下腰痛的康復課件

1、下腰痛的康復low back pain rehabilitation,熊國星,主要內容,概述解剖學基礎腰椎間盤突出癥定義分類危險因素臨床癥狀體征康復評定康復治療康復預防歐盟下腰痛治療規(guī)范,下腰痛的定義,下腰痛( low back pain, LBP) 是以腰部疼痛為特征的一組疾病, 可為急性或慢性。很多局部及系統(tǒng)性疾病均可出現腰痛, 但臨床上多見的是脊椎退行性變及急、慢性損傷所引起的腰痛, 是骨科及康復門診遇到

2、的最常見的疾病之一。,概述,流行病學,在美國, LBP僅次于上呼吸道感染而位居第2位; 我國報道不一, 青島醫(yī)學院鄭英剛調查我國5個行業(yè)10 087名職工, 下腰痛的患病率為11. 5% , 居骨科就診患者的首位, 近年來有增多的趨勢。據調查估算, 所有人口中有75%～80%的人一生中要經受不同程度的腰痛, 下腰痛是造成45歲以下人口活動受限的第1位原因, 看病求醫(yī)的第2位原因, 住院的第5位原因, 手術治療的第3位原因,接受物理治療

3、的門診患者中有25%是LBP患者。,概述,社會影響,在美國近年來花費于下腰痛的醫(yī)療費用約每年240 億美元, 如計算因LBP而誤工的影響, 總經濟損失達每年500億美元。可見本病雖不致命, 但常引起患者腰部形態(tài)改變和功能障礙, 給患者造成較大痛苦, 極大地影響患者的生存質量和勞動能力,而且對工時和醫(yī)藥費造成巨大浪費, 對社會經濟造成嚴重損失。,概述,LBP的病因,(1) 機械性(結構性) : 如肌肉韌帶損傷、椎間盤突出、椎關節(jié)退行性變

4、、椎管狹窄、脊柱畸形、椎體前移、骨折、蛛網膜炎和神經根鞘纖維化等。(2) 炎癥性: 血清反應陰性關節(jié)病(椎關節(jié)病、強直性脊柱炎、牛皮癬性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎) 。(3) 感染: 包括膿毒血癥(椎間盤炎、骶髂關節(jié)炎、椎骨骨髓炎、腰大肌膿腫) 、結核、真菌和病毒感染(帶狀皰疹) 。(4) 腫瘤: 原發(fā)性和轉移腫瘤。(5) 代謝性: 骨質疏松、軟骨鈣化、褐黃病和變形性骨炎等(6) 牽涉痛。(7)心理因素：緊張性腰痛。,概述,,,

5、Mechanical LBP,下腰痛的病因分類中，97%為MLBP。MLBP中腰部扭傷和勞損占72%椎間盤退行性疾患占11%椎間盤突出占14%,概述,,Fear Avoidance Model,,Pain experience,,,,,,,,,,Acute Onset,下腰痛的惡性循環(huán)鏈,解剖學基礎,,負荷應力集中在彎曲的交界處腰椎和骶椎是承受人體負重最大的部位腰椎又是脊柱中比較活動的部分,腰椎負荷,脊柱穩(wěn)定系統(tǒng),脊柱穩(wěn)定系

6、統(tǒng)由3個子系統(tǒng)組成。包括椎體（結構性穩(wěn)定器）、椎間小關節(jié)、椎間盤的纖維環(huán)、髓核（流體力學穩(wěn)定器）和韌帶（動力性穩(wěn)定器）的被動骨骼肌肉系統(tǒng);由肌肉（隨意性穩(wěn)定器）和肌腱組成的主動系統(tǒng);位于肌肉、肌腱和韌帶中的各種張力傳感器。,解剖學基礎,,,,,,,,,,椎間關節(jié)與椎間盤,直立時，人體受力是由上往下遞增。脊柱自上而下，愈往尾端所承受的壓力愈大，脊柱的椎間關節(jié)是最脆弱的關節(jié)，其中腰骶關節(jié)之間的椎間盤最容易受到損傷,椎間盤（interv

7、ertebral discs）,連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，中央為髓核，周圍為纖維環(huán)。,解剖學基礎,腰椎壓力與年齡、體位的關系,髓核,膠凍狀膠原物質，含水量80％，有豐富的蛋白粘多糖，葡萄糖胺酸聚糖。具有彈性和膨脹性。隨年齡增長，含水量減少，彈性降低。當椎間盤受壓時，髓核承受75％的壓力，纖維環(huán)25%。,解剖學基礎,纖維環(huán)apophyseal ring,構成縱向壓應力\扭轉應力血管供應，竇神經支配難修復,解剖學基礎,脊柱運

