5000例慢性腰痛患者的治療經(jīng)驗(yàn)簡本

1、慢性腰痛患者的治療,北京積水潭醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科郭險(xiǎn)峰,,本次課件可到以下郵箱下載gukekangfujishu@163.com密碼 gkkfjs如不成功，可發(fā)郵件到gxf69930@163.com 索取13681125264,診斷即治療！,腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步

2、推測出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。,慢性腰痛常見原因,穩(wěn)定肌群的失活和萎縮（多裂肌、腹橫肌等）運(yùn)動(dòng)肌群的過度激活（豎脊肌、腰大肌、梨狀肌等）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷、炎癥，關(guān)節(jié)的僵硬、失穩(wěn)及半脫位,,椎間盤的損傷、退變、突出椎體的炎癥、畸形、病理性骨折等神經(jīng)功能異常（受到機(jī)械性壓迫、硬脊膜粘連、脊髓敏化

3、、病毒感染、腫瘤等）骶髂關(guān)節(jié)損傷與其他結(jié)構(gòu)的相互影響（平足、高弓足、骨盆過度前傾、胸椎僵硬等）腰椎手術(shù)失敗綜合征等,,通過詢問病史，細(xì)致查體，閱讀影像學(xué)及化驗(yàn)室資料，明確導(dǎo)致腰痛的具體組織，構(gòu)建清楚的病理模型，以生物力學(xué)和組織病理學(xué)理論解釋患者的臨床表現(xiàn)，可以據(jù)此制定合理的治療方案綜合使用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)（穩(wěn)定性肌群功能強(qiáng)化、過度激活的肌群予以抑制）、炎癥控制技術(shù)、矯形器技術(shù)、健康教育技術(shù)等可以獲得較好的療效。,各類輔助技術(shù),常見誤

4、診的類型,梨狀肌緊張綜合征按照腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療甚至手術(shù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷及炎癥進(jìn)行“燕子飛”訓(xùn)練加重病情忽視足部疾病、胸椎僵硬等對頸椎、腰部的影響漏診病理性骨折、帶狀皰疹、硬脊膜粘連、脊柱結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)損傷,一 診斷技巧,詢問病史的能力：細(xì)致詢問既往史：有別于骨科醫(yī)生的體檢技巧：閱讀影像學(xué)資料的初步能力；閱讀化驗(yàn)單的初步能力鑒別診斷的能力：大量病例的積累,詢問病史,什么時(shí)候疼痛：哪個(gè)位置疼痛：既往治療后的效果：,何時(shí)

5、疼痛（腰部）,站立時(shí)腰部疼痛：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力大，指向屈曲性練習(xí)、消炎治療（外用藥物、脈沖短波）行走時(shí)腰部疼痛：慢走時(shí)疼痛，快步走時(shí)減輕，可能是核心力量不足、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損；均痛，腰部勞損導(dǎo)致的廣泛炎癥、平足、觀察其走路姿態(tài)有無異常臥床后腰痛：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損，椎體炎，椎間盤損傷髓核吸水膨脹（站立后可減輕），脊髓腫瘤坐姿腰痛：核心力量減弱,何時(shí)疼痛（下肢）,行走后：雙側(cè)，椎管狹窄；單側(cè)，椎間盤突出癥，梨狀肌緊張綜合征；行走后蹲下可緩

6、解：椎管狹窄行走時(shí)停住可緩解：下肢動(dòng)脈狹窄臥床時(shí)加重：梨狀肌緊張綜合征（髖外旋、核心肌群停止工作梨狀肌反射性緊張）彎腰加重：硬脊膜粘連（張力增高）、椎間盤突出（椎間盤壓力增高、后側(cè)纖維環(huán)撕裂區(qū)域張大）伸展加重：纖維環(huán)被擠壓后向后突入椎管（意味著存在椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄）,哪個(gè)位置疼痛,中線區(qū)域：伸展時(shí)疼痛，檢查有無胸椎活動(dòng)受限；屈曲時(shí)疼痛，屈曲20度時(shí)疼痛、核心力量不足伴豎脊肌的過度激活，屈曲60度以后疼痛，韌帶勞損、髖部屈曲不

7、足、硬脊膜粘連中線旁開3厘米疼痛（單側(cè)）：伸展時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)突問題；半彎腰時(shí)疼痛，核心力量不足伴豎脊肌的過度激活骶髂關(guān)節(jié)疼痛：骶髂韌帶扭傷臀部梨狀肌投影區(qū)域疼痛：梨狀肌緊張綜合征髂嵴區(qū)域疼痛：腰方肌勞損（對臀中肌無力的代償）,既往治療效果,手術(shù)后加重：內(nèi)固定進(jìn)入椎管、感染、腰部核心肌群萎縮導(dǎo)致腰痛而采用手術(shù)治療、內(nèi)固定后相鄰節(jié)段活動(dòng)代償性增多導(dǎo)致疼痛牽引后加重：牽引導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)功能減退、腰椎穩(wěn)定性下降正骨后加重：關(guān)節(jié)損傷、

