抗精神病藥所致qtc間期延長、tdp和猝死

1、抗精神病藥所致QTc間期延長、TdP和心源性猝死,廣安市精神病院 陳 剛,,一、抗精神病藥物對心電圖的影響,頻率節(jié)律變化,心室波群變化,心臟傳導(dǎo)阻滯,,,,竇性心動過速,竇性心動過緩,竇性心律不齊,異位心律失常,,期前收縮,異位心動過速,心室低電壓,QT間延長,心室肥厚,ST—T改變,房室傳導(dǎo)阻滯,束支傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,由竇房結(jié)發(fā)出的沖動，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，

2、用體表電極記錄下來，就成為心電圖。,正常心電圖,正常心電圖波形,P波表示心房除極化QRS 綜合波表示心室的除極化T和U波由心室復(fù)極化形成,S-AN,A-VN,QT間期、QTc間期的概念與意義,QT間期是指從QRS波群開始至T波結(jié)束的時間，反映心室肌從天始除極至復(fù)的時間。,QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)，心率越快， QT間期越短，反之越長。心率在60—100次/分時， QT間期的正常范圍應(yīng)為320-440毫秒。,QTc間期.是反應(yīng)心肌

3、細(xì)胞復(fù)極過程的指標(biāo)，QTc間期延長被認(rèn)為與多源性室性期外收縮和多形性室性心動過速有關(guān)，可引起暈厥、心臟停搏和室顫性猝死。Q Tc= Q Tc/√R-R意思是RR間期為l秒(心率60次／分)時的QT間期。,由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正QT間期即QTc間期.,二、QT間期、QTc間期的概念與意義,QTc間期延長達到男450毫秒、女470毫秒。QTc間期延長相對基線增加60毫秒。,QTc正常值及異常標(biāo)準(zhǔn),QTc長度通常在400

4、ms 左右, 低于440ms 被認(rèn)為是正常的。,QTc 500毫秒作為分界值。,心室除極是鈉離子選擇性通過鈉通道快速內(nèi)流的結(jié)果, 三環(huán)抗抑郁藥 (TCA s) 可阻斷鈉通道, 使除極減慢, QRS波增寬, 進而QTc 延長。心室復(fù)極涉及鈣、鈉和一些鉀通道, 鉀通道 Ikr 在藥物所致的QTc 中起關(guān)鍵作用。,三、抗精神病藥物致QT延長的機理及相關(guān)危險因素,QT延長與抑制鉀離子從胞內(nèi)流向胞外相關(guān)?？咕癫∷幬锏目岫幼饔茫≦T間期延

5、長、ST段壓低、T波改變和高大U波）。藥物所致心肌損傷。,機理,相關(guān)危險因素,電解質(zhì)失衡（低血鉀、低血鎂）。合并有其他心臟?。ㄒl(fā)的心動過緩、傳導(dǎo)阻滯）。其他藥物：有抗心律失常藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、H1受體阻斷劑。,誘發(fā)因素,情緒過份激動。軀體過份勞累（包括保護性約束，英國皇家精神病學(xué)家，1997 ）。,四、QTc間期延長與TdP和心源性猝死,,,QTc間期延長,TdP,室 顫,心源性猝死,,,抗精神病藥物所致QTc間期延長為

6、什么會引起TdP？,折返激動機制：抗精神病藥物引起的原因主要是由于藥物延緩了心室的復(fù)極, 心室肌復(fù)極速度不均一、傳導(dǎo)速度不同,易形成單向阻滯， 產(chǎn)生多發(fā)性折返而引起TdP 的發(fā)作。,,,TdP即尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動過速的一種特殊類型 ,發(fā)生與Q T 間期的延長有關(guān)，因發(fā)作時 EKG 表現(xiàn)為一系列增寬的QRS 波群，其振幅與波峰呈周期性改變 , 宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。心室率為160～ 280次/分，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10

7、余秒, 發(fā)作可自行終止, 但呈反復(fù)發(fā)作的特點, 如果不及時采取措施, 將演變?yōu)樾氖翌潉? 以致猝死。,TdP臨床特點,TdP →室顫,五、抗精神病藥物與TdP,1996年 , 一種新的非典型抗精神病藥物 Sertindole因延長 QTc 間期 , 且與 12 例無法解釋的突然死亡有關(guān)在美國未被注冊。1998 年英國的藥物安全委員會也發(fā)現(xiàn) Sertindole 與惡性心律失常有關(guān) ,生產(chǎn)商暫停銷售這一藥物。2000 年 7 月 ,

8、 精神病學(xué)家收到一封醫(yī)生來信 , 提示甲硫噠嗪可延長QTc間期 , 尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死有關(guān)。,2000年，輝瑞公司與FDA協(xié)商后，完成一項研究，讓患者服用數(shù)種常規(guī)治療劑量的抗精神病藥，同時服用該藥的代謝抑制劑，觀察QTc間期變化。,齊哌西酮QTc間期延長與劑量沒相關(guān)性。這一項研究中沒有哪個患者QTc超過500毫秒或發(fā)生心律失常。盡管甲硫噠嗪僅應(yīng)用不到推薦最高劑量的一半 , 但其延長QTc間期最嚴(yán)重 , 值得注意的是 。盡管沒有文

9、獻報道利培酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速 , 但其延長QTc間期幾乎12ms , 而氟哌啶醇明顯可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死 , 但其延長QTc 間期少于5ms。,抗精神病藥物致QTc 間期 延長和TdP危險分類,高度危險組: 硫利噠嗪、 舒托必利、哌迷清 。次高危險組: 氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、 舍吲哚。中度危險組: 氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利。低度危險組: 利培酮、 齊哌西酮、奎硫平。極低危險組: 奧氮平。,關(guān)于精神科藥物導(dǎo)致

10、的心源性猝死。國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，第32卷第1期，2005：15-18,六、發(fā)生了TdP如何治療,急救處理,（1）靜脈補鉀和補鎂低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。,（2）異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90

11、-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。,注意區(qū)別是否為先天性者，是，β受體阻滯劑為首選藥物！,（3）TdP發(fā)作時，可試用Ib類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和Ⅲ類抗心律失常藥。,（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律，誘發(fā)室顫者，除顫治療。,（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾

12、，宜安裝永久起搏器。,指南建議：①服藥前全面檢查，收集患者既往史和相伴治療史等，避免用于這已有長QT間期、顯著心動過緩、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥和低鎂血癥的患者。如果心臟病已穩(wěn)定的患者接受治療，開始治療前應(yīng)評估心電圖檢查結(jié)果。②治療中進行電解質(zhì)和心電圖監(jiān)護，能降低危險。治療中如果發(fā)作了心臟癥狀如心動過速、眩暈、暈厥或癲癇，應(yīng)考慮惡性心律失?？赡?，進行心臟評估，包括檢查心電圖。如果QT間期超過500毫秒，建議停止治療。③ 齊哌西酮：在已