慢性腰痛康復的臨床分型及針對性治療

1、慢性腰痛臨床分型及針對性治療,北京積水潭醫(yī)院康復科郭險峰,,腰痛是一組彼此有內(nèi)在關聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學資料以及試驗性治療，可初步推測出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗證診斷正確與否。腰痛的康復主要采用運動訓練、生活指導、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。,疼痛的特點,疼痛的本質(zhì)：傷害性刺

2、激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動產(chǎn)生對關節(jié)的負荷，當關節(jié)及周圍組織無法應對這種負荷時，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛,可能導致腰痛的四個環(huán)節(jié),腰部組織結構的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變：復雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認知的改變情緒改變：焦慮與抑郁,損傷破壞模式,身體承受高的負荷就會導致脊柱組織的某種形式的

3、損傷，而進一步負荷就會導致進一步的損傷，無論是短時間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負荷，還是一定強度的循環(huán)負荷長時間作用于脊柱組織，就會導致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復能力（修復能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛,慢性腰痛的原因,腰部承受的負荷超過上限：長期保持一個姿勢（出租車司機）、過度負荷（搬運工）、身體姿勢異常（平足）、急性扭傷；過度休息導致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復能力緩慢、結構發(fā)育異常腰部多裂肌

4、功能下降衰老：軟骨、椎間盤的退化,“ U”型關系,大量的流行病學調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準確的一個模型提出了“U”型關系，即長時間的低負荷（如長時間臥床休息）會導致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會導致勞損。在“U”的底部，適當?shù)呢摵纱偈菇M織通過適應性生長變得更為強壯。在“U”兩端，正常組織應對過高的負荷或脆弱的組織應對正常的負荷，都可能產(chǎn)

5、生損傷,社會心理模式,但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測，與現(xiàn)實中復雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復雜的，目前任何機械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學者提出生物社會心理模型來填補以上模型的缺陷。它認為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應該被身體組織逐漸修復，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長期存在這一事實，提示存在

6、導致恢復功能出現(xiàn)障礙的因素最有希望的解釋是社會心理因素,第一節(jié) 腰部的生物力學,,,【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個力可以應用兩個分力來表示，這兩個力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫Α烤褪秦摵蓮姸?，等于作用于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測試作用在物體上力的彎曲作用的指標。它

7、等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對形變抵抗能力的永久的損害,,腰椎受力分析,許多軀干肌肉與脊柱長軸平行，當背肌產(chǎn)生保護和拉動脊柱的張力時，也會產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當于自上而下的體重的2倍在活動時如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報

8、告，腰椎間盤的壓力在平躺時候是150N～250N，直立位時是500N～800N，挺直坐位時是700N～1000N，當彎腰抬起10kg的重物時候是1900N另一個生物力學試驗報告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和 5.5Kn,腰椎的姿勢,腰椎關節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導致關節(jié)突關節(jié)面上所承受的壓強的改變在中立位，大約只有1%的壓力通過關節(jié)突向下傳遞而當腰椎前凸加

9、大到2o時，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢使增加的壓力主要集中于關節(jié)面的下緣，所以進一步導致非常高的應力集中而當腰椎輕度前屈時，上關節(jié)突與下關節(jié)突的關節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應力也比較小。,,與中立位相比,中度屈曲時,腰椎管的橫截面積增加達到12%,而后伸時降低達到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個，一個是黃韌帶向前膨隆，另一個是后伸位導致構成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時，黃韌帶無

10、法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當這些皺褶向前侵入椎管時，就更進一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機制解釋,,總的來講，一個姿勢對于椎間盤組織、關節(jié)突關節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學研究，可以認為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運動中輕度后伸是有一定優(yōu)點的平腰姿式會更舒服。比如，站立時一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的

11、站姿或坐姿是沒有的，因為任何一個姿勢維持久了都會導致某部分結構持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢是很重要的,穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）,Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關節(jié)或者多關節(jié)分布、通過向

12、心收縮控制體的運動和產(chǎn)生功率,,穩(wěn)定肌與運動肌比較,位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運動肌,,Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊

