肺癌患者的康復課件

1、肺癌患者的康復,胸外科 謝燕芳2010.2,肺癌的概況,肺癌是支氣管、肺的癌，亦稱支氣管肺癌，絕大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌是增長率最快的惡性腫瘤之一，在我國許多大城市，肺癌已在惡性腫瘤的發(fā)病率中占據(jù)第一位,廣西占第二位。,,,肺癌是男性的第一位死亡原因，女性位第三位。 肺癌的病因尚不明確，但與年齡有關，尤其40歲以上，發(fā)病年齡一般自50歲后迅速上升，在70歲達高峰，70歲以后略下降。

2、 男性肺癌患者多于女性.,病因,1.吸煙 吸煙、包括二手吸煙是肺癌的重要致病因素。據(jù)調查80%~90%的肺癌與吸煙有關，肺癌患者中75%有重度吸煙。且其發(fā) 病率和死亡率與吸煙的年限和劑量呈依賴關系，每日吸煙40支以上者，發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍。吸煙量越多，吸煙年限越長，肺癌死亡率越高。,,煙葉中的苯丙芘等多種致癌物質和煙霧中所含的二氧化碳、煙堿、亞硝銨及微量的砷等可導致機體氧化疲勞，煙草含致癌物，消耗人體內的抗氧化劑，支氣管

3、上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等病理改變。國外的研究結果表明：家庭及辦公室內若有人吸煙， 則不吸煙者每天從空氣中所吸入的有害物質并不少于吸煙者，而且不吸煙者對煙草中有害物質的刺激反應大于吸煙者。,,,左邊，一個吸煙者的肺，右邊是一個不吸煙者的肺。每天吸一包煙的人的肺，一生中至少比不吸煙者的肺多吸入5kg的毒性顆粒!,,,,,2.空氣污染 與空氣中或物質中含有苯丙芘等致癌物質有關。污染主要來自汽車廢氣、工

4、業(yè)廢氣、公路瀝青等，女性肺癌的發(fā)病與室內空氣污染有關，如烹調時的油煙（菜油和豆油高溫加熱后產(chǎn)生的油煙凝聚物）、焦油、煤油、接觸煤油或其不完全燃燒物等，為肺癌的危險因素。,,3.職業(yè)因素 從事石棉、煙塵、無機砷化合物、氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙和瀝青、接觸大量電離輻射的人，肺癌發(fā)病率高，且與吸煙有協(xié)同致癌作用。4.不良飲食習慣 維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。缺乏或減少食物中維生素A的攝入或血

5、清維生素A的含量低時，患肺癌的危險性增高。,,5.慢性肺部疾病 肺部慢性炎癥、結核瘢痕等與肺癌有明顯的關系。6.其它 遺傳因素等對肺癌的發(fā)生可能也有一定的作用。,肺癌臨床分期,1. 鱗狀上皮細胞癌（鱗癌） 為肺癌最常見的類型，在肺癌中約占80%，男性多見，多起源于段與亞段支氣管粘膜，常為中央型，并在支氣管內形成腫塊，堵塞管腔，引起阻塞性肺炎。鱗癌細胞生長緩慢、轉移較晚，通常先經(jīng)淋巴轉移，手術切除效果較好。但對放療

6、和化療的效果不如小細胞癌敏感。,,2. 小細胞肺癌（SCLC,又稱小細胞未分化癌） 肺癌中其惡性程度最高，多見于男性，患病年齡較輕，對化療、放療較敏感。SCLC好發(fā)于肺門附近的主支氣管，頃向于粘膜下生長，引起管腔狹窄，多為中央型；局部外侵較早，生長快，遠處轉移多見，以淋巴轉移為主，常轉移至腦、肝、腎、腎上腺等。因此，在初次確診時60%~80%的患者已全身轉移。,,3. 腺癌 ： 以女性為多見。腫瘤多數(shù)起源于較小的支氣

