腦卒中康復概述

1、,腦卒中康復概述,讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。讓護理人員了解腦卒中各時期所需的注意事項，以便更好的宣教。,目的,醫(yī)生的側重點：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質、康復介入時機與內容治療師的側重點：形成功能障礙的具體原因、如何處理、注意事項舉例：牽伸、運動感覺的輸入、軟組織疼痛、關節(jié)松動、PNF阻力的把握,,主動關節(jié)活動度受限：主動肌無力？——肌力訓練拮抗肌緊張？——牽伸訓練關節(jié)粘連？——關節(jié)松

2、動關節(jié)結構異常？——讓骨科處理,治療師關節(jié)活動度評定舉例,腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebral vascular accident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。,,據我國的流行病學調查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％有不同程度功能障礙其中40%為

3、重度功能障礙5年內復發(fā)率高達41％,,為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質量，應及時住院搶救治療同時制定早期與恢復期的康復治療程序，積極及早與正確的康復治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴重或中度的功能障礙。,,恢復到原來狀態(tài)？針灸推拿？扛大腿的？,康復？,我：您這次來進行康復治療最主要想解決一 些什么問題呢？患者：不知道。我：那您覺得您在日常生活方面哪些方面受到的影響比較大

4、？患者：沒什么影響，挺好的呀。……我：那您為什么來進行康復治療呀？患者：我不知道啊，醫(yī)生說做做康復對我有好處，你幫我按按，讓我舒服舒服就好。,我與患者的對話,我什么時候會好??？怎么做了這么長時間康復，我還是不能走??？生活質量=損傷程度？,另一個患者的疑問,患者的主觀目標是否等于康復目標？康復的意義何在？康復解決的到底是什么問題？,,康復≠疾病的消除不能恢復≠生活質量不高代償替代,,是否康復就只是利用代償和替代的方

5、法，而對殘存的運動功能不管不顧？,又一個問題,康復并不只是利用代償，替代的方法。對于殘存的功能，要充分發(fā)揮其潛力。,,研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學科。,我對康復的理解,腦梗死： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞 不包括TIA腦出血蛛網膜下腔出血,腦卒中的分類,由于腦部血液供應障礙導致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死

6、亡，且出現相應神經功能受損表現。,腦梗死,腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死，出現局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征,腦血栓形成,多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群約25%患者發(fā)病前有TIA史多于安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數小時或1—2日達到高峰?；颊咭庾R清楚或有輕度意識障礙。,臨床特點,各種栓子隨血液進入顱內動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組

7、織缺血壞死及腦功能障礙。常見于頸內動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤為多見。,腦栓塞,任何年齡均可發(fā)病。風濕性心臟病、心房黏液瘤等以青壯年多見。冠心病、大動脈病變者以老年人為主多在活動中起病，常無前屈癥狀，局限性神經功能癥狀在數秒至數分鐘達到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。大多數患者意識清楚或輕度意識模糊。,臨床特點,頸內動脈或大腦中動脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、顱內壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作。椎基底動脈系統(tǒng)栓塞也會發(fā)生昏迷。大部分患者

8、有栓子來源的原發(fā)疾病。,,原發(fā)性非外傷性腦實質出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%約60%是由高血壓合并小動脈硬化所致約30%由動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂導致。,腦出血,好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。通常在活動和情緒激動時突然發(fā)生，大多數病例發(fā)病前無先兆。臨床癥狀在數分鐘至數小時內達到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。重癥者數分鐘內即可轉入意識模糊或昏迷。,臨床特點,基底節(jié)出血腦橋出血小腦出血腦葉出血腦

9、室出血,,通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網膜下腔出血。,蛛網膜下腔出血,突發(fā)異常劇烈全頭痛多有激動、用力或排便誘因短暫意識喪失可有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛嚴重者突然昏迷并短時間內死亡,臨床特點,早期介入：腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時后，應盡早進行康復治療。全面康復：患者盡可能多地接受全面的康復治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。運動功能、基礎性、工具性日常生活活動、休

10、閑活動、心理、生活質量、職業(yè),腦卒中康復原則,腦卒中康復時機的選擇卒中后最初幾周功能恢復最快，基本上是3個月達到平臺期。卒中6個月后癱瘓肢體的運動和步行功能進一步改善的可能性減小，但語言、認知、家務及工作技能在2年內都還有進一步恢復的可能。,,康復時機的選擇生命體征穩(wěn)定48小時后、原發(fā)神經病學疾患無加重或有改善的情況下開始進行康復。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復治療。）,,良肢位置擺放

11、適當的體位變換適宜的關節(jié)被動活動：輕柔緩慢、注意關節(jié)位置神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進展48小時后開始主動訓練,早期康復,身體功能結構：神經損傷程度、運動功能、認知功能、言語功能等?；顒樱夯A日常生活能力、轉移及活動能力、工具性日常生活能力。參與：就業(yè)能力、環(huán)境等。,全面康復,發(fā)病緊急入院臨床治療治療，床邊PT開始康復科接診，向PT等其他部門發(fā)出處方PT,OT等的治療開始,腦卒中康復流程,自發(fā)恢復： 病灶周圍水