13、椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通常可以產(chǎn)生較大的力量腰大肌、最長肌胸段會對腰椎施加強大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因 之一腘繩肌過度緊張在提高髖關節(jié)穩(wěn)定性的同時，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受力產(chǎn)生影響,腰椎的穩(wěn)定機制,"Global" muscles,"Local" muscles,腹直肌 腹內(nèi)外

14、斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌多裂肌腰大肌,膈肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Pelvic floor,植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng),內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經(jīng)網(wǎng)絡按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運動服務，意識不能持續(xù)的干預這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動，當人體站立時，此一系統(tǒng)時刻感知著外界環(huán)境和人體運動

15、系統(tǒng)的各種情況并作出反應。所以臥床48小時（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)活性的下降,,神經(jīng)網(wǎng)絡活性下降甚至關閉后，關節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長期臥床、劇烈疼痛等都可能會導致這一情況）。意識無法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對清醒意識的作用），因此針灸、懸吊運動訓練、本體感覺訓練等治療的機制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動在不穩(wěn)定平面

16、上作訓練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運動會使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動作，導致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對腰椎周圍感受器的刺激較強，也會產(chǎn)生治療作用，并可同時鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時腰痛發(fā)病率較低,第二節(jié) 腰痛的核心病理變化及臨床分型,,始于椎間盤的脊柱退變過程,椎間盤組織的力學強度高于相鄰的椎體終板下骨。當腰椎載荷超過極限時，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質(zhì)骨中（許莫氏結節(jié)），椎間盤壓力得以減低年輕人富含水分的髓核

17、在壓力下變形、移動，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應力下繃緊。壓力集中于椎體導致椎間盤內(nèi)壓增加，在壓力的驅(qū)使下髓核向后移動，對后側(cè) 纖維環(huán)產(chǎn)生進一步壓力。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來源之一,始于椎間盤的脊柱退變過程,軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積減少；關節(jié)突關節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關節(jié)突關節(jié)上，椎間盤內(nèi)壓力減少，髓核向

18、前移動髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤內(nèi)壓，可能導致髓核細胞分泌基質(zhì)的速率降低，可能加速椎間盤的老化老化的椎間盤：髓核水分減少（MRI表現(xiàn)為黑間盤）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因,始于椎間盤的脊柱退變過程,椎間盤的老化導致壓力不能很好的分散，應力集中導致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)的退變導致椎間盤的營養(yǎng)進一步惡

19、化，加速髓核退變；髓核退變反過來加速椎體、關節(jié)突關節(jié)的退化老年人髓核纖維化，很少出現(xiàn)急性椎間盤突出應力集中首先導致椎體退化，隨后人體將壓力向關節(jié)突關節(jié)轉(zhuǎn)移，導致關節(jié)突炎癥與退變,運動系統(tǒng)疾病的病理過程,結構上的問題導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程） 控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導致力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程） 力量在關節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導致這一區(qū)域的結構微型、反復的損傷，出

20、現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復反應，慢性勞損導致慢性炎癥在機械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現(xiàn)結構改變（代償與永久損壞）結構的代償性表現(xiàn)：關節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結構的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素,對疾病的整體認識,早期以機械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結構破壞（間盤突出）和增生機械性不穩(wěn)定：運動訓練和生活指

21、導，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導，牽伸和有氧訓練，微創(chuàng)手術（射頻和激光）結構破壞和增生：肌肉能力增強的代償（張國政）、肌肉保護韌帶（本題感覺訓練和肌肉力量訓練）、生活方式指導、矯形器（圍領和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓練）、手術,第三節(jié) 慢性腰痛分型治療,,綜合評估五大模塊的情況,椎間盤：腰痛前屈加重、后伸減輕椎管：前屈椎管容積增加、后伸時減少

22、關節(jié)突關節(jié)：前屈時壓力減少、后伸時增加肌肉組織：核心肌群（多裂?。┪s、失活；運動肌群（豎脊肌、腘繩肌、腰大肌、梨狀肌）過度緊張、短縮下肢及骨盆：足過度旋前（平足）、內(nèi)八字（腰前凸加大導致腰椎關節(jié)突關節(jié)壓力增加、退變加速），骨盆扭轉(zhuǎn)（一側(cè)足的過度旋前、雙下肢不等長、脛骨扭轉(zhuǎn)角度不一致）,通過詢問病史推測腰痛的原因,疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長肌過度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關節(jié)突炎癥、關