7、管上皮，以周邊型為主，易侵犯胸膜。生長速度較慢，早期即可發(fā)生血行轉移。對化療、放療敏感性較差。4. 大細胞癌 ： 較少見，惡性程度較高，多為中央型。癌細胞分化程度低，常常在發(fā)生腦轉移后才被發(fā)現(xiàn)，預后很差。,臨床表現(xiàn),1. 由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征（1） 咳嗽：為肺癌最常見的癥狀，陣發(fā)性干咳、刺激性嗆咳。（2）痰中帶血 。（3） 呼吸困難：多與癌腫阻塞氣管并發(fā)肺炎、肺不張或胸腔積液等有關。,,（4） 發(fā)熱：多為低熱，早期為腫瘤引

8、起阻塞性肺炎，晚期由繼發(fā)感染、腫瘤壞死所致，抗生素治療效果多不明顯。（5） 消瘦：為肺癌晚期的常見癥狀。由于腫瘤毒素和慢性消耗的原因，加之感染、疼痛等所致的食欲下降?；颊叱霈F(xiàn)消瘦或惡病質。,,2. 肺癌局部擴展引起的癥狀和體征（1） 胸痛：病變累及胸膜或縱隔時，患者出現(xiàn)持續(xù)、不規(guī)則的胸部鈍痛或隱痛；腫瘤侵犯胸壁或肋骨時，呈現(xiàn)部位較固定和持續(xù)性的胸痛。（2） 胸腔積液：病變侵犯胸膜可引起胸腔積液，常為血性；大量胸腔積液可導致患者氣促

9、。,,（3） 聲音嘶?。簽槟[瘤壓迫或轉移至縱隔淋巴結及主動脈弓淋巴結，壓迫喉返神經(jīng)所致。（4） 上腔靜脈壓迫綜合癥：腫瘤侵犯縱隔、壓迫上腔靜脈時，頭部和上腔靜脈回流受阻，導致頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血、靜脈曲張，引起頭痛、頭暈或眩暈。,,（5） Homer綜合癥：位于肺尖部腫瘤，亦稱Pancoast腫瘤，壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋間、鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，引起同側上眼瞼下垂、同側瞳孔縮小、眼球凹陷、額部

10、少汗等交感神經(jīng)病變的癥狀；壓迫亦會導致劇烈胸肩火灼樣疼痛，上肢水腫、上肢靜脈怒張和運動障礙等。,,（6） 臂叢神經(jīng)壓迫綜合征：癌腫侵犯臂叢神經(jīng)下支第8頸神經(jīng)、第一、第二胸神經(jīng)時，引起上肢無力和感覺障礙。（7） 吞咽困難：因腫瘤或淋巴結轉移壓迫食管、侵入縱隔所致；亦可引起支氣管-食管瘺。,,3. 腫瘤遠處引起的癥狀和體征（1） 淋巴結和皮膚轉移：最常見的部位為鎖骨上淋巴結轉移，可皮下結節(jié)。（2） 肝轉移：可有畏食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃

11、疸和腹水等。（3） 骨轉移：可有轉移局部的疼痛和壓痛，常轉移至肋骨、脊柱骨、骨盆等。（4） 腦轉移：可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、偏癱、顱內壓增高等。,診斷,(一)影像學檢查1. X線檢查是診斷肺癌最基本和最常用的檢查手段。2. 胸部CT和磁共振成像（MRI）檢查 。 3. 放射性核素掃描、支氣管或血管造影等檢查。,,（三） 脫落細胞學檢查 （四） 支氣管鏡檢查 （五） 經(jīng)皮肺穿刺活檢,治療,肺癌的合理治療

12、是采取手術切除為基礎的綜合治療方法，及包含手術、化療、放療或中醫(yī)藥物療法。小細胞肺癌多選用化療加放療加手術；非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細胞癌的總稱）則先手術，然后放療和化療。,（一）外科治療,手術是治療肺癌的首選方法。 肺切除方式的選擇決定于腫瘤部位、大小和肺功能。目前我國肺癌手術切除率為85%~97%，總的5年生存率為30%~40%。,1. 手術方式,(1) 肺葉切除：病灶僅累及一葉肺或支氣管應考慮肺葉切除術。 (2) 單側

13、全肺切除：全肺切除對心肺功能的損害大，術后并發(fā)癥大大高于肺葉切除術，應嚴格掌握手術指征。 (3) 袖式肺葉切除：切除病變的肺葉并環(huán)形切除一段受累及的主及氣管，再吻合支氣管上下切端。 (4) 肺段或肺楔形切除：,2.微創(chuàng)外科在肺癌治療中的應用,胸腔鏡下肺癌的切除術，對老年心肺功能不良的T1N0M0的非小細胞肺癌在胸腔鏡下作肺契形切除，既切除了病灶，又對肺功能的損傷小等優(yōu)點。,（=） 放射治療（放療）,用于手術后殘留病灶的處理和聯(lián)合化療