12、腫的消退，血管 的自發(fā)再溝通，側枝循環(huán)的開放再灌注時間窗：超早期治療6小時內以后恢復： 腦的可塑性（腦有適應能力）結構和功能上有修改自身以適應改變了的實際情況 突觸發(fā)芽、失神經支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制,腦卒中康復的重要依據,CNS損傷后功能恢復的現代理論一、腦的可塑性（一）概念 193

13、0年，Bethe A 首先提出了CNS可塑性的概念。廣義：通過學習和訓練,腦可以完成原先不能完成的功能，認為所有的學習都是腦有可塑性的表現。狹義：腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學基礎(如軸突長芽等)才是可塑性的表現。 總之，腦的可塑性是指腦有適應能力,即在結構和功能上有修改自身以適應改變的能力。,CNS損傷后功能恢復的現代理論人和動物的可塑性表現：(1)正常人的眼球是不能在矢狀軸上做旋轉運動，但通過視反饋訓練可以使受試者產生

14、這種生來不具備的運動可能。,CNS損傷后功能恢復的現代理論(2) 66歲腦干梗死的患者錐體束破壞了93%，急性期每天接受3小時的物理療法，此后逐漸可以恢復全日工作3年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸檢發(fā)現其錐體束僅有3%保存完好。,突觸發(fā)芽：從未受累神經的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經支配后的超敏感性: 失神經支配部分靶細胞對神經遞質可增強突觸后的反應，對持續(xù)存在的傳入神經的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有

15、密切的關系,腦卒中康復的重要依據,運動功能障礙感覺功能障礙言語、吞咽、構音功能障礙認知功能障礙心理障礙,腦卒中主要功能障礙,損傷評定：運動、言語、認知、吞咽功能活動受限評定：日常生活評定、生活質量評定參與受限評定：就業(yè)能力評定、環(huán)境評定,腦卒中康復評定,康復評定目前主要采用SOAP法：1、S主觀資料：患者個人的主訴材料、癥狀。2、O患者的客觀體征和功能表現。3、A對上述資料進行整理和分析。4、P擬定治療目標、治療計劃

16、、治療注意事項等。,康復評定的程序,對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：肩甲骨對稱性骨盆對稱性軀干向？傾斜重心偏于？側,舉例,患側軀干肌力弱？患側本體感覺差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？異常模式的影響？肌張力的影響？長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？,,功能障礙的評定（身體結構功能）能力障礙的評定（活動）社會性障礙的評定（參與）,評定內容,人體形態(tài)關節(jié)功能（可動性、穩(wěn)定性、功能性）肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、

17、肌耐力）運動發(fā)育運動控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協調性、運動模式、步態(tài)）感覺有氧運動能力神經心理學（認知、語言、情緒、行為）,功能障礙的評定,自理、日常生活活動生產性活動：工作、家務等休閑活動,能力障礙的評定,居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會人文環(huán)境生活質量,社會性障礙的評定,腦卒中康復的治療技術包括運動療法（各種促進技術）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復治療,腦卒中的康復治療,年齡、疾病、職業(yè)、興

18、趣、患者發(fā)病前的功能狀況病人的管理患者的主動參與度（患者的運動想象）治療的持續(xù)時間以及頻率（反復多次的刺激）正確的模式輸入與具體作業(yè)活動相結合,影響療效的因素,腕背伸促通Brunnstrom一到二期3例2次/天 每次2分鐘 每周訓練五天20次后:出現不同程度主動伸腕趨勢50次后:出現不同程度的主動伸腕運動100次后:減少了共同運動的因素2周后：均出現不同程度的主動運動,促通主動運動,5例Brunnstr

19、om3期患者治療前仰臥位肩前屈：20到60度之間。20度時均出現了肩胛帶上提后縮并伴有肘關節(jié)屈曲。坐位肩關節(jié)前屈角度均在20到60度間，并在開始階段即出現肩關節(jié)外展、上提與肘關節(jié)的屈曲。治療十分鐘后：其中兩例仰臥位肩前屈達到120度，肘關節(jié)屈曲不超過30度。其余患者均大于90度。治療4周后：1例患者坐位可在肘關節(jié)基本伸直情況下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘關節(jié)基本保持伸直。,促進分離運動,細致評定，挖掘患者潛

20、力做好宣教工作針對理解力差的患者，適當降低難度，合理安排治療時間（合適的難度、循序漸進）針對肌張力高的患者，可結合其他療法,注意事項,急性期：腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時后康復治療即可與臨床診治同時進行?？祻湍繕耍侯A防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關節(jié)攣縮和變形，同時為恢復期功能訓練作準備。,腦卒中的康復治療,急性期康復措施：良肢位擺放：關節(jié)被動活動：輔助體位轉移：主動床邊活動：