8、腰椎穩(wěn)定性下降臥床后加重：臥床后核心肌群萎縮練習(xí)燕子飛后加重：關(guān)節(jié)突損傷導(dǎo)致的腰痛，練習(xí)燕子飛會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)荷練習(xí)直腿抬高后加重：腰部核心肌群不能穩(wěn)定腰椎，腰大肌收縮損傷腰椎,,牽引、按摩后減輕：肌肉緊張、關(guān)節(jié)僵硬服用非甾體消炎藥物后減輕：炎癥較重服用中草藥后減輕：多見于中年女性，繼續(xù)治療針灸后減輕：繼續(xù)治療針刀后減輕：建議進(jìn)行穩(wěn)定性訓(xùn)練快步走后減輕：腰部穩(wěn)定性降低,既往史回顧,糖尿病、冠心?。荷窠?jīng)根微循環(huán)減弱、對壓迫的耐

9、受性降低高血脂：降脂藥物的副作用脊柱關(guān)節(jié)病80歲以上高齡男性：雄性激素水平降低導(dǎo)致的背肌萎縮甲狀腺疾病：勞損后修復(fù)能力降低,體格檢查,站姿（腰前凸加大、足弓降低）、行走（一側(cè)下肢短、走路搖擺）、單腿跳（核心力量不足）坐姿：SLUMP實(shí)驗(yàn)、脛骨后肌力量；軀干旋轉(zhuǎn)評估關(guān)節(jié)僵硬仰臥：肌力、感覺、直腿抬高檢查、單腿支撐抬腰、下肢內(nèi)旋及外旋、有無髂脛束緊張、屈膝并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)能否減少下肢麻木疼痛（梨狀肌緊張綜合征）側(cè)臥：膝肘支撐抬腰，

10、檢查臀中肌力量俯臥：壓痛點(diǎn)、肌肉緊張情況、腰大肌緊張情況,上交叉綜合征,下交叉綜合征,臀中肌無力；腹肌無力,影像學(xué)檢查,X光：椎體炎、椎間隙狹窄、脊柱側(cè)彎（凸側(cè)肌肉無力疼痛、凹側(cè)關(guān)節(jié)壓力加大疼痛）、腰前凸加大或減少、腰椎生理前凸下移（魚鉤狀改變）、椎體楔形變（休門氏病）、牽張性骨刺（椎間不穩(wěn)）CT、MRI：椎間盤突出（中央?yún)^(qū)域超過4毫米、后外側(cè)超過3毫米）,二 治療思路的建立,,較好把握手術(shù)指征和保守治療指證，綜合使用各種治療技術(shù)

11、（治療團(tuán)隊(duì)的討論結(jié)果）,是否手術(shù)：嚴(yán)格掌握，盡量微創(chuàng)，盡量避免內(nèi)固定，盡量先采取保守治療是否臥床休息：盡量避免，無痛下活動(dòng)是否使用支具或圍腰：間斷使用是否使用非甾體類消炎藥物：持續(xù)疼痛，VAS或NAS評分5分以上；機(jī)械性疼痛（勞累、特定姿勢誘發(fā)）盡量采取外用非甾體類消炎藥物,,是否物理治療：脈沖短波、磁振熱、干擾電、紅外光，在疼痛明顯、持續(xù)時(shí)間長時(shí)時(shí)使用，機(jī)械性疼痛可以不用是否使用中成藥物：依賴醫(yī)師個(gè)人技術(shù)能力是否使用脊柱穩(wěn)定

12、性訓(xùn)練（核心力量訓(xùn)練）；無痛下進(jìn)行；有下肢癥狀時(shí)征詢專家意見是否使用手法治療：有下肢癥狀時(shí)要進(jìn)行MRI 檢查；依賴醫(yī)師個(gè)人技術(shù)能力；盡量不超過5次,,是否進(jìn)行拉伸訓(xùn)練：檢查到肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬時(shí)都可以進(jìn)行；但有下肢癥狀時(shí)要進(jìn)行MRI 檢查，征詢專家意見是否進(jìn)行有氧訓(xùn)練：快步走（半小時(shí)3公里）、康復(fù)踏車訓(xùn)練（目標(biāo)心率170減年齡），多數(shù)可以是否進(jìn)行腰椎牽引：腰椎牽引可以放松腰部緊張肌肉、松動(dòng)僵硬關(guān)節(jié)，對椎間盤還納效果？是否進(jìn)行健康

