大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機理也多不清楚。目前認為血管炎的發(fā)

3、病機制主要是感染原對血管的直接損害和免疫異常介導的炎癥反應,病因與發(fā)病機制,感染對血管壁的直接損傷，如立克次體及人瘡疹病毒-1（HSV-1）, 人T細胞白血病病毒-1（HTLV-1）都可直接感染內皮細胞,病因與發(fā)病機制,免疫復合物介導：感染如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，異蛋白如血清病，提示免疫復合物的致病性。,病因與發(fā)病機制,抗內皮細胞抗體可通過補體介導細胞毒，或ADCC（抗體依賴性細胞毒）引起內皮細胞損傷或溶解。文獻報告不同血

4、管炎病的此抗體陽性率不一（更有報告與疾病活動性相關連）。,病因與發(fā)病機制,細胞介導免疫反應進而肉芽腫形成。韋格納肉芽腫，Churg-Strauss綜合征皆可能有淋巴細胞及巨噬細胞激活。CD4T細胞由循環(huán)中或血管壁上抗原激活，釋放細胞因子及單核細胞趨化物質，使單核細胞轉化為巨噬細胞，釋放溶酶體使內皮細胞受損傷。韋格納肉芽腫上下呼吸道、腎活檢皆示有活化T細胞及可溶性白介素2受體增高。韋格納肉芽腫周圍血單個核細胞試管內接觸PR-3后，增生活躍

5、，提示原已致敏。,病因與發(fā)病機制,抗中性粒細胞細胞漿抗體（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）： 中性粒細胞與TNF接觸后，蛋白水解酶（Proteinase-3, PR3）與髓過氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表現(xiàn)于細胞表面，與ANCA作用后中性粒細胞脫粒破裂。中性粒細胞吸附與 內皮細胞時，導致內皮細胞受損誘發(fā)血管炎。,與ANCA相關的疾病,系統(tǒng)性血管炎：WG、PA

6、N、MPA、CSS、VASCULITIS結締組織?。篠LE、RA、SSc 、SS 腎炎：新月性腎炎、原發(fā)性局灶型壞死性腎小球腎炎潰瘍性結腸炎、克隆氏病感染、阿米巴肝膿腫,ANCA的靶抗原,蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）彈性蛋白酶（Elastase） 乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶體（Lysozy

7、me）、 α-烯醇化酶（α-enolase）β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶體相關膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2）防御素（Defensin）、天青殺素（Azurocidin）,ANCA分型,ANCA分為：細胞漿

8、型 (cANCA)，主要靶抗原為蛋白PR-3; 核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過氧化酶MPO。,C-ANCA靶抗原,蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）增加通透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 彈性蛋白酶（Elastase） 組織蛋白酶G（Cathepsin G）天青殺素（Azurocidin）,P-ANCA靶抗原,髓過氧化物酶

9、（Myeloperoxidase，MPO） 溶酶體（ Lysozyme）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF） 天青殺素（Azurocidin）,病理,血管炎可以累及體內任何血管，根據(jù)侵潤細胞的種類與病理特點可分為：白細胞破碎性血管炎；淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；巨細胞血管炎；壞死性血管炎。這些病變構成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。,臨床表現(xiàn),一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、 疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關節(jié)

10、痛、關節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經系統(tǒng)：頭痛、中風、視力改變、單或多外周神經炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內結節(jié)、肺侵潤病變。,臨床表現(xiàn),腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎。消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高。化驗異常：血Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性。,臨

11、床表現(xiàn),系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個系統(tǒng)受累，反應急性期炎癥反映的指標（血沉,CRP等）異常時，應高度懷疑血管炎的存在，進一步做相應的檢查以確診。,診斷,系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復雜多樣且無特異性，故給診斷帶來一定的困難。系統(tǒng)性血管炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理活檢資料及影像學資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎的類型及病變范

12、圍。,診斷,如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經炎或多神經炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；ANCA陽性；,Suspect systemic vasculitis in setting of:,Multisystem disease in ab

13、sence of SEPSIS, ESP. ENDOCARDITIS DRUG TOXICITY/POISONING COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA

14、 MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic),,,sepsis, esp. endocarditis drug toxicity/poisoningco

15、agulopathymalignancy atrial myxomamultifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic),Not only mimics, but can cause 20 vasculitis !,,VASCULIT

16、IS: primary or secondary ?,PRIMARY : vasculitis is the principal feature of disease.SECONDARY : vasculitis is a complication of another disease (e.g. RA,

17、 SLE, Sjogrens, infection, malignancy).,伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),,伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),以下各項為前4周內，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重 系統(tǒng)

18、性表現(xiàn)3(最高總分) 皮膚表現(xiàn) 6(最高總分)粘膜/眼 6(最高總分) 耳鼻喉 6(最高總分)胸部6(最高總分) 心血管 6(最高總分)腹部 9(最高總分) 腎臟12(最高總分)神經系統(tǒng) 9(最高總分) 說明：1．各系統(tǒng)評分皆有

19、最高限，評分總分最高63分2．15分以上為活動3．本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.,伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動評分(Birmingham vasculi

20、tis activity score, BVAS),1．各系統(tǒng)評分皆有最高限， 評分總分最高 63分2．15分以上為活動3．本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis.