21、運動想象：物理因子治療：正確的感覺輸入：,腦卒中的康復治療,,貼片部位波形頻率痛斷比,神經肌肉電刺激應用,足下垂內翻貼片部位靠近哪里？脛骨前??？趾長伸??？腓骨長、短??？,舉例,表現形式：軟癱，無隨意運動。治療目標：1、預防并發(fā)癥（肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓等）2、給予正確的感覺輸入，盡早使患者出現隨意運動的趨勢，同時盡可能減低患者出現異常運動模式的幾率。3、盡早使患者掌握在輔助下向健側翻身的能力

22、,一期的治療,治療的重點1、頭部和軀干的節(jié)段性控制利用BOBATH中心心關節(jié)點的控制，使患者體會軀干節(jié)段性運動的感覺，使患者盡早掌握仰臥位下軀干的運動，為翻身和坐位平衡打基礎。作用：降低將來出現軀干痙攣與肌張力增高的幾率和程度，降低異常運動模式出現的幾率與程度。促進患者軀干的分離運動,,2、肩甲骨的控制仰臥位、側臥位肩胛帶各個方向的被動運動（感覺輸入）過度到主動運動?？衫肞NF的方法，也可利用BOBATH近端關節(jié)點控制技術。

23、作用：促通肩甲帶正確運動模式，促進翻身模式的形成，減低肩關節(jié)半脫位出現的概率。,,3、從被動的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動的翻身訓練。翻身的注意點（1）、關鍵點的對線（2）、正確的模式輸入（3）、利用重心（4）、利用省力的體位4、側臥位保持訓練。（節(jié)律性穩(wěn)定、單向阻力、交叉阻力）,,表現形式：上肢：開始出現聯合反應及輕微的共同運動或趨勢。手：稍出現手指聯合屈曲的趨勢下肢：出現輕微的共同運動或趨勢。,二期的治療,治療目

24、標：1、盡早促通患者出現主動運動2、盡可能減低患者出現異常運動模式的幾率與程度。（個人觀點：此期對于抑制異常運動模式相當關鍵，故此期管理尤為重要。）3、使患者學會翻身4、盡可能達到在輔助下從健側實現臥坐轉移以及輔助下的坐位保持。,二期的治療,1、上下肢促通訓練要注意盡可能避免出現異常模式的趨勢。在患者出現正確的感覺時，給予強化。在患者出現錯誤模式趨勢時，給予休息。這時可利用PNF節(jié)律性起始技術。也可利用川平反復促通技術。作用

25、：促進患者盡早出現主動運動2、坐位平衡訓練利用BOBATH中心關鍵點控制技術，使患者掌握前后、左右的重心把握。也可利用PNF等張組合技術。 作用 ：提高患者的軀干控制能力。為坐站打基礎。 3、重心的前后、左右移動訓練。（從輔助過度到主動） 作用：提高患者重心轉移能力，進一步為坐站打基礎。 4、促進平衡反應的訓練。,,注意點：1、下肢促通以髖內外旋、髖外展、后伸、膝屈曲、踝背屈為主。這些地方的神經肌肉

26、控制能力好的患者，預后的情況也相對較好。（骨盆控制能力、腘繩肌離心控制能力）2、坐位平衡與重心轉移的訓練要時刻讓患者體會重心在哪的感覺。在重心轉移的過程中可有效的訓練骨盆控制。為坐站打基礎。骨盆控制好的患者，將來步態(tài)也會相對較好。（骨盆選擇性屈伸、骨盆選擇性側移）,,恢復期康復目標：(遠期目標)包括改善步態(tài)，恢復步行能力；增強肢體協調性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及

27、家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。,腦卒中康復治療,恢復期康復措施：坐位平衡訓練站位平衡訓練轉移訓練步行訓練ADL能力訓練作業(yè)治療言語訓練認知訓練,腦卒中康復治療,表現：上肢：能隨意引起共同運動，痙攣進入高峰。下肢：能隨意引起共同運動，痙攣進入高峰。手：能充分聯合屈曲，但不能伸展或在反射下有伸展趨勢。,三期的治療,治療目標：1、抑制痙攣與異常運動模式，促通正常運動模式。2、緩解肌張力增高。3、實現坐站轉移。4、

28、實現站位平衡與站位重心轉移。5、在盡可能抑制異常模式的情況下進行輔助邁步訓練，逐步過渡到主動。,三期的治療,治療重點坐站轉移：注意臀部的接觸面積、關鍵點對線、重心的利用。（坐站轉移完成質量高的患者，預后相對較好。）站立位重心轉移訓練：注意骨盆的位置，以及患側臀中肌臀大肌的隨意收縮情況。一般前期促通有效以及作為平衡訓練情況良好的患者，髖部外展、后伸肌群的隨意收縮也明顯，骨盆控制能力也相對較好。注意膝關節(jié)的位置以及腘繩肌的隨意收縮情況

29、。邁步訓練：注意模式的正確性。,三期的治療,后遺癥期康復目標：學習和使用代償性技術 手杖 步行器 輪椅 支具爭取最大限度的功能獨立,腦卒中康復治療,痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應殘疾，爭取最大限度生活自理 維持性 康復訓練