13、教育（Back School)：進(jìn)行是否配置矯形鞋墊：依賴醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn),紅旗警告,老年、低體重、女性，無明顯誘因腰背疼痛，必須進(jìn)行X光檢查，病理性骨折！單側(cè)劇烈背部疼痛，排除帶狀皰疹、內(nèi)臟疾病年輕椎間盤膨出患者，癥狀加重，可能是椎間盤突出加重椎間盤膨出患者，站立位加重，可能在站立位椎間盤突出加重出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，排除神經(jīng)科疾病下肢疼痛走路時(shí)加重、平臥時(shí)加重，排除動(dòng)脈狹窄、栓塞；下肢腫脹：排除靜脈血栓,紅旗警告,下肢不穩(wěn)、踩

14、棉花感：排除頸椎管狹窄、胸椎管狹窄下肢疼痛、無力無法用神經(jīng)受壓或神經(jīng)疾病解釋：他汀類降脂藥物導(dǎo)致的橫紋肌溶解下肢疼痛無法解釋：糖尿病外周神經(jīng)病合并冠心病導(dǎo)致下肢神經(jīng)血液循環(huán)減弱腰椎術(shù)后持續(xù)疼痛：深部感染多發(fā)腰椎壓縮骨折：甲旁亢,三 慢性腰痛的辯證治療,簡單分型：骨骼、韌帶、椎間盤問題；神經(jīng)肌肉問題；內(nèi)科問題（炎癥等）治療核心：肌肉問題的處理；關(guān)節(jié)問題的處理；對脊柱結(jié)構(gòu)損害的補(bǔ)償；,慢性機(jī)械性腰痛（最常見）的具體原因,核心肌群薄

15、弱不能很好的保護(hù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群過度緊張導(dǎo)致肌肉附著點(diǎn)疼痛、持續(xù)緊張肌肉影響血液循環(huán)致肌肉慢性缺氧組織退化、對關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力關(guān)節(jié)僵硬、張開或合緊困難韌帶缺乏肌肉的保護(hù)導(dǎo)致慢性勞損骨骼過度受力產(chǎn)生炎癥、受力不足導(dǎo)致囊變椎間盤、軟骨老化,核心肌群與運(yùn)動(dòng)肌群,穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運(yùn)動(dòng)肌（mobilisor）局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）,Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌

16、兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動(dòng)和具有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動(dòng)肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制椎體的運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率,,穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較,位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動(dòng)時(shí)激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和緊張?jiān)诖?/p>

17、于40％MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運(yùn)動(dòng)肌,,Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動(dòng)控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量腰大肌、最長肌胸段會(huì)對腰椎施加強(qiáng)大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過度緊張?jiān)谔岣唧y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受

18、力產(chǎn)生影響,腰椎的穩(wěn)定機(jī)制,"Global" muscles,"Local" muscles,腹直肌腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌多裂肌腰大肌,膈肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Pelvic floor,運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng),核心肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定肌）為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識無法直接控制。在外層運(yùn)動(dòng)肌開始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計(jì)劃，控制和

19、協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動(dòng)服務(wù)，意識不能持續(xù)的干預(yù)這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界環(huán)境和人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降,中老年人腰椎關(guān)節(jié)退化,應(yīng)對手段,核心肌肉薄弱：核心力量訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)肌群緊張：拉伸、按摩、熱敷、肌肉松弛劑韌帶勞損：肌肉練習(xí)、局部涂抹扶他林乳膠劑、曬太陽骨關(guān)節(jié)僵硬：局部震動(dòng)手法、正

20、骨或關(guān)節(jié)松動(dòng)椎間盤、軟骨老化：健康的生活方式加以預(yù)防——避免過度練習(xí)、避免過度休息,后側(cè)纖維環(huán)損傷導(dǎo)致的腰痛,后側(cè)纖維環(huán)撕裂、髓核膨出或突出（未明顯壓迫神經(jīng)根）患者年輕、不敢彎腰治療：伸展性訓(xùn)練；單腿搭橋訓(xùn)練；脈沖短波、激光；6個(gè)月內(nèi)避免彎腰；癥狀緩解后進(jìn)行腘繩肌拉伸,硬脊膜粘連導(dǎo)致的腰痛,硬脊膜粘連：中、輕年人，部分患者有明確的腰部扭傷史；背部、下肢疼痛，部位可能不固定；Slump實(shí)驗(yàn)陽性，經(jīng)典表現(xiàn)：被動(dòng)直腿抬高時(shí)腰痛、大腿疼痛

