護(hù)患糾紛修改實(shí)習(xí)生

1、規(guī)范護(hù)理行為，保證安全防范糾紛,大興區(qū)人民醫(yī)院 韓金紅,醫(yī)療糾紛的外部環(huán)境,? 是誰(shuí)讓醫(yī)護(hù)人員從天使變成魔鬼？? 南京醫(yī)院門(mén)口出現(xiàn)了“討錢(qián)幫” 　　 ? 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定７０％構(gòu)成事故? 法院架空《條例》，不構(gòu)成事故仍承擔(dān)責(zé)任,醫(yī)療糾紛案件的客觀分析,? 醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故糾紛 ? 無(wú)理取鬧的情況相對(duì)較少 ? 醫(yī)院的軟肋是不嚴(yán)格遵守診療常規(guī),護(hù)患糾紛的特點(diǎn),糾紛涉及面廣糾紛的情緒因素多技術(shù)性糾紛少可防范性大,護(hù)

2、患糾紛的現(xiàn)狀,? 護(hù)患糾紛多，發(fā)生訴訟的較少 ? 更多的醫(yī)療糾紛涉及到醫(yī)療和護(hù)理兩個(gè)方面 （單純的護(hù)患糾紛僅占整個(gè)醫(yī)患糾紛案件的10%-15%） ? 一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，必定是嚴(yán)重事故,案例一　止血帶導(dǎo)致截肢死亡案,患者,女，76歲。診斷慢支氣炎并感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于患者的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。

3、 護(hù)士甲要喂奶，交護(hù)士乙護(hù)理。 在輸液過(guò)程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。 經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。 靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因患者局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并

4、未報(bào)告醫(yī)生。 止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。 又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告。 第三天行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因患者年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡.,案例一思考與教訓(xùn),?護(hù)士甲嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后，未能及時(shí)松解止血帶，

5、是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。 ?護(hù)士乙由于技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)于病人在輸液過(guò)程中出現(xiàn)的“手臂疼、滴速慢”等現(xiàn)象不能正確理解 ，想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障礙所致，因而也就沒(méi)有想到去查看一下右上肢有無(wú)受壓迫之處，致使止血帶在穿刺后9個(gè)半小時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。? 護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)止血帶忘解時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)9個(gè)半小時(shí)，且已出現(xiàn)水泡時(shí)，仍未對(duì)此事引起注意，未向醫(yī)生報(bào)告此事，使病人又延誤10個(gè)小時(shí)。,護(hù)士在預(yù)防糾紛中的地位

6、,,信息,醫(yī)囑,,,,,護(hù)士在避免差錯(cuò)事故中的作用,捕捉疾病發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)掌握疾病的動(dòng)態(tài)變化發(fā)現(xiàn)藥物的毒副作用發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥,案例二 及時(shí)發(fā)現(xiàn)典型癥狀案例,男性,46歲。因上腹部疼痛間斷性發(fā)作一個(gè)月，初診為十二指腸球部潰瘍，收住院檢查治療。住院期間也曾有多次間斷性腹痛發(fā)作，均經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及時(shí)處理后緩解。一天晚飯后，病人突然再次腹痛發(fā)作，并較以往更為劇烈，不能站立。值班護(hù)士立即讓患者臥床，并認(rèn)真觀察，發(fā)現(xiàn)患者面色灰暗、大汗、呼吸

7、急促、脈搏緩慢無(wú)力，并有頻發(fā)早搏，護(hù)士立即意識(shí)到疾病發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)與初診“潰瘍病”的診斷可能不符，便立即報(bào)告值班醫(yī)生，經(jīng)心電圖檢查，證實(shí)該患者為不典型心絞痛心肌梗死，醫(yī)生便修正了原診斷并進(jìn)行搶救，患者病情迅速好轉(zhuǎn)。實(shí)際上，患者原來(lái)多次發(fā)作的腹痛癥狀屬于不典型的心絞痛發(fā)作，約占全部心絞痛患者的20％以上。如果單憑患者或家屬的敘述，未能親自看到發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，很難確診。如果長(zhǎng)期不能確診，總按照一般的腹痛對(duì)待，隨著病情的發(fā)展，必然會(huì)發(fā)生不良的后