8、動時椎間盤的活動,解剖學基礎,,,腰椎間盤突出癥,定義危險因素分類臨床癥狀體征康復評定康復治療康復預防,腰椎間盤突出癥的定義,本病是指腰椎間盤纖維環(huán)及軟骨板的不全或完全斷（破）裂，致使髓核向裂隙方向移動，對周圍的關節(jié)、脊髓、神經根產生壓迫而導致的各種癥候，通常為下腰痛和/或下肢痛。腰4－5，腰5－骶1間隙發(fā)病率最高。,誘發(fā)因素,脊柱結構因素：側彎生理因素：年齡、性別、身高、體重種族和遺傳因素職業(yè)因素外傷因素：運動

9、吸煙疾病妊娠心理社會因素,腰椎間盤突出癥,分型及病理,按突出程度分4型：膨隆型（bulging ）突出型（protrusion ）脫垂游離型（extrusion ）Schmorl結節(jié)及經骨突出型,腰椎間盤突出癥,根據突出部位分型,后外側方突出：最常見的突出部位椎間孔內突出：向后經后方纖維環(huán)及后縱韌帶突入椎管或椎間孔內，壓迫神經根中央型突出：髓核通過纖維環(huán)后部中間突出，到達后縱韌帶下,腰椎間盤突出癥,,,,,臨床癥狀,

10、損傷史主要癥狀腰、腿痛間歇性跛行馬尾綜合癥,腰椎間盤突出癥,體征,腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣肌力下降感覺異常直腿抬高試驗,腰椎間盤突出癥,康復評定,疼痛的評定（VAS）肌力的評定（MMT）腰椎活動度的測定（ROM）腰骶段曲度的測定ADL心理狀態(tài)（抑郁、恐懼）的評定生活質量的評定（SF-36）下腰痛JOA評分表、Oswestry Disability Questionnaire、Roland-Mor

11、ris Disability Questionnaire,腰椎間盤突出癥,Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)下腰痛問卷,疼痛強度輕微疼痛有時消失疼痛輕而變化不大中等度疼痛有時緩解中等度疼痛不緩解嚴重疼痛有時緩解嚴重疼痛不緩解自我護理 洗浴、穿脫衣服沒有疼痛雖然疼痛但沒有因之改變洗浴、穿脫衣服姿勢洗浴、穿脫衣服加重疼痛，但還能對付洗浴、穿脫衣服加重疼痛須要改變姿勢因為疼痛

12、，洗浴、穿脫衣服需要一些幫助完全靠幫助,舉重 能舉重物，沒有疼痛能舉重物，有疼痛疼痛，拾重物不能離開地板疼痛不能舉起重物，不過位置適中如在桌子上可舉起疼痛不能舉起重物，不過輕些、位置適中時可舉起最多只能舉起特別輕的東西行走不影響走多遠最多走1里最多走200-300米最多走100米行走需要借助拐杖大部分時間在床上，去衛(wèi)生間只能爬去,坐隨意坐，沒有疼痛得坐在舒適的椅子上不能超過1小時不能超過半小時不能超

13、過10分鐘不能坐站 沒有影響有些疼痛，但不隨時間加重不能超過1小時不能超過半小時不能超過10分鐘一站就疼得厲害睡眠沒有疼痛有，但不影響睡眠因為疼痛，睡眠減少不到1/4因為疼痛，睡眠減少1/2以上因為疼痛，睡眠減少3/4以上疼得幾乎沒睡,社交 正常正常，但疼痛程度增加沒有特別明顯的影響有明顯的影響，經常不能外出只能在家呆著幾乎不能進行任何交際出行沒有疼痛有疼痛，不加重疼痛加重，不需選擇合適

14、的出行疼痛，被迫選擇合適的出行疼痛限制各種出行只能躺著職業(yè)/家務正常的家務/工作活動不會導致疼痛正常的家務/工作活動會導致疼痛, 但還能執(zhí)行所需的活動我能執(zhí)行大部分的家務/工作, 但疼痛會妨礙我做體力活(如, 提搬物品、吸塵打掃)除了輕活外, 我不能做任何事甚至輕活, 疼痛也會妨礙我做疼痛妨礙我執(zhí)行任何工作或家務,感覺障礙（2分）無

15、 2輕度 1明顯 0運動障礙（2分） 正常（5級） 2稍弱（4級）

16、 1明顯減弱（0～3級） 0ADL受限（14分） 重 輕 無 臥位翻身 0 1 2站立 0 1 2洗漱

17、 0 1 2身體前傾 0 1 2坐（1h） 0 1 2舉重、持物 0 1 2行走 0 1

18、 2膀胱功能（－6分）正常 0輕度失控 －3嚴重失控 －6,下腰痛JOA評分表,康復治療,適應癥原則方法,腰椎間盤突出癥,適應癥,康復治療初次發(fā)作，病程短的

