原發(fā)性甲旁亢

1、原發(fā)性甲旁亢,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 李偉,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（甲旁亢）分類,原發(fā)性：甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起的甲狀旁腺激素（PTH）合成與分泌過(guò)多，通過(guò)其對(duì)腎和骨的作用，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥。繼發(fā)性：由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過(guò)多PTH，常見于腎功能不全、骨軟化癥。三發(fā)性：在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，自主性分泌過(guò)多PTH。假性：某些器官的惡性腫

2、瘤，分泌類似甲狀旁腺素多肽物質(zhì)，致血鈣升高。,病因和病理,腺瘤：占85%，絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤，多位于下極的甲狀旁腺，6%～10%位于胸腺、心包或食管后，有完整的包膜；增生：占10%，常累及4個(gè)腺體，無(wú)包膜；腺癌：2%以下，可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨；,病因和病理,約3%的病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）的一部分。▲ MENⅠ型：甲旁亢合并胰腺腫瘤和垂體腫瘤；▲ MENⅡ型：甲旁亢合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤；,病因和病理（骨骼）,早

3、期出現(xiàn)骨量減少，以后出現(xiàn)畸形、骨囊性變和多發(fā)性病理骨折。 棕色瘤：較大的囊腫常有陳舊性出血而呈棕黃色；,臨床表現(xiàn),高血鈣癥狀： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠、性格改變、記憶力減退、煩躁、失眠等； 2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：易疲勞、四肢肌肉軟弱、重者肌肉萎縮； 3.胃腸道：食欲不振、腹脹、便秘、惡心、返酸，有5%～10%有急、慢性胰腺炎發(fā)作；,臨床表現(xiàn),骨骼病變： 1.廣泛的骨關(guān)節(jié)痛，伴明顯壓痛，多由下肢和腰部

4、開始； 2.脫鈣、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷變形、椎體變形、骨盆畸形、四肢彎曲、身材變矮； 3.自發(fā)性病理骨折、纖維囊性骨炎,臨床表現(xiàn),泌尿系癥狀： 1.煩渴、多飲、多尿； 2.反復(fù)腎臟或輸尿管結(jié)石； 3.晚期腎功能不全和尿毒癥。,臨床表現(xiàn),其他： 1.軟組織鈣化： 2.皮膚瘙癢：皮膚鈣鹽沉積； 3.貧血：重癥病人可出現(xiàn)，骨髓組織為纖維組織充填所致；,臨床表現(xiàn),體征： 1.頸部腫

5、物： 2.骨骼壓痛、畸形、局部隆起、身高變矮； 3.角膜鈣沉積： 4.ECG：心動(dòng)過(guò)速、Q－T間期縮短、有時(shí)伴心律失常； 5.腎臟受損可有繼發(fā)性高血壓；,實(shí)驗(yàn)室檢查,血：總鈣超過(guò)11mg/dl（2.75mmol/L），游離鈣超過(guò)1.28mmol/L應(yīng)疑似，血磷一般降低，血清ALP增高，血氯常升高，血HCO3常降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒；尿：尿鈣、尿磷常增高，（高尿鈣為女性＞250mg/24h，男性＞300mg/2

6、4h，兒童＞4或6mg/kg體重），尿羥脯氨酸常增加，長(zhǎng)期高鈣血癥可影響腎濃縮功能，出現(xiàn)多尿與等滲尿；血PTH：,實(shí)驗(yàn)室檢查,鈣負(fù)荷PTH抑制試驗(yàn)：每小時(shí)給鈣4.0mg/kg體重，靜脈滴注2小時(shí)，定時(shí)取血測(cè)鈣及PTH，正常人血PTH被抑制，甚至測(cè)不到，而甲旁亢病人血PTH濃度不下降或輕度下降；皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：皮質(zhì)醇50～100mg/d或強(qiáng)的松30mg/d（分次服），連續(xù)10日，甲旁亢病人血清鈣不下降；X線檢查：普遍性骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)

7、稀疏，頭顱像顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少數(shù)見局限性透亮區(qū)，指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變，以中指橈側(cè)更為明顯和常見，軟骨下也有類似表現(xiàn)，牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)；腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化；骨密度測(cè)定：,診斷,第一步：定性診斷第二步：定位診斷 1.仔細(xì)的頸部捫診：符合率30%； 2.頸部B超：可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上腺瘤，不能發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變；

8、 3.頸部和縱膈CT： 4.選擇性甲狀腺靜脈取血測(cè)PTH,鑒別診斷,高鈣血癥：1.多發(fā)性骨髓瘤：2.惡性腫瘤：腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移、假性甲旁亢；3.結(jié)節(jié)?。?.維生素A、D過(guò)量：5.甲狀腺功能亢進(jìn)：代謝性骨病：骨質(zhì)疏松、骨軟化癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；良性家族性高鈣血癥：,治療,手術(shù)治療：腺瘤行腺瘤摘除，如為增生則主張切除3.5個(gè)腺體，如為腺癌則宜作根治手術(shù)；內(nèi)科治療：足夠量的飲水，避免高鈣飲食，低鈣飲食也不合適，會(huì)刺激甲狀旁

9、腺素的分泌。,高鈣血癥的分級(jí),輕度高鈣血癥：＜12mg/dl中度高鈣血癥：12～14mg/dl重度高鈣血癥（高鈣危象）：＞14mg/dl,高鈣血癥的治療,高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀：1.輕度高血鈣、無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊處理；2.有癥狀、體征的中度高血鈣，須立即進(jìn)行治療，無(wú)癥狀者，根據(jù)病因決定治療和采取何種治療；3.重度高鈣血癥者，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均須立即采取有效措施。,高鈣血癥的治療,擴(kuò)容、促尿鈣排泄1.生理鹽

10、水：一是糾正脫水，二是增加腎小球的鈣的濾過(guò)率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多；開始24～24h每日持續(xù)靜點(diǎn)3000～4000ml，同時(shí)從胃腸道補(bǔ)充鹽水；2.利尿：細(xì)胞容量補(bǔ)足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑；,高鈣血癥的治療,抑制骨吸收的藥物1.二磷酸鹽 羥乙磷酸鈉etidronate： 帕米磷酸鈉pamidronate：30～60mg一次靜脈點(diǎn)滴，不良反應(yīng)為當(dāng)日20%患者出現(xiàn)暫時(shí)性發(fā)熱，還可有肌痛、