8、果，從而引發(fā)糾紛。護(hù)士及時(shí)捕捉到患者疾病發(fā)作時(shí)的典型癥狀體征，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，體現(xiàn)了護(hù)士在疾病診療過(guò)程中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)以及重要意義。,案例三 連續(xù)病情觀察案例,男性，10個(gè)月。因發(fā)熱、咳嗽兩天，診斷為小兒肺炎入院。經(jīng)抗感染治療，4天后體溫恢復(fù)正常，呼吸系統(tǒng)癥狀減輕。但于第4日晚突發(fā)陣發(fā)性哭鬧不止，并伴腹脹、嘔吐，一時(shí)診斷未明。護(hù)士為患兒更換尿布時(shí)發(fā)現(xiàn)尿布上除有黃色糞便外，還混有粘液血性物，護(hù)士即給與肛門(mén)指診檢查，發(fā)現(xiàn)指診物為粘液血便，立

9、即意識(shí)到可能是反復(fù)咳嗽誘發(fā)腸套疊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做了處理，經(jīng)檢查證實(shí)護(hù)士推測(cè)是正確的，按腸套疊及時(shí)進(jìn)行治療，使患兒病情迅速好轉(zhuǎn)。分析： 高度責(zé)任心 基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富 病情觀察系統(tǒng)、連續(xù),案例四   藥物致休克死亡案,? 患者，女，20歲。上午10時(shí)30分，從二米高處墜落撞擊水泥地后昏迷。約10分鐘后清醒。? 入院診斷：1.左側(cè)顳骨骨折；2.顱內(nèi)血腫待查。? 次晨8時(shí)交接班時(shí)，夜班醫(yī)生囑咐

10、接班醫(yī)生補(bǔ)注射T.A.T。? 10時(shí)15分，甲護(hù)士常規(guī)給病人做了T.A.T皮試，10時(shí)25分看皮試結(jié)果為（±）。甲與護(hù)士乙商量后決定作脫敏注射。10時(shí)40分給病人作第一次注射T.A.T150單位，并告家屬“病人有什么不舒服來(lái)說(shuō)一聲”。? 10時(shí)55分，家屬對(duì)乙護(hù)士說(shuō)病人心慌、頭痛。乙護(hù)士說(shuō)：“病人摔著頭，當(dāng)然會(huì)頭痛?！蔽慈ゲ》坑^察病人。? 當(dāng)乙護(hù)士準(zhǔn)備第二次作脫敏注射時(shí)，家屬說(shuō)：“病人身上起紅點(diǎn)點(diǎn)”。值班護(hù)士丙跟隨家屬進(jìn)

11、病房檢查，見(jiàn)病人右臂內(nèi)側(cè)有紅色皮疹，決定取消第二T.A.T注射；并找值班醫(yī)生××但未找到。? 護(hù)士丙從輸液管中注入地塞米松10mg。病人血壓已測(cè)不清，心音微弱。護(hù)士和家屬一起搬氧氣，發(fā)現(xiàn)第一瓶是空的，第二瓶的開(kāi)關(guān)又?jǐn)Q不開(kāi)，第三瓶雖能用，但氣壓不足。吸痰器的腳踏板也是壞的。此時(shí)護(hù)士已無(wú)法測(cè)到血壓及脈搏，當(dāng)即施行心肺復(fù)蘇?；颊咚劳觥?案例四 的思考與教訓(xùn),? 加強(qiáng)責(zé)任心，患者出現(xiàn)不適必須檢視? 特殊病人必須提高警惕

12、? 設(shè)備保持完好狀態(tài)的必要性,案例五 細(xì)心的護(hù)士,女性，老年。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、輕度呼吸困難，診斷為肺心病及感染性休克入院，經(jīng)抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)，但感染癥狀卻遲遲未能有效控制。醫(yī)生誤認(rèn)為是患者年齡大，機(jī)體恢復(fù)慢之故，仍在繼續(xù)抗感染之中。一日，護(hù)士在給病人清理便盆時(shí)發(fā)現(xiàn)便盆邊緣發(fā)粘，立即建議醫(yī)生查尿糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人尿糖﹢﹢﹢，醫(yī)生頓時(shí)明確抗炎治療效果不理想原因，及時(shí)限制輸入糖性液體，在抗感染同時(shí)加用胰島素治療，從而很快控制了感染及病

13、情惡化。,護(hù)士的法律屬性,? 護(hù)士是一種職業(yè)，法律意義上的護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，依照《護(hù)士條例》從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的專業(yè)技術(shù)人員。 ? 職業(yè)性、專業(yè)性,思考： 如何體現(xiàn)其職業(yè)性和專業(yè)性？,護(hù)士的義務(wù),?護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章及診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。這是護(hù)士執(zhí)業(yè)的根本準(zhǔn)則。 ?護(hù)士執(zhí)