19、患者病程雖長，但癥狀及體征較輕的患者經影像學檢查椎間盤突出較小由于全身性疾病或局部皮膚病，不能手術手術治療6個月系統(tǒng)的非手術治療失敗馬尾綜合癥強烈要求手術者,腰椎間盤突出癥,原則,防治結合、動靜平衡早期介入、綜合治療主動參與、長期堅持,腰椎間盤突出癥,方法,臥床休息姿勢療法運動療法其他治療,腰椎間盤突出癥,康復治療--- 臥床休息,作用機制腰椎間盤壓力 坐位>站位>平臥位臥位狀態(tài)下可去除體重對腰

20、椎間盤的壓力制動可減輕肌肉收縮力與韌帶緊張力對椎間盤造成的擠壓，使椎間盤高度得到恢復有利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫避免對神經根的刺激時間絕對臥床<3周臥床4天后突出的椎間盤可獲得穩(wěn)定狀態(tài)長期臥床會導致肌肉廢用性萎縮,腰椎間盤突出癥,正確臥位,仰臥位：髖、膝關節(jié)輕度屈曲30度側臥位患者最多取的體位脊柱不要出現扭曲上、下肢的前方放置枕頭輕輕擺動患者軀干使其充分放松，消除任何不舒適感,腰椎間盤突出癥,x,,,

21、,,,姿勢療法 --- 生活習慣或方式,站如松坐如鐘走如風臥如弓,正確的站姿,1. 抬頭挺胸，縮小腹，縮下巴，使下背變平2. 正常鞋根磨損由外側開始，鞋底前部均勻磨損,,,,,,,,,,,,,,,x,,運動療法,McKenzie式背伸肌訓練Williams式前屈肌訓練Calliet醫(yī)療體操,McKenzie式背伸肌訓練,Williams式前屈肌訓練,Calliet腰痛體操,強化軀干肌的肌力，改善軟組織的彈性，增強骨盆的旋轉

22、3種運動：骨盆傾斜運動、腰椎伸張運動、跟腱伸張運動,腰椎間盤突出癥,骨盆傾斜運動,髖關節(jié)與膝關節(jié)屈曲的仰臥位腰部下塌與地面用力接觸腰椎盡量用力保持與地面接觸，臀部抬起，在維持腰部用力牽引的狀態(tài)下，完成骨盆的傾斜,腰椎間盤突出癥,腰椎伸張運動,患者仰臥位，雙側髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲向胸部靠攏，骨盆旋轉的同時，腰椎進行伸張運動,腰椎間盤突出癥,跟腱伸張運動,患者立位，雙下肢前后分開，雙手扶墻面，軀干前傾，利用上下肢的屈伸，完成身體前后移動

23、雙側足跟站在一條直線上，前腳掌略分開，雙手扶墻面，利用下蹲和起立動作牽拉跟腱。完成動作時，足跟不得離開地面,腰椎間盤突出癥,物理康復球訓練,康復球直徑在55cm～65cm左右，應防滑、防爆，至少可承重150kg以上。訓練中和訓練后不能出現任何的腰腿疼痛加重和下肢麻木加重的情況。如訓練中出現腰腿疼痛，要自行降低訓練的難度和強度直到疼痛消失；強調每個動作要慢，姿勢作足，不要似是而非。訓練量循序漸進，以第二天早晨腰背肌肉沒有酸脹為好。

24、一般每個動作做3組，每組10～20次，根據患者情況組合動作，每次訓練時間20分鐘左右。,坐姿訓練,前后左右,仰臥位訓練,屈伸左右擺動,左右擺動左右轉動,單腿雙腿,跪姿訓練,腹部為支點雙膝為支點,,,,,……,機理,,,,,,其他康復治療方法,手法物理因子治療急性期慢性期康復工程藥物治療,,,,康復預防,,,,,,推薦,謹慎,反對,,,2004年歐盟非特異性下腰痛處理指南,Based primarily on the

25、available evidence for the effectiveness and safety of each treatment.Providing recommendations on strategies to manage chronic low back painEnsuring an evidence-based approachProviding recommendations that are genera

26、lly acceptableIdentifying ineffective interventions to limit their use.Highlighting areas where more research is needed.,Conservative treatments,Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educati

27、onal interventions, and multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be

28、 considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave, interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.,Pharmacological treatments,The short ter

29、m use of NSAIDs and weak opioids can be recommended for pain relief. Noradrenergic or antidepressants, muscle relaxants and capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin

30、（一種抗焦慮藥）.,Invasive treatments,Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks, trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intr

31、adiscal radiofrequency lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP.Surgery for non-specifi