21、 Q J Med, 1994, 87:671-8.,系統(tǒng)性表現(xiàn) (最高總分3分),無 0不適 1肌痛 1關節(jié)痛/關節(jié)炎 1發(fā)熱(38.5℃)

22、 2過去1月內體重下降(1~2Kg) 2體重下降( > 2Kg) 3,皮膚表現(xiàn) (最高總分6分),無 0梗死 2紫癜 2其他皮膚血管炎 2潰瘍 2壞疽 4多發(fā)肢端壞疽 6,粘

23、膜/眼 (最高總分6分),無0口腔潰瘍1生殖器潰瘍1結膜2葡萄膜炎4視網(wǎng)膜滲出6視網(wǎng)膜出血6,耳鼻喉 (最高總分6分),無0流涕/鼻塞2鼻竇炎2鼻衄4結痂4外耳道滲出4中耳炎4新近耳聾

24、6聲嘶/喉炎2聲門以下受累6,胸部 (最高總分6分),無0呼吸困難/喘息2肺部結節(jié)或纖維化2胸腔積液/胸膜炎4炎性滲出4咯血/肺出血6大咯血6,心血管 (最高總分6分),無0雜音2新近出現(xiàn)的漏搏4主動脈關閉不全4

25、心包炎4新近心肌梗死6慢性心衰/心肌病6,腹部 (最高總分9分),無0腹痛3血性腹瀉6膽囊穿孔9腸梗死9胰腺炎9,腎臟 (最高總分12分),無0高血壓(收縮壓>90mmHg)4蛋白尿(> +或> 0.2g/

26、24h) 4血尿(> + 或> 10RBC/ml)8肌酐125-249umol/L8 250-499umol/L 10 >500umol/L12 肌酐上升率>10% 12,神經系統(tǒng) (最高總分9分),無0器質性意識模糊/癡呆

27、 3癲癇發(fā)作(非高血壓所致) 9腦血管意外9脊髓損傷9周圍神經病變6多發(fā)運動單神經根炎 9,治療,血管炎的治療原則是早診斷早治療，以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；激素治療；激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為基礎治療；其他：IVIg、血漿置換、支持治療與抗感染；,結節(jié)性多動脈炎,結節(jié)性多動脈炎（Polyarteritis nodosa，PAN）是一種主要影響中小動脈

28、的壞死性、炎癥性疾病，因受累動脈出現(xiàn)炎性滲出及增殖形成節(jié)段性結節(jié)，故稱為結節(jié)性多動脈炎。全身各組織器官均可受累，以皮膚、關節(jié)、外周神經最為常見。PAN可以是原發(fā)，也可以繼發(fā)于某些疾病，如類風濕性關節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）等，現(xiàn)典型的節(jié)段性改變已很少見，故又稱為多動脈炎。,臨床特點,結節(jié)性多動脈炎是一累及多系統(tǒng)的全身性 疾病。主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動脈中性粒細胞浸潤，伴內膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動脈瘤形成等，以致受累組

29、織缺血和梗死。較常出現(xiàn)關節(jié)肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經系統(tǒng)及腎臟受累。,大動脈炎 （Takayasu's disease）,大動脈炎又稱高安?。═akayasu's disease）、無脈癥、主動脈弓動脈炎，是指主動脈及其分支的慢性進行性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞，少數(shù)病人可出現(xiàn)動脈擴張或動脈瘤。本病病因未明，某些病人可查到抗大動脈基質抗體，但迄今仍未能獲得此類抗體可直接導致大動脈炎的證據(jù)。

30、大動脈炎主要累及主動脈、主動脈弓及其分支，升主動脈、腹主動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、肺動脈等，為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤，偶見多形核白細胞及多核巨細胞，內膜增厚，引致血管阻塞，隨之中層彈力纖維及平滑肌斷裂、壞死，內膜增厚纖維化，中外膜縮窄，引致動脈管腔狹窄和閉塞，并可形成動脈瘤。,大動脈炎臨床特點,主要累及主動脈及其分支，常引起無脈表現(xiàn)。 病理多表現(xiàn)為巨噬細胞浸潤和肉芽腫形成，引起受 累血管狹窄、堵塞和動脈瘤形成。

31、 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、無脈、肢痛、腹痛、失明、 腦血管意外、高血壓、心衰以及動脈瘤破裂等。 病情活動時常伴血白細胞、血沉及C-反應蛋白升高。 體檢時?？沙霈F(xiàn)無脈或兩側橈動脈脈搏強度不等， 在頸部或胸背腹部可聽到血管雜音，血管彩超及動 脈造影可進一步明確診斷。 肺動脈受累較常出現(xiàn)，有報道達50%，可伴肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)顯著臨床表現(xiàn)，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無肺部明顯癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動脈受累表現(xiàn)。,白