23、節(jié)囊撕裂）疼痛的時間疼痛與姿勢變換之間的關系既往治療的效果,體檢,直腿抬高試驗與后伸內(nèi)旋髖關節(jié)：區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測試檢查腰部多裂?。簡瓮戎翁а?懸吊設備上檢查單腿懸掛、對側(cè)腿外展（正常應到45度）仰臥位檢查髖關節(jié)內(nèi)旋/外旋角度（應為相同）、有無髂腰肌/腘繩肌緊張、直腿抬高試驗檢查背肌痙攣情況站立位觀察有無足部過度旋前（平足）主動、被動活動腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有無減輕、加重或無變化坐位檢查

24、：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤源性腰痛的可能行走時有無外八字（脛骨外扭轉(zhuǎn)）、內(nèi)八字（脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)）、單側(cè)骨盆的過度前傾/后傾,影像學檢查,影像學的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考,基于生物力學的慢性腰痛臨床分型——第一類，非特異性腰痛,神經(jīng)肌肉型（多裂肌功能下降型、運動肌群緊張型、髖關節(jié)不穩(wěn)定型）關節(jié)突型（關節(jié)炎型、姿勢型）椎間盤/韌帶/關節(jié)囊損傷型梨狀肌緊張綜合征,第二類，特異性腰痛,腰椎間盤突出癥腰椎滑脫

25、腰椎管狹窄腰椎手術失敗綜合征脊柱畸形,,第三類，混合型第四類，其他型：強直性脊柱炎、脊柱結核、盆腔炎、脊柱腫瘤等,基于分型的處理原則,健康教育（所有患者）伸展性訓練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤/關節(jié)囊/韌帶損傷型、梨狀肌緊張綜合征型）屈曲方向訓練（關節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術（反向牽伸、拮抗肌訓練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢校正技術：ICB鞋墊炎癥控制技術（脈沖短波、扶他林等）,,ICB生物力學支撐鞋墊,The Sacro

26、iliac, Pubic, and Hip joints骶髂，恥骨，髖關節(jié),脈沖治療儀TECHNIQUE®,Step 5. Supra-Pelvic Compression Tests(for Quadratus Lumborum m. involvement)第5步 盆腔上方壓迫測試（涉及腰方肌）,Posterior Hip Adjustment后方髖關節(jié)調(diào)整 SCP: Posterior aspect of

27、 the greater trochanter SCP:大轉(zhuǎn)子的后面 LOD: Anterior LOD: 前 Setting: High or Medium 設置：高或中,Posterior Hip Adjustment(For Loss of Hip Internal Rotation)后方髖關節(jié)調(diào)整（髖關節(jié)內(nèi)旋受損）,Lateral Hamstring Adjustment側(cè)面

28、大腿肌肉調(diào)整 SCP: Taught/Tender area of muscle belly of Biceps Femoris m SCP:股二頭肌肌腹的敏感壓痛處 LOD: Anterior LOD: 前 Setting: Medium or Low 設置：中或低,Lateral Hamstring Adjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整,疼痛是最好的老師,怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手

29、、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復10次圍腰應用最好不要超過三周,健身球練習,神經(jīng)肌肉型腰痛,兩周內(nèi)多數(shù)患者明顯減輕90%患者明顯改善治療持續(xù)2個月使用懸吊運動訓練治療，多數(shù)患者第一次即感覺明顯減輕伸展性訓練、牽伸技術三個亞型：多裂肌功能下降型、運動肌群緊張型、髖關節(jié)不穩(wěn)定型多裂肌功能下降型/髖功能不穩(wěn)定型：伸展性訓練運動肌群緊張緊張型：伸展性訓練、牽伸緊張的肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長肌等）、腹肌訓練

30、,A型：多裂肌功能下降型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運動感覺系統(tǒng)對多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對側(cè)較輕，多數(shù)相當于L4/5一側(cè)旁開3cm 處。懸吊運動弱鏈測試陽性，且陽性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測試左側(cè)腰部弱鏈陽性，病人也多感覺左側(cè)腰痛明顯）訓練后弱鏈可明顯改

