慢性腎衰患者甲旁亢的治療

1、慢性腎衰患者繼發(fā)甲旁亢的治療,,發(fā)病機理 (1),CRF(GFR<50ml/min) 腎排泄功能↓ 腎內(nèi)分泌功能↓ 1-α羥化酶↓ 血磷↑ 1,25(OH)2D3合成↓

2、 腸鈣吸收↓ 低鈣血癥軟組織鈣化 PTH分泌↑ 鈣調(diào)定點上移 繼發(fā)甲旁亢 (PTH↑↑)

3、 骨吸收↑ 腎性骨病,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機理 (2),CRF 低鈣血癥 高磷血癥 1,25(OH)2D3↓ PTH產(chǎn)生↑ 鈣調(diào)定點上移

4、 甲狀旁腺細胞增殖 鈣敏感受體下降 甲狀旁腺VDR數(shù)目↓ PTH受體基因表達下降 甲旁亢(PTH↑↑) 骨對PTH的抵抗 腎性骨病,,,,

5、,,,繼發(fā)甲旁亢臨床表現(xiàn),☆ 肌肉骨骼癥狀：骨痛、骨骼畸形、肌無力。 ☆ 皮膚瘙癢。 ☆ 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化。 附腎性骨病分類 ●高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎 ●低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕?1,25(OH)2D3缺乏、 鋁中毒致骨礦化障礙。和非動力

6、性骨?。杭谞钆韵偾谐?、過多用 1,25(OH)2D3治療、氟、鐵中毒、 老年、糖尿病易發(fā)。,,繼發(fā)甲旁亢臨床表現(xiàn),● 混合性骨?。河欣w維性骨炎及骨軟化病理改變。 ● β2 - MG 淀粉樣變。,,甲旁亢治療原則,1.降低血磷 2. 糾正低血鈣 3. 1,25(OH)2D3的應用 4.

7、甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無水酒精、 甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切除術(shù)加 自體移植 適用： A. 經(jīng)藥物治療不能控制的有嚴重進展癥狀 B. 甲狀腺增生過大或結(jié)節(jié)增生 C. 用藥過程中出現(xiàn)頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性 鈣化,,甲旁亢治

8、療原則,1.降低血磷 ☆ 限制磷攝入 (800 mg/d) ☆ 使用磷結(jié)合劑：醋酸鈣、碳酸鈣、鋁制劑、 Renagel。1.碳酸鈣 2.醋酸鈣 40%

9、 40% 3.檸檬酸鈣 32% 4.磷酸鈣

10、 21% 27%5.乳酸鈣 16% 13% 9% 31% 3

11、0%6.葡萄糖酸鈣 99999999976999999999 99 999 各種鈣鹽含元素鈣 %

12、 各種鈣鹽吸收率比較

13、 1. 碳酸鈣，2.磷酸鈣乳酸鈣 ，3.牛奶， 4. 檸檬酸鈣，5.葡萄糖酸鈣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲旁亢治療原則,☆ 增加磷清除： 充分透析：高通量透析、延長透析、 大面積透析器。,,甲旁亢

14、治療原則,1.降低血磷 2. 糾正低血鈣 3. 1,25(OH)2D3的應用 4. 甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無水酒精、 甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切除術(shù)加 自體移植 適用： A. 經(jīng)藥物治療不能控制的有嚴重進展癥狀 B. 甲狀腺增生過大或結(jié)節(jié)增生 C. 用藥過程中出現(xiàn)頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移

15、性 鈣化,,甲旁亢治療原則,1.降低血磷 2. 糾正低血鈣 3. 1,25(OH)2D3的應用 4. 甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無水酒精、 甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切除術(shù)加 自體移植 適用： A. 經(jīng)藥物治療不能控制的有嚴重進展癥狀 B. 甲狀腺增生過大或結(jié)節(jié)增生

16、 C. 用藥過程中出現(xiàn)頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性 鈣化,,甲旁亢治療原則,1,25(OH)2D3的應用 一、1,25(OH)2D3的作用機理 ☆、直接作用：直接作用于甲狀旁腺、降低PTH基因 的轉(zhuǎn)錄、減少甲狀旁腺細胞增殖、抑制PTH 的合成與分泌; 增加甲狀旁腺VDR數(shù)

17、目、增 加甲狀旁腺對鈣的敏感性、恢復鈣調(diào)定點 正常。 間接作用：促進小腸對鈣的吸收、提高血鈣水 平，反饋抑制PTH的分泌。,,甲旁亢治療原則,二、1,25(OH)2D3的使用方法 ☆、小劑量口服維持 適應癥：● GFR 正常上限的 3 倍 ( >150-20

18、0pg / ml) ● 血P < 5.5-6mg / dl ( 1.83-1.9mmol / L)、 血Ca < 9.6-10.5mg / dl ( 2.4-2.6mmol / L) 用量： 0.25-0.5 μg / d,,甲旁亢治療原則,監(jiān)測：● iPTH 水平：每1-2個月檢查一次

