冠心病的康復(fù)課件

1、冠心病的康復(fù),第一節(jié) 冠心病概 述,一、基本概念 冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是由于血脂增高、血管壁損傷等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上逐漸形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死。冠心病又稱缺血性心臟病。發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康。,二、危險(xiǎn)因素,高血壓高脂血癥

2、高體重（肥胖）高血糖（糖尿?。┚裆窠?jīng)因素,遺傳因素 性別 吸煙 寒冷刺激 飲食,第一節(jié) 冠心病概 述,第一節(jié) 冠心病概 述,三、臨床分型 、表現(xiàn),臨床分型 心絞痛型冠心?。悍€(wěn)定型（勞力性）、不穩(wěn)定性。心肌梗死型冠心病無癥狀型（隱匿型）冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病心源性猝死型冠心病,第一節(jié) 冠心病概 述,臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常心絞痛型：胸前區(qū)劇烈疼痛，壓迫、憋悶、緊縮感，可放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、

3、左頸部等，持續(xù)時(shí)間一般幾分鐘（<30min）。誘因常見的有：過度用力、情緒激動(dòng)、飽食等。休息或用硝酸酯制劑后緩解。 穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）：與心肌耗氧增加有關(guān)，病情相對較穩(wěn)。 不穩(wěn)定型心絞痛：與冠脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)，疼痛程度較重、時(shí)限較長、含服硝酸甘油不易緩解。心肌梗死型：持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，甚至心律失常、休克、心衰。冠脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致局部心肌壞死。有心電圖動(dòng)態(tài)性改變和心肌壞死的血清心肌

4、 標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。,無癥狀型（隱匿性）：有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素，但無臨床癥狀。心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)。心源性猝死型：突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)障礙引起。,第一節(jié) 冠心病概 述,急性冠脈綜合征（ACS）： 1、不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NST

5、EMI） 3、心臟性猝死（SUDDE DEATH）,主要功能障礙：心臟功能障礙 繼發(fā)性障礙： 心血管功能障礙 呼吸功能障礙 全身運(yùn)動(dòng)耐力減退 代謝功能障礙 行為障礙,第一節(jié) 冠心病概 述,四、主要

6、功能障礙,常規(guī)診斷方法 臨床診斷危險(xiǎn)因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查介入診斷方法 確診冠脈造影,第一節(jié) 冠心病概 述,五、冠心病的診斷,藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿⑺酒チ置咳?00-300mg，終生服用。過敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。β- 受體阻滯

7、劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。 鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。 　　手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：支架術(shù)　　其他治療　　運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,第一節(jié) 冠心病概 述,六、冠心病的治療,第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評定,一、心功能分級 NYHA心功能分級（適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級）,第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評定,Killip分級（適用于評

8、估急性心肌梗死所致心力衰竭的臨床分級）,根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X射線、超聲心動(dòng)圖等來評估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級：A級 無心血管疾病的客觀依據(jù)；B級 客觀檢查示有輕度的心血管疾??；C級 有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；D級 有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。,二、運(yùn)動(dòng)功能評定,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為主要檢測手段，并通過試驗(yàn)前、中、后的心電圖、癥狀、體征的反應(yīng)來判斷心肺功能。 踏板

9、試驗(yàn)（活動(dòng)平板試驗(yàn)）：是常見的逐級運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用的方案是Bruce方案。 踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。簡易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ：①定時(shí)運(yùn)動(dòng)法：6min或12min；②定距離運(yùn)動(dòng)法：能安全行走200m可出院。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥：絕對禁忌癥、相對禁忌癥。,第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評定,○適應(yīng)證：①需要明確臨床診斷（如冠心病、心律失常等），指導(dǎo)臨窗治療的患者；②需要確定心血管功能狀態(tài)的患者；③

10、制訂或修改運(yùn)動(dòng)處方前； ○禁忌證：未控制心力衰竭、急性心衰、嚴(yán)重心律失常、 不穩(wěn)定性心絞痛、近期心肌梗死非穩(wěn)定期、急性肺動(dòng)脈 栓塞、嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥120mmHg）等；,超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：可以直接反應(yīng)心肌活動(dòng)情況，還可以反應(yīng)心肌內(nèi)血液變化情況。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖比安靜時(shí)檢查更有利于提示潛在異常，提高試驗(yàn)敏感性。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。一般采用臥位踏車方式。,

11、第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評定,三、行為類型評定,行為類型是美國著名心臟病專家M.Friedman和R.H.Roseman于20世紀(jì)五十年代首次提出的概念。許多冠心病人都有表現(xiàn)出共同而典型的行為特點(diǎn)，如雄心勃勃，爭強(qiáng)好勝，醉心于工作；但缺乏耐心，容易產(chǎn)生敵意情緒，常有時(shí)間匆忙感和時(shí)間緊迫感等；他們把這類人的行為表現(xiàn)特點(diǎn)稱為“A型行為類型”（TABP）。B型行為是與A型行為相反的一種類型，缺乏競爭性，喜歡不緊張的工作，喜歡過松散的生活，

12、無時(shí)間緊迫感，有耐心，無主動(dòng)的敵意。,第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評定,冠心病康復(fù) 指綜合采用積極主動(dòng)的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。,第三節(jié) 康復(fù)治療,Ⅰ期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： Ⅰ期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)。（