31、善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\動訓練。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6kg/h。,,,,健身球練習,B型：運動肌群緊張型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運動肌群代償性緊張。常見于性格比較堅強的人群，往往在腰部受傷后仍堅持工作，在此情況下，腰背部的運動肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長肌等）被迫過度工作，最終形成了錯誤的工作模式。此類患者

32、面對雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時，持續(xù)緊張的骶棘肌又對腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。,,病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮 采取以俯臥位訓練為主的懸吊運動訓練。指導患者進行腹肌訓練，

33、通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時，伸肌群自動放松），動作為屈髖屈膝姿勢下完成的仰臥起坐。同時進行各種牽伸訓練，如被動牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個月。多進行溫熱治療。對患者進行健康教育（腰背學校），指導其每天小步快走半小時，時速6kg/h,髖關節(jié)不穩(wěn)定型,【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髖關節(jié)關系密切，最終導致髖關節(jié)的穩(wěn)定性下降?！九R床表現(xiàn)

34、】多見于中老年人，往往有受涼后加重史或勞累、扭傷史。髖關節(jié)疼痛、無力，尤其是屈髖功能無力，患者主訴抬腿困難，部分患者跛行明顯，。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的髖關節(jié)疾病，部分老年患者可有輕度的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，但不能解釋明顯的臨床癥狀?！局委煛可煺狗较蛴柧殻瑫r進行側(cè)臥位的臀中肌功能訓練,腰椎關節(jié)突型A型：關節(jié)炎型,【病因】腰椎關節(jié)突關節(jié)退變，出現(xiàn)慢性關節(jié)軟骨磨損、軟骨下骨炎癥?！九R床表現(xiàn)】多見于40歲以上的中老年人，采取仰臥姿勢睡覺的患者

35、經(jīng)常出現(xiàn)晨起腰痛加重，活動后減輕，這是因為仰臥位腰大肌緊張導致臥位時腰椎處于前凸位置、關節(jié)突關節(jié)受到持續(xù)的壓力。伸展、扭轉(zhuǎn)姿勢腰痛加重，坐姿、蹲姿多可減輕。腰部旁開2cm左右的疼痛多見。X光見腰椎關節(jié)突關節(jié)增生及炎性表現(xiàn)?！局委煛可钪笇Вㄑ磳W校）與物理因子治療，如脈沖短波?？诜巴庥梅晴摅w類消炎藥如雙氯芬酸鈉。指導患者采取側(cè)臥輕度屈髖位置睡覺，腰痛時可采取坐姿、蹲姿。每天進行仰臥位團身抱團訓練3次、每次5分鐘，這個姿勢可減少關節(jié)突

36、關節(jié)的壓力?？蓢L試進行低負荷的伸展方向訓練，如訓練時疼痛加重，需要減輕訓練強度或停止伸展方向訓練。,腰椎關節(jié)突型B型：姿勢型,【病因】平足、脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)（內(nèi)八字）導致腰前凸加大、腰椎關節(jié)突關節(jié)承受壓力增加，導致腰椎關節(jié)突關節(jié)早期退變。【臨床表現(xiàn)】多見于30到40歲的中青年人，患者經(jīng)常主訴久站后腰痛。伸展、扭轉(zhuǎn)姿勢腰痛加重，坐姿、蹲姿多可減輕。腰部旁開2cm左右的疼痛多見。查體可發(fā)現(xiàn)明顯的足弓塌陷或脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)。【治療】配生物力學矯形鞋墊

37、，改善下肢力線。此類患者多有髖部周圍肌群的短縮，常見的如腰大肌短縮、髖部外旋肌群的短縮，根據(jù)情況指導患者進行自我牽伸。其余治療同關節(jié)炎型。,下肢力線異常對腰椎的影響,足部過度旋前—脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)—髂脛束緊張——骨盆前傾—腰椎前凸加大—關節(jié)突壓力加大—胸椎后凸代償性加大—菱形肌代償性緊張—背痛脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)（內(nèi)八字）——梨狀肌代償性緊張試圖加大髖關節(jié)外旋角度——梨狀肌緊張綜合癥；脛骨外扭轉(zhuǎn)——梨狀肌短縮；左右側(cè)扭轉(zhuǎn)角度不一致，骨盆一側(cè)旋前、一