14、的綜合療法。對于晚期癌腫患者采取用姑息性放療對控制骨轉移性疼痛、脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、支氣管阻塞及腦轉移引起的癥狀有效為肯定的療效。,（三）化學治療（化療）,化療是肺癌的一種全身性治療方法，它對局部肺內病灶及經(jīng)血道和淋巴道的微轉移病灶均有作用，小細胞癌對化療最敏感，有效率可達80%~95%；鱗癌次之，腺癌效果最差。,康復護理,（一） 心理社會支持 患者得知自己患肺癌后，會面臨巨大的身心應激，有的精神瀕于崩潰，充

15、滿恐懼或絕望；有許多中晚期肺癌治療效果不理想，生活能力衰退，情緒可轉向抑郁、絕望；家庭主要成員對疾病的認識，對患者的態(tài)度，家庭經(jīng)濟情況，亦直接影響和加重不良心理反應。,（二） 圍手術期護理,圍手術期護理包括手術前、后護理;并發(fā)癥的觀察和預防，同時注重手術后的功能鍛煉，以期改善和提高患者的生活質量。,術前護理,1. 呼吸道準備： 肺癌患者多有長期吸煙史，加上癌腫的阻塞，常合并呼吸道感染，術前按醫(yī)囑給予祛痰劑和抗生素治療

16、，以使呼吸道通常并控制感染。,戒煙、戒酒,指導并勸告患者停止吸煙、戒酒 。因為吸煙會刺激支氣管、肺，使支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的清潔功能，導致支氣管上皮活動減少或喪失活力；導致痰液淤積，影響術后排痰。醫(yī)護人員會告誡煙民立即停止吸煙并于術前至少達到戒煙、戒酒 2~3周。,教會患者有效的咳嗽、咳痰方法,訓練有效的咳嗽排痰方法：分兩步進行，第一步指導病人取坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后，用胸腹的力作最大咳嗽，把肺內的分泌物咳

17、到咽喉部，稍作休息；第二步指導病人再深吸氣用胸腹的力作最大咳嗽，把咳到咽喉部的分泌物咳出來。以咳嗽時聲音從胸部震動為有效咳嗽動作； 教會患者做深呼吸、翻身、坐起，在床旁活動的方法。,肺功能鍛煉,簡單的方法是爬約3～4層的樓梯鍛煉，每天早晚各連續(xù)2～3趟，術前每天堅持，手術當天暫停，術后量力而行，可作為康復訓練內容之一。指導患者使用深呼吸訓練器。并反復強調深呼吸、有效的咳嗽、活動是預防術后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的重要措施。,口腔

18、衛(wèi)生,口腔是細菌進入下呼吸道的門戶，故應加強口腔衛(wèi)生，及時治療口腔齵齒和潰瘍，指導患者每日早晚及餐后刷牙漱口。,,2.指導患者四肢功能鍛煉指導患者練習腿部運動，防止下肢深靜脈血栓的形成。指導患者進行手術側手臂和肩膀運動練習，以便術后維持正常的關節(jié)全范圍的運動和正常姿勢。介紹胸腔引流的設備及術后留置胸腔引流管的重要性和注意事項。,手術后護理,1.術后體位清醒后如血壓平穩(wěn)，可采用半坐位（床頭抬高30°~40°），

19、這種體位有利于膈肌下降，促進肺擴張和胸腔積液的排出。肺葉切除的患者可允許平臥或側臥位。呼吸功能較差應盡量避免健側臥位，以免壓迫正常的肺，限制其通氣 。,,肺段或楔形切除術者，盡量選擇健側臥位，以促進患側肺組織擴張。 全肺切除術者 ，健側臥位45度，以避免縱隔移位和壓迫健側肺組織而導致呼吸循環(huán)功能衰竭。 支氣管胸膜瘺管者，應取患側臥位，盡量避免頭低足高仰臥位，以防止橫膈上升而妨礙通氣。,,2.呼吸道護理1) 呼吸的觀察：