21、；彎腰時(shí)試圖保持腰前凸姿勢（可減少硬膜張力）治療：神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，被動(dòng)直腿抬高至疼痛位，反復(fù)快速被動(dòng)抬高下肢30次；加強(qiáng)方法，被動(dòng)抬高至引起癥狀的位置，反復(fù)快速背屈足背30次,腰椎管狹窄癥,腰椎管狹窄：間歇跛行；雙下肢無力、麻木、沉重感，能騎車不能走路治療：屈曲訓(xùn)練，可增加椎管容積鑒別診斷：下肢動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，走路后加重、站住后可減輕，騎車依然下肢疼痛，可能出現(xiàn)夜間疼痛梨狀肌緊張綜合癥：典型癥狀為一側(cè)臀部不適伴同側(cè)下肢癥狀，中

22、年女性常見,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍組織損傷導(dǎo)致的腰痛,腰椎關(guān)節(jié)突損傷及僵硬：多見于中年人、長時(shí)間臥床、站立或行走時(shí)加重，屈曲腰椎可緩解，可有腰扭傷史；體檢—腰椎伸展、側(cè)屈時(shí)可出現(xiàn)疼痛；部分患者一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少或僵硬，有經(jīng)驗(yàn)治療者體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞（纖維脂肪性半月板）崁頓：腰扭傷后劇烈疼痛，斜扳后消失,椎旁?。ǘ嗔鸭。┘ね袋c(diǎn)：可觸及明確的肌肉緊張感、按壓時(shí)劇烈疼痛治療：屈曲練習(xí)；斜板法松動(dòng)腰椎；激痛點(diǎn)每日按壓一次，每次30秒

23、，依次為一個(gè)拇指、雙手拇指疊加、加上上半身體重各10秒鐘；脈沖短波10次,在無痛下進(jìn)行,腰椎滑脫,真性滑脫（峽部斷裂）、假性滑脫（椎間盤退變、損傷）伸展位會(huì)急劇增加峽部壓力治療：屈曲訓(xùn)練避免：直腿抬高訓(xùn)練、五點(diǎn)支撐訓(xùn)練、燕子飛訓(xùn)練,,穩(wěn)定肌群功能下降導(dǎo)致的腰痛,穩(wěn)定肌群功能下降：久坐后腰痛，多見于年輕人，體檢時(shí)做單腿支撐抬腰動(dòng)作時(shí)可觀察到兩側(cè)動(dòng)作不一致；治療——快步走，單腿支撐抬腰30次；提肛收下頜，堅(jiān)持6秒，重復(fù)30次穩(wěn)定肌

24、群功能下降伴豎脊肌炎癥、肌肉緊張：屈膝位仰臥起坐（30個(gè)）、腰部壓床訓(xùn)練（每次6秒、重復(fù)20次）背部每日涂扶他林4次，連續(xù)14天，口服肌肉松弛劑鹽酸乙哌立松,合并運(yùn)動(dòng)肌群過度緊張,骶髂關(guān)節(jié)損傷,同側(cè)骨盆旋前：可能有外傷史如跳起后單腿落地后臀部疼痛，蹲或低凳坐時(shí)骶髂區(qū)域疼痛；查體，髂骶韌帶劇烈壓痛；治療，腹肌訓(xùn)練、局部理療、內(nèi)收肌訓(xùn)練（用前臂撐開雙膝，然后雙膝用力夾緊10秒、10次）同側(cè)骨盆旋后：骶結(jié)節(jié)韌帶劇烈壓痛；治療，多裂肌訓(xùn)練以加

25、大腰椎前凸,髂骨向前旋轉(zhuǎn)—髂骶韌帶壓痛,,髂骨后旋轉(zhuǎn)—骶結(jié)節(jié)韌帶壓痛,梨狀肌緊張綜合征,多見于女性，臀部疼痛不適伴同側(cè)大腿或下肢麻木不適、疼痛部分患者內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解癥狀鑒別：椎間盤突出癥（直腿抬高試驗(yàn)陽性）、硬脊膜粘連（Slump 試驗(yàn)陽性）、椎管狹窄（雙側(cè)癥狀、間歇跛行）、下肢動(dòng)脈狹窄（休息可馬上減輕，不需要特殊體位）,,,腰背學(xué)校,怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復(fù)10次

26、圍腰應(yīng)用最好不要超過三周,自我保護(hù),盡可能坐有椅背的椅子，同時(shí)使背部緊靠椅背打噴嚏、咳嗽時(shí)，雙手掐腰習(xí)慣于仰睡的，可在膝蓋后方加個(gè)枕頭或墊子，使膝蓋微屈，以放松背部肌肉及神經(jīng)如因工作需要必須長時(shí)間站立者，應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)小凳子或利用地形，將兩腳輪流放在小凳子上。正確的穿鞋方式，把一腳放在前面的小椅上，或采取蹲姿、坐姿穿鞋，可避免傷及背部。 減肥5－10公斤即可有效的減輕腰痛。,自我保護(hù),搬運(yùn)重物時(shí)應(yīng)蹲下同時(shí)讓物體盡量靠近身開車時(shí)，