38、側(cè)旋后，腰背部肌肉持續(xù)緊張,,,,梨狀肌緊張綜合征型,傳統(tǒng)理論認為梨狀肌綜合征與外傷等導致梨狀肌攣縮有關，我們認為發(fā)病原因可能如下：腰椎的穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功能下降，導致行走中腰椎伸展動能不足，在髖關節(jié)伸展位梨狀肌代償性緊張?zhí)峁┩庑齽幽芗右匝a償，長期過度工作誘發(fā)局部肌肉出現(xiàn)痙攣，當患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治?？赡艿钠渌T因包括：臀中肌肌

39、肉力量下降導致梨狀肌代償性緊張、內(nèi)八字導致梨狀肌持續(xù)代償性緊張使用懸吊運動伸展性訓練一次見效，多數(shù)五次可基本痊愈。勞累后可復發(fā),,大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗陰性。CT或MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突

40、出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來源治療：懸吊運動訓練（仰臥位及側(cè)臥位訓練）。使用徒手操和康復球球操訓練有一定作用。后伸內(nèi)旋髖關節(jié)可迅速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用,椎間盤/韌帶/關節(jié)囊損傷型,【病因】被動亞系結構的損傷，包括椎間盤后側(cè)纖維環(huán)損傷、棘間韌帶/棘上韌帶損傷、腰椎關節(jié)突關節(jié)囊損傷?！九R

41、床表現(xiàn)】多見于四十歲以下的患者。久坐或勞累后加重，向前彎腰時疼痛，可有反復的腰扭傷病史?！局委煛棵}沖短波可臨時減輕疼痛。進行伸展方向訓練以提高局部穩(wěn)定肌群的力量。,腰椎間盤突出征,【病因】腰椎間盤后側(cè)纖維環(huán)撕裂，髓核突出、壓迫神經(jīng)根?！九R床表現(xiàn)】單側(cè)下肢放射性疼痛，查體患側(cè)的直腿抬高試驗陽性。可伴有腰痛?！局委煛克胁∪硕紤邮芗怪饪漆t(yī)生的評估，確定有無手術指征。急性期以休息，口服或注射神經(jīng)藥物為主。脈沖短波、激光可臨時減輕疼痛

42、。緩解期，對患者進行生活指導。康復訓練個體差異性較大，如椎間盤突出較大，效果不好。,腰椎滑脫,【病因】包括真性滑脫（主要是腰椎峽部單側(cè)或雙側(cè)斷裂）和假性滑脫（腰椎間盤退變導致，多見于老年女性，很少加重）【臨床表現(xiàn)】腰痛，勞累后加重、休息可緩解。體檢可見腰部向前凹陷。X光可見腰椎滑脫表現(xiàn)，多見于L4/5或L5/S1。【治療】屈曲方向訓練，目的是減少腰前凸以減輕峽部受到的壓力。常用訓練動作有三個：屈髖屈膝姿勢下進行仰臥起坐訓練，雙手抱

43、胸，抬起背部10cm即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，頭自然下垂，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，堅持10秒鐘，正常呼吸不憋氣，重復5到10次?？蓢L試進行低負荷的伸展方向訓練，如訓練時疼痛加重，需要減輕訓練強度或停止伸展方向訓練。所有病人都應接受脊柱外科醫(yī)生的評估，確定有無手術指征。,腰椎管狹窄,【病因】勞損導致軟組織代償性增厚如黃韌帶增厚（同時彈性減少）、關節(jié)囊增厚（部分可出現(xiàn)鈣化），及軟組織

44、損傷如椎間盤突出，以上多因素導致腰椎管容積減少?！九R床表現(xiàn)】間歇跛行，可伴有腰部疼痛，多數(shù)患者勞累后腰痛加重?！局委煛?同腰椎滑脫的治療，目的是減少腰前凸以增加椎管容積,脊柱畸形,【病因】先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門氏?。ㄇ啻浩隈劚常?、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導致腰椎承受的負荷分布不均，關節(jié)及椎間盤早期退變出現(xiàn)疼痛。同時，肌肉代償性緊張試圖糾正姿勢或平衡身體的重心，導致肌肉勞損?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背