20、 應密切觀察患者呼吸情況，即呼吸頻率、幅度和節(jié)律，胸廓運動是否對稱，雙肺呼吸音;有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等。,,2) 給氧和呼吸支持的護理：肺切除術后，按醫(yī)囑給予氧氣吸入，一般給予鼻導管吸氧，流量2~4L∕min，多數(shù)患者術后2~3天能適應肺容量的減少，若缺氧癥狀改善后可間斷吸氧。對呼吸功能不全，術后需用機械通氣治療，帶氣管插管者，有條件時常將這些患者安排在重癥監(jiān)護室；患者返回病房時，護士應密切觀察呼吸

21、的變化。,,3)術后如何進行呼吸功能鍛煉？呼吸訓練目的 是糾正錯誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，緩解呼吸困難，改善肺癌切除術后患者的肺功能和生活質量。,,呼吸訓練主要有兩種方法（1）縮唇呼氣法：指導患者進行鼻吸氣和縮唇呼氣，呼氣時將口唇縮成哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，縮唇程度以不感費力為宜，一般吸氣時間為2秒，呼氣時間逐漸延長或保持10秒以上，要求患者每

22、天盡可能多練習。,,（2）深呼吸法。 患者取坐位、臥位或側臥位，集中精神，姿態(tài)自然，放松全身肌肉，緩慢深吸氣到最大肺容量后憋氣，開始憋氣時間為2至5秒，逐漸增加至10秒，然后緩慢呼出，連續(xù)10至20次，每天早晚各進行1次訓練；兩種呼吸訓練方法從手術后即開始，連續(xù)訓練6個月為1個療程。,,4）協(xié)助并鼓勵患者有效的咳嗽、咳痰、深呼吸咳嗽和深呼吸是呼吸療法中簡單而有效的方法之一，可除去肺內分泌物，預防肺不張，促使肺擴張，

23、改善肺部循環(huán)，有助于胸膜腔內液體的排出。術前應充分強調其重要性，詳細評估患者的咳嗽咳痰的能力和有效性。,開胸手術后為什么要咳嗽、咳痰?,手術后在肺泡壁和細支氣管壁上沉積較多的分泌物，由于肌體的創(chuàng)傷、臥位的不適應、害怕疼痛或是擔心咳嗽會使傷口裂開等因素，患者變得不會咳嗽，或是變成了在喉嚨里咳嗽。,,分泌物會積集在肺內阻塞了氣道，阻礙了氣體交換，患者表現(xiàn)憋氣、心慌、心率加快、發(fā)燒等。嚴重時導致肺感染、膿胸、肺不張等合并癥。因此，患者應在

24、護士的指導幫助下做好咳嗽鍛煉。,叩背的手法,術后每隔1~2h一次，定時給患者叩擊背部。叩擊時患者取坐位或側臥位。醫(yī)護人員的雙手手指并攏，手臂隆起，指關節(jié)微屈，呈杯狀型。,叩背的順序,實施時先協(xié)助患者坐起，胸背部傷口常規(guī)使用胸帶包扎。 叩擊時從肺底由下到上、由外向內叩拍胸壁，力度合適，促使肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管。邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽，患者咳嗽時，協(xié)助咳嗽和排痰。,協(xié)助患者咳痰方法,①方法一護士站在患者健側，伸開雙手，

25、雙手從胸部前后緊托胸部傷口部位以及固定。固定胸部時各指靠攏，壓緊傷口但不能限制胸部膨脹。,,可采用指按患者胸骨切跡上方氣管刺激患者咳嗽；同時囑患者慢慢輕咳嗽，再深吸一口氣，然后用力將痰咳出?；颊呖人詴r略施壓力按壓胸腔，有助于患者將痰咳出。,,②方法二護士站在手術側，一手放在手術側肩膀上并用力向下壓，另一手置于傷口下支托胸部，深呼吸數(shù)次后咳嗽。正確的固定方法不應按壓胸骨及限制膈肌的正?；顒印．敾颊呖人詴r，護士的頭應在患者身后，