13、包括經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成行術(shù)后早起康復(fù)。）時(shí)間3-7天。 原理：通過適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不良影響。適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率＜110次/分，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱>38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。,第三節(jié) 康復(fù)治療,Ⅰ期

14、康復(fù)治療目標(biāo)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200米或上下1～2層樓而無癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2～3 METs，能夠適應(yīng)家庭生活。使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問題。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅰ期康復(fù)治療方案與實(shí)施床邊活動(dòng)（個(gè)人生活如吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等 ）；呼吸訓(xùn)練（訓(xùn)練腹式呼吸）；坐位訓(xùn)練（病情平穩(wěn)后第一天就開始）；步行訓(xùn)練（床邊站立開始，克服體位性低血壓；逐

15、漸床邊步行）；大便（床邊座便器，盡早坐位大便，保持排便通暢）；上、下樓；心理康復(fù)與健康教育（克服焦慮與恐懼）等。以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時(shí)即可開始。康復(fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動(dòng)?？祻?fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營養(yǎng)師等共同工作。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅱ期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： Ⅱ期（恢復(fù)期

16、）：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時(shí)間5-6周。原理：患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加Ⅲ期康復(fù)鍛煉。適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力≥3 METs，家庭活動(dòng)時(shí)無顯著癥狀和體征。禁忌癥：（與Ⅰ期相似）穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱>38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。,第三節(jié) 康復(fù)治療,Ⅱ期康復(fù)治療目

17、標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4～6 METs，提高生活質(zhì)量。對于體力活動(dòng)沒有更高要求的患者可停留在此期。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅱ期康復(fù)治療方案與實(shí)施進(jìn)行輕微體力活動(dòng)為主：室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如太極拳）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療等。運(yùn)動(dòng)量：強(qiáng)度為40~50HRmax。一般活動(dòng)無須醫(yī)學(xué)監(jiān)測。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)，可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)

18、系統(tǒng)監(jiān)測，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師觀察數(shù)次康復(fù)治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥患者可在家屬幫助下逐漸用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)省策略，比如制定合理的工作或日?；顒?dòng)程序，減少不必要的動(dòng)作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門診隨訪一次。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù)在訓(xùn)練過程中

19、沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)時(shí)心率增加20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅲ期康復(fù)治療措施,康復(fù)分期： Ⅲ期（維持期）：病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或Ⅱ期過程結(jié)束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻?fù)療程一般為2-3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)持續(xù)終身。原理：①外周效應(yīng)：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類心血管疾病康復(fù)治療機(jī)制。 ②中心效應(yīng)：指康復(fù)

20、訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。③危險(xiǎn)因素控制。適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱匿性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅲ期康復(fù)治療禁忌癥絕對禁忌癥：臨床情況不穩(wěn)定患者，包括未控制的心衰、嚴(yán)重左心功能障礙、嚴(yán)重心律失常、急性冠脈綜合征、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高

21、血壓（>210/100mmHg）、急性肺栓塞、傳染病、發(fā)熱、瓣膜病、肺水腫、精神病發(fā)作等；相對禁忌癥：高血壓（>180/100mmHg）、運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓、明顯心動(dòng)過速或過緩、中度瓣膜病、擴(kuò)心、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎甲狀腺疾病、嚴(yán)重糖尿病、血電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕病、晚期妊娠、嚴(yán)重貧血、情緒激動(dòng)等。Ⅲ期康復(fù)治療目標(biāo)鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素；改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。,第四節(jié) 康復(fù)治療

22、,Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的基本原則 循序漸進(jìn)原則 持之以恒原則 興趣性原則 全面性原則 個(gè)體化原則,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練方法 運(yùn)動(dòng)方式：包括有氧訓(xùn)練（如步行、登山、游泳、騎車等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動(dòng)量：要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)?；疽貫椋哼\(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。周運(yùn)動(dòng)量：700-2000 kcal（步行10-32km）。靶強(qiáng)度：70~85%HRmax或

23、50-80%VO2max或40~80%METs，每周3-5次，靶強(qiáng)度時(shí)間10~20min，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間10~60min。合適運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床感覺舒適，無持續(xù)疲勞感和其他不適感。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)（強(qiáng)度宜?。?、訓(xùn)練活動(dòng)（達(dá)到靶強(qiáng)度，有持續(xù)、間斷、循環(huán)訓(xùn)練法）和結(jié)束活動(dòng)（強(qiáng)度逐漸減少）。Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)制定的運(yùn)動(dòng)處方安全有效，定期檢查和修正

24、處方，適當(dāng)活動(dòng)，避免競技類活動(dòng)，感冒或發(fā)熱后，要癥狀體征消失2天以上才可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，注意環(huán)境變化，注意患者個(gè)人能力，注意藥物改變后的運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整，運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不適，即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。,第四節(jié) 康復(fù)治療,Ⅲ期康復(fù)治療與藥物治療的關(guān)系 抗血小板制劑：如阿司匹林，終身服用?；蛘卟⒕S。他汀類降血脂藥：如阿托伐他汀、辛伐他丁等，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展，長期服用。 硝酸甘油類：如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯等，較強(qiáng)擴(kuò)血管，可出現(xiàn)體