45、肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形。【治療】生活指導、脈沖短波治療,具體訓練方案根據(jù)脊柱畸形的特點進行，首先是腰椎穩(wěn)定性訓練（包括徒手操、球操和懸吊運動訓練），其次根據(jù)畸形的方向進行非對稱性的訓練，如脊柱側(cè)彎患者應增強凸側(cè)力量、對凹側(cè)組織進行自我牽伸，脊柱后凸患者進行伸展方向的訓練。所有病人都應接受脊柱外科醫(yī)生的評估，確定有無手術指征。,腰椎手術失敗綜合征,【病因】病因復雜，部分患者因為手術適應證選擇失誤，部分為手術

46、失敗或術后并發(fā)癥，部分因患者合并癥嚴重（如嚴重的糖尿病、心臟病、焦慮癥等），部分無法解釋?！九R床表現(xiàn)】包括腰痛、腰部無力、下肢神經(jīng)癥狀、心理癥狀?！局委煛克胁∪硕紤邮芗怪饪漆t(yī)生的評估，確定有無手術指征。首先對患者進行生活指導。具體訓練方案根據(jù)患者具體情況制定。腰椎穩(wěn)定性訓練（包括徒手操、球操和懸吊運動訓練）通常有一定效果，其他包括理療、心理干預、有氧訓練、低頻電刺激治療、生物反饋治療等。,五 軟組織評估的方法,經(jīng)典癥狀：疼

47、痛、無力、僵硬、麻木病史：疼痛、無力與姿勢、運動的關系體檢：局部觸診；弱鏈測試；力量測試；關節(jié)活動度檢查；步態(tài)分析影像學檢查設備檢查：等速肌肉力量測試；弱鏈測試；步態(tài)分析診斷性治療,詢問病史,①疼痛的位置：腰部中線區(qū)域的疼痛，需要考慮椎間盤、韌帶的問題，如為老年人，合并叩擊痛，需排除椎體骨折。腰部一側(cè)區(qū)域的疼痛，年輕人考慮多裂肌功能下降導致的腰痛，中、老年人以關節(jié)突關節(jié)的炎癥多見。腰背部疼痛呈游走性，但均在豎脊肌的走行范圍內(nèi)，

48、要考慮豎脊肌長期過度緊張導致的勞損，觸診時可發(fā)現(xiàn)肌肉緊張、僵硬。髖部外側(cè)的疼痛或涼麻不適感要考慮梨狀肌緊張綜合征的可能，并追問有無同側(cè)大腿及小腿的疼痛麻木感。髖關節(jié)后部的疼痛往往是腰部組織受損后的牽涉痛。,,下肢的放射性疼痛要考慮三種情況：腰椎間盤突出征，通常會在患者腰椎的CT或MRI掃描中觀察到神經(jīng)根受到明顯的擠壓，直腿抬高試驗陽性；第二種情況是梨狀肌綜合征，典型的表現(xiàn)為行走后出現(xiàn)髖部的涼麻不適并伴有大腿前側(cè)（有時也會出現(xiàn)后側(cè)的不適）

49、的疼痛不適、有時會放射到小腿，后伸并內(nèi)旋髖關節(jié)會減輕癥狀（牽伸緊張的梨狀肌，將其放松，從而解除坐骨神經(jīng)受到的壓迫），而直腿抬高試驗是陰性的。梨狀肌綜合征的診斷是一個排除性診斷，即應該除外腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致。第三種情況為腰椎管狹窄，主要是行走后出現(xiàn)雙下肢無力沉重感，少數(shù)病人則會感覺下肢的疼痛不適。其典型的表現(xiàn)是癥狀在行走后加重，下蹲時減輕。,,②疼痛的時間：晨起腰痛要考慮炎癥（強直性脊柱炎、腰椎關節(jié)突關節(jié)炎）、椎間盤源性疼痛（臥床