26、可保護自己避免被咳出的分泌物濺到。,,有效咳嗽的聲音為音調低、深沉且在控制下進行。有些患者作深呼吸時出現(xiàn)一時暈厥，這是由于深呼吸增加胸內壓力，阻止靜脈血回流心臟，減少心輸出量，血壓降低導致腦供血不足所致?；蛴捎谶^渡換氣時呼出大量二氧化碳，而使血中二氧化碳突然減少，呼吸減慢造成缺氧一般數(shù)分鐘后癥狀可自行緩解，護士要注意保護患者防止摔倒撞傷。,,5）稀釋痰液、清除呼吸道分泌物術后呼吸道分泌物粘稠而不易咳出者，可通過超聲霧化吸入，以達到

27、稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。常用藥物有糜蛋白酶、沐舒坦、地塞米松、β2受體興奮劑、抗生素等。霧化吸入稀釋痰液時應鼓勵患者配合深呼吸，藥液量不宜過多，一般霧化時間以10~20min為宜，避免患者的過度勞累。,,6 ） 機械吸痰吸痰可幫助術后患者排出呼吸道分泌物并刺激咳嗽。護士需掌握肺部聽診，以評估患者有無吸痰的需要，應采用適時的吸痰技術和頻率，即根據(jù)痰液情況決定吸痰時間不得超過15s兩次間隔應讓患者休息1~2min。吸痰后護

28、士要評估吸痰的效果并觀察痰量和性質。,,3.胸腔閉式引流管的護理肺切除后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，引流管護理是肺癌術后的重要部分，應保持有效的胸腔引流，即做到引流管的通暢、密閉和合理的固定等。通常放置兩根引流管，分別從鎖骨中線第二肋間和腋中線第六肋間放入，前者引流管較細，主要以引流胸腔內氣體為主；而后者引流管較粗，主要以引流胸腔內的液體和血液為主。,,,1） 引流裝置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置于患者胸

29、部水平下60~100cm，并用棉繩固定在床緣上，防止被踢倒或抬高，搬運患者時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管。,,2） 患者的體位 術后患者通常為半臥位，如果患者躺向插管側，注意防止壓迫胸腔引流管。,,3） 引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜，一般為1米長左右。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時患者翻身或坐起時易牽拉到引流管。,,4） 維持引流系統(tǒng)的密閉為

30、避免空氣進入胸膜腔，所有接頭應連接緊密。目前多使用一次性的塑料引流瓶，不易打破，但注意引流傷口周圍用紗布包蓋嚴密。,,5） 密切觀察引流管是否通暢防止受壓、扭曲、阻塞和滑落。檢查引流管是否通暢的方法，觀察是否有氣體排出和長管內水柱的波動，正常的水柱上下波動4~6cm。,,若波動停止，表明該系統(tǒng)被阻塞或肺已完全膨脹：如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應懷疑引流管被血塊阻塞，設法擠壓引流管。當發(fā)現(xiàn)引流液較多時，可按需擠壓引流管的阻

31、塞局部，通過擠壓引流管可使阻塞管子的血塊移動，保持引流管通暢。由于胸腔引流術是個痛苦的經(jīng)歷，尤其是擠壓時產(chǎn)生的負壓，讓患者感到異常疼痛，故不可將擠壓引流管作為常規(guī)操作。,,6） 密切觀察引流液色、質、量術后第一個24h內引流液約500ml為正常引流量，若引流量突然增多（每小時100~200ml）持續(xù)3-4小時，為鮮紅色，同時伴有心率加快、血壓下降、臉色蒼白等癥狀及體征是，應考慮出血的可能，應立即通知醫(yī)生，引流量過少，密切巡視引流管是

32、否通暢。,,7） 胸腔引流管置管期間的各項操作應遵守無菌原則，預防感染。 胸腔引流瓶中的液體應裝生理鹽水或涼開水。,,8） 并發(fā)癥的觀察與預防全肺切除術后的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術后患側胸腔內有一定量的滲液，以減輕縱隔移位。一般酌情放出適量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔位于中間位置，每次所放液體速度宜慢，用調節(jié)夾保持負壓在6~8cmH2O之間，或由醫(yī)生調節(jié)引流量，避免快速大量放液體引起縱隔突然移位，甚至導致心臟驟