32、 塞 病 （Bechet's disease，BD）,白塞?。˙echet's disease，BD）是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性疾病，其基本病理改變是血管炎。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的口腔潰瘍、眼色素膜炎、生殖器潰瘍三聯(lián)征，以及關節(jié)炎、多發(fā)性血管阻塞、皮膚、消化道、神經系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。,臨床特點,既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及動脈，又可累及靜脈。 臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作口腔痛性潰瘍、會陰潰瘍?？砂?/p>

33、關節(jié)痛、結節(jié)紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經系統(tǒng)、腎臟以及肺臟?；顒悠诨颊呖沙霈F(xiàn)針刺反應陽性。 受累部位可出現(xiàn)IgG及補體沉積。 10%患者可出現(xiàn)肺臟受累，表現(xiàn)為反復發(fā)作肺炎及咯血，有時可出現(xiàn)致命性大咯血。,韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）,韋格納（Wegener's granulomatosis，WG）肉芽腫是一種壞死性肉芽

34、腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。WG病因未明，一般認為是由吸入性抗原導致的免疫損傷，典型的病理改變是小動脈、小靜脈血管炎，在炎性血管的周圍伴有細胞浸潤形成的肉芽種，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質和腎小球，亦可侵及皮膚、眼、心臟、關節(jié)及神經系統(tǒng)等。,韋格納肉芽腫臨床特點,臨床主要表現(xiàn)為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎

35、，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關節(jié)以及外周和中樞神經系統(tǒng)。 Wegener肉芽腫各年齡均可發(fā)病,但以中年男性多見。多伴有高γ球蛋白血癥。ANCA陽性, 尤其是針對PR3的C-ANCA，在80%以上均可出現(xiàn)，持續(xù)高滴度往往提示病情活動。,韋格納肉芽腫臨床特點,2/3病人可出現(xiàn)胸部X線異常，主要表現(xiàn)肺部浸潤影或結節(jié)，有的伴空洞形成?？梢鸱尾粡?，也可出現(xiàn)胸膜增厚及胸腔積液。 病理活檢往往表現(xiàn)為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤細胞包括中

36、性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞以及組織細胞，血管炎癥可導致血管阻塞及梗死。1/3患者可出現(xiàn)咯血癥狀。還可出現(xiàn)肺間質纖維化、急慢性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等等。,Churg-Strauss綜合征,Churg-Strauss綜合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）又稱變應性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報道，故得名。是一類病因不明、主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，

37、病理特征為受累組織有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成。主要受累器官為肺、心、腎、皮膚和外周神經。多數(shù)患者外周血嗜酸性粒細胞增多，伴有哮喘或變應性鼻炎。,臨床特點,主要是以哮喘、嗜酸細胞增多和肉芽腫性血管炎為特征的一種全身性疾病。以中年男性多見伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經、心臟、皮膚均較常受累。國外報道腎臟受累少見且病變較輕。國內報道腎臟受累并不少見，達50%以上，且可出現(xiàn)腎功能不全。肺部表現(xiàn)除哮喘表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)咳嗽

38、、咯血。胸部影像學可見片狀浸潤影或結節(jié)影。Churg-Strauss不予治療進展很快。積極的腎上腺皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。,顯微鏡下多血管炎 （microscopic poliangiitis，MPA）,顯微鏡下多血管炎（microscopic poliangiitis，MPA）是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈，又稱為顯微鏡下多動脈炎(micros

39、copic poliarteritis)。病因未明，有資料表明與病人體內的免疫異常有關。病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎，并有新月體的形成，免疫組織學檢查顯示很少有免疫球蛋白和補體的沉積。肺的病理改變是壞死性毛細血管炎。,顯微鏡下多血管炎臨床特點,本病中老年常見，男性略多。起病時多伴

40、乏力、體重下降、發(fā)熱、關節(jié)痛等全身癥狀。腎臟受累常見，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或細胞管型；很多患者表現(xiàn)為快速進展性腎小球腎炎?？沙霈F(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結節(jié)多見?？沙霈F(xiàn)眼、胃腸及外周神經受累。,顯微鏡下多血管炎臨床特點,肺臟表現(xiàn)為肺部浸潤影及咯血，有時可出現(xiàn)大咯血。幾乎所有患者均出現(xiàn)ANCA陽性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現(xiàn)抗MPO型ANCA陽性。受累血管沒有或很少有免疫成分沉積。5年

41、生存率約60%。腎衰及感染是死亡主要原因。,巨細胞動脈炎 （gaint cell arteritis，GCA）,巨細胞動脈炎（gaint cell arteritis，GCA）是一種病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，典型的三聯(lián)征為顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙和失明。因早年發(fā)生的GCA均在顳動脈，又稱為顳動脈炎（temporal arteritis，TA）。,臨床特點,多見于60歲以上老年患者，女性多見。常見臨床表現(xiàn)包括頭痛、顳動脈區(qū)