19、 ● iPTH ≤ 200 pg / ml、減少原劑量的 50-25%， 根據(jù)iPTH 水平調(diào)整劑量。當 iPTH ≤ 200pg / ml并且維持在一穩(wěn)定水平后，保持 1,25(OH)2D3 合適劑量的應用，每 3 個月復查 iPTH。如 iPTH

20、 水平不下降，則增加原劑量的 50%，2-3個月后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑 或行沖擊治療。 ● 血Ca 、P：每0.5-1 個月?lián)鞙y一次，如改變用藥 劑量應加強鑒則。,,甲旁亢治療原則,☆ 囗服沖擊療法 適應癥：●iPTH > 正常上限 6-10 倍(>300-500p

21、g / ml) 或小劑量維持口服無效 ● 血 P 正常上限 6-10 倍，每次 1-2 μg ● iPTH > 正常上限 10-20倍，每次 2-4μg ● iPTH > 正常上限 20倍，每次 4-6μg,,甲旁亢治療原則,☆口服沖擊治療 鑒測：沖擊

22、治療期間，每月復查血Ca、P、iPTH ●如iPTH水平無明顯下降，則每周 1,25(OH)2D3 的劑量增加50% ●iPTH降到 ≤200pg / ml，1,25(OH)2D3 的劑 量減少50-25%，根據(jù)iPTH水平調(diào)整用量。 最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持

23、 iPTH≤200pg /ml ●當iPTH ≤200pg /ml并維持在一穩(wěn)定水平， 每3個月復查血Ca、P、iPTH。,,甲旁亢治療原則,☆口服沖擊治療 注意事項： ●頑固性癥狀或iPTH > 300pg / ml時，要及 時用沖擊治療 ●甲狀旁腺增生過大或結(jié)節(jié)

24、增生時，首選局 部酒精注射或手術(shù)治療,,甲旁亢治療原則,☆ 靜脈注射療法 適應癥：●iPTH > 正常上限 6-20 倍(>300- 500pg / ml)或小劑量維持口服無效 ● 血 P 正常上限 6-10 倍， 1-2μg / HD。

25、 iPTH > 正常上限 6-20 倍， 2-4μg / HD。,,甲旁亢治療原則,靜脈注射療法 鑒測：同口服沖擊療法。,,甲旁亢治療原則,三、1,25(OH)2D3治療繼發(fā)甲旁亢目標值 為避免高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，建議目標值： ● iPTH：維持正常高限的2-3倍(100-200pg

26、 / ml ●血Ca：< 9.6-10.5mg / dl(2.4-2.6mmol / L)＊ ●血 P ：< 5.5-6mg / dl (1.83-1.9mmol / L) ●Ca×P <55-65 ＊ ＊建議血鈣以糾正鈣為準，糾正鈣＝測定血鈣＋0.8×(0.4－白旦白濃度 g / dl ) ＊鈣、磷乘積應盡可能維持更低水平為佳,,甲旁亢治療

27、原則,四、1,25(OH)2D3治療的副作用及對策 ☆常見副作用：血Ca↑、轉(zhuǎn)移鈣化， 1,25(OH)2D3 使用不當使iPTH過度抑制，可能導致無力型骨病 增多 ☆對策：嚴密鑒測血Ca、P、iPTH ●若血P↑，先積極降磷，盡量不用含鈣的磷結(jié)合劑 ●建議1,25(OH)2D3于睡前腸道鈣負荷最低時給藥。出現(xiàn)血Ca↑，停含鈣

28、 制劑，用低鈣(1.25mmol / L) 透析液；嚴重高血鈣時應減少1,25(OH)2D3 量或停用，待血鈣恢復正常再重新開始使用。 ● iPTH不宜抑制過低，應維持正常高限的2-3倍。,,甲旁亢治療原則,1.降低血磷 2. 糾正低血鈣 3. 1,25(OH)2D3的應用 4. 甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無水酒精、 甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切除術(shù)加

29、 自體移植 適用： A. 經(jīng)藥物治療不能控制的有嚴重進展癥狀 B. 甲狀腺增生過大或結(jié)節(jié)增生 C. 用藥過程中出現(xiàn)頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化,,未來治療方向,☆ 選擇性新型1,25(OH)2D3 衍生物使用 ● Paricalcitol ( 19-去甲-1,25(OH)2 D2)：降低PTH水

30、平，很少出現(xiàn)高磷、高鈣血癥。 ● Doxercalciferol ( 1α-(OH) D2 )：是一類激素原， 在肝轉(zhuǎn)化為 1α,25-(OH)2 D2 )，毒性低，很少出 現(xiàn)高鈣血癥。 ● 22-Oxacalcitriol： ● Falecalcitriol：誘導VDR-DNA復合體形成，抑制 PTH分泌。,,未來治療方向,☆新型磷結(jié)合