33、停。應密切觀察有無皮下氣腫、氣管移位等并發(fā)癥。,,9） 胸腔引流管拔管的注意事項肺癌手術患者的胸腔引流管一般安置48~72h，如查體及胸片證實肺已完全復張，24h內引流量少于50ml，無氣體排出，患者無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察患者有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液等。,,4.疼痛護理1） 術后常規(guī)給以自控式硬膜外持續(xù)止痛，并向患者詳細介紹自控鎮(zhèn)痛給藥方法。2） 觀察硬膜外持續(xù)止痛管

34、的位置及連接是否完好，囑患者活動時動作宜緩慢，不宜過猛，防止 硬膜外止痛管的滑脫。,,3） 定時評估患者疼痛的部位、性質和程度、尋找疼痛原因。如胸帶包扎時胸管受壓上翹緊貼患者胸壁引起疼痛，胸液引流不暢引起胸痛，往往在去除上述誘因后，患者疼痛得到緩解。,,4） 協(xié)助患者咳嗽、咳痰時應用雙手壓住固定傷口以減輕疼痛。5） 如疼痛嚴重影響患者的休息和活動，患者因疼痛影響有效咳嗽應給予不影響呼吸和咳嗽的止痛藥或止痛貼劑。,,5.術后的活動與鍛

35、煉1） 鼓勵患者早期下床活動：其目的是預防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進食欲，振奮精神。術后第1-2天，患者生命體征平穩(wěn)無禁忌癥，應鼓勵和協(xié)助患者翻身或借助拉帶坐起，取半臥位，適當活動四肢，同時引流管應妥善固定保護，并嚴密觀察患者病情變化，在活動期間尤其是剛開始活動初期，若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、氣促等癥狀時應立即停止活動。,,術后第2天起，可扶持患者圍繞病床在室內走動3~5min，以后根據(jù)病情可逐步增加活動量。 術后第3-

36、4天，拔除胸腔引流管后，鼓勵患者早期下床活動，以后根據(jù)病情可逐步增加活動量。練習吹氣球。,,2） 手臂與肩關節(jié)的活動目的 是預防手術側胸壁肌肉粘連、肩關節(jié)強直以及廢用性萎縮。先進行被動運動，逐步過渡到主動運動。即患者麻醉清醒后，可協(xié)助患者進行臀部、軀干和四肢的輕微活動。,,術后第1天開始做肩、臀的主動運動，如抬高肩膀，肩膀向前后運動；抬舉肘部，使肘部盡量靠近耳朵，然后固定肩關節(jié)將手臂伸直；將手臂高舉到肩膀高度，將手肘彎成9

37、0°，然后旋轉肩膀而將手臂向前、向后劃弧線等。,,鍛煉時患者可先躺著進行，然后可改為坐姿、站姿?？梢栽诨颊哌M行鍛煉前，給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥，協(xié)助患者咳出痰液，以便患者能更好地配合，運動流量以患者不感到疲乏和疼痛為宜，逐步適應肺切除后余肺地呼吸容量。,,6.術后并發(fā)癥預防與護理1） 出血：原因手術時胸膜粘連緊密，止血不徹底或血管結扎線脫落；胸腔內大量毛細血管充血以及胸腔內負壓等因素而導致胸腔內出血。,,觀察：嚴密觀察生命

38、體征；定時檢查傷口敷料；引流管旁地滲血或出血情況；觀察胸腔引流液的色、性質、量并記錄。若術后3h內胸腔引流液量超過100ml/h,且呈色鮮紅，伴有血凝塊；有失血性休克征象，疑為活動性出血。,,處理：及時報告醫(yī)生；在中心靜脈壓監(jiān)測下加快輸液輸血速度，遵醫(yī)囑給予止血藥；同時保持胸腔引流管通暢，定時擠壓胸管，必要時考慮剖胸探查、止血。,,2） 肺不張采用保留肋骨的剖胸術，尤其是中段肋骨剖胸方法，術后6h患者即能恢復有效地咳

39、嗽，也使得肺不張發(fā)生率大大下降。肺不張可能與手術采用全麻方式導致患者膈肌受抑制。術后軟弱無力或胸部包扎過緊等，從而限制呼吸運動，使患者咳嗽無力。術后患者不能有效排痰，易導致分泌物潴留阻塞支氣管，引起肺不張。,,術后肺不張主要在預防 ：如采用雙腔氣管插管防止術中呼吸道分泌物流入對側呼吸道。手術結束時拔除氣管插管前充分吸痰。術后鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰及功能鍛煉。必要時協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡下吸痰，病情嚴重者可行氣管切開，