50、時腰椎間盤壓力下降，髓核吸水膨脹導致髓核腫脹刺激破裂的纖維環(huán)）以及睡姿不良，通常較低較硬的枕頭、較硬的床墊（床板）以及側(cè)臥并屈髖是力學上比較有利的選擇。下午疼痛加重、勞累后疼痛加重，通常提示局部穩(wěn)定肌群功能下降。③疼痛與姿勢的關系：站位腰痛、由坐姿站起時腰痛、轉(zhuǎn)動腰部時疼痛提示腰椎關節(jié)突炎癥或損傷；久坐后腰痛通常提示局部穩(wěn)定肌群功能下降。,查體,①弱鏈測試：仰臥位，一側(cè)腿屈曲，對側(cè)腿伸直，雙上肢自然放在身體兩側(cè)。腰背部用力，將背部、臀

51、部、對側(cè)下肢抬到空中。附加測試：將對側(cè)下肢及腰背部抬起至空中后，以支撐腿一側(cè)的腰部為軸，將對側(cè)下肢、腰部、骨盆向支撐腿一側(cè)旋轉(zhuǎn)?；颊叱霈F(xiàn)以下情況，可判斷支撐腿一側(cè)的腰部穩(wěn)定肌群功能下降：無法抬起腰背部；抬起時明顯腰痛、或抬起腰背部時出現(xiàn)骨盆向支撐腿對側(cè)方向的明顯傾斜；可完成測試動作，但無法完成附加測試。這一測試的原理是，當患者單腿支撐抬起腰部和對側(cè)下肢時，在腰部產(chǎn)生一個較大的旋轉(zhuǎn)力矩，運動肌群如豎脊肌、背闊肌無法有效的對抗這一力矩。而多

52、裂肌可以有效的對抗這一使椎體間扭動的力矩，如多裂肌功能下降，則無法有效完成這一動作或完成時疼痛。這一測試動作僅作為參考依據(jù)之一，不能作為確診憑據(jù)。使用懸吊運動訓練裝置完成這一測試，準確性更高,,②肌肉檢查：重點評估豎脊肌、腰大肌、髖關節(jié)外旋肌群、腘繩肌有無短縮，方法是雙側(cè)對比，如兩側(cè)結果明顯不一致，可判斷較緊張的一側(cè)有肌肉短縮現(xiàn)象。典型的情況如豎脊肌過度緊張、一側(cè)腰大肌緊張合并對側(cè)髖關節(jié)外旋肌群緊張（這種情況可導致骨盆扭轉(zhuǎn)）。直腿抬高試

53、驗可判斷腘繩肌緊張度，一般成年男性可抬高至90度，成年女性可抬高至110度。部分年輕的椎間盤損傷患者，因為保護性的腘繩肌緊張（限制患者彎腰），僅可將下肢被動抬高到30度左右。髖關節(jié)內(nèi)旋、外旋檢查：患者仰臥，雙下肢自然伸直，抓住被檢查者踝關節(jié)，向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，再向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，多數(shù)人外旋、內(nèi)旋角度一致，為45度到60度之間。如外旋角度明顯大于內(nèi)旋角度，提示髖關節(jié)外旋肌群（梨狀肌等）緊張或短縮。,,③屈曲伸展實驗：自然站立位，雙上肢自然垂于體側(cè)，向

54、前彎腰，保持膝蓋伸直狀態(tài)，盡量彎曲腰部，彎腰時腰痛記為陽性，重復3次。自然站立，腰部后伸，伸展過程中腰痛，記為陽性，重復3次。屈曲位疼痛加重要考慮韌帶、關節(jié)囊、后側(cè)纖維環(huán)損傷等情況；伸展位疼痛要考慮關節(jié)突炎癥。④足弓檢查：站立位檢查足弓，如足弓塌陷明顯、伴有一側(cè)下肢或腰部的疼痛，要考慮平足導致下肢、腰部承受過度應力導致退變加速的可能。⑤步態(tài)檢查：觀察患者有無內(nèi)八字步態(tài)（脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)）、長短腿（可能由于腰大肌短縮導致足跟著地期髖關節(jié)過度