40、以保證呼吸道通暢。,,3）支氣管胸膜瘺肺切除術后嚴重的并發(fā)癥之一。可能與下列因素有關；支氣管縫合不嚴密；支氣管殘端血供不良；支氣管縫合處感染、破裂；余肺的表面肺泡或小支氣管撕裂；術前放射治療等。,,目前肺切除術后早期支氣管殘端已少見?？紤]存在支氣管胸膜瘺時，可用亞甲藍注入胸膜腔，患者咳出帶有亞甲藍的痰液即可診斷。,,臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸音減低、呼吸困難，胸腔引流管排出氣體。支氣管

41、胸膜瘺時，支氣管分泌物流入胸腔，繼發(fā)感染可引起膿胸?？諝饨?jīng)瘺管進入胸膜腔，可造成張力性氣胸、皮下氣腫。將患者置于患側臥位，以防漏出液流向健側，必要時再次剖胸修補瘺孔。,,4）術后早期肺功能不全多發(fā)生于術前肺功能不良或切除肺超過術前估計范圍者。對肺功能不良的患者，應用呼吸機支持輔助呼吸，幫助患者渡過手術，一般術后第5~7天即可停用呼吸機。術前先用面罩加壓機械通氣輔助呼吸，同時幫助患者有效的咳嗽咳痰有利于防止術后早期肺功能不全。,

42、（三）營養(yǎng)和液體平衡的護理,提供高熱量、高蛋白質、豐富維生素、易消化吸收、多樣化、營養(yǎng)豐富的食物，鼓勵進食。一般蛋白質100~150g/d,總熱量20900~25080kJ/d(5000~6000kcal/d)。,,對伴有營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內或腸外途徑補充營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。 注意調整食物的色、香、味，刺激提高患者的食欲。必要時給予靜脈高營養(yǎng)。,,肺癌術后嚴格掌握輸液的量和速度，防止左心衰竭、水腫的發(fā)生。全肺切除術后24h補

43、液量控制在2000ml以內為宜，以維持的液體平衡。營養(yǎng)的補充，一般患者意識恢復后且未出現(xiàn)惡心現(xiàn)象撥出氣管插管4~6h后，如無禁忌證即可開始飲水，逐步過渡到進食流質、半流質、直至普食。術后飲食護理應遵循上述提供豐富營養(yǎng)的食物外，還應以維持水、電解質平衡，改善負氮平衡，提高機體抵抗力，促進傷口愈合為原則。,（四）健康教育,1. 宣傳吸煙對人體健康的危害，提倡戒煙，并注意避免被動吸煙。力爭改善勞動條件和生活環(huán)境，對職業(yè)性致癌物接觸者和高發(fā)

44、地區(qū)人群，定期進行重點普查。開展防止肺癌的宣傳教育，對高危人群做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2. 戒煙：使患者了解吸煙的危害，鼓勵并堅持戒煙。,,預防肺癌及其他癌癥的措施有： 養(yǎng)成良好的生活習慣；戒煙，是預防肺癌最有效的方法。,,,,3. 指導患者術后早期有效咳嗽、腹式呼吸等預防術后肺不張的關鍵措施。 指導術后恢復功能鍛煉：進行腹式深呼吸運動，可減輕疼痛、有利于改善與恢復肺功能；練習吹氣球輝吸深呼吸器了促使肺充分膨脹；指導患者進行抬

45、臀、抬肩、手達到對側肩部、舉手過頭或拉床帶活動，可防止患側肩關節(jié)強直，有利于血液循環(huán)，防止血栓形成。,,4. 解釋各種導管置管的目的、注意事項 避免管道扭曲、阻塞、脫落及過度牽拉。避免太高胸腔引流瓶，以免引流逆流。保證引流裝置的無菌和密閉的重要性。,,5. 出現(xiàn)局部嚴重疼痛或補適應需引起重視并及時告知醫(yī)護人員。6. 解釋早期活動的重要性：有利于肺復張、胃腸蠕動恢復、預防壓瘡，有利于增強體質促進康復。,,7. 做好出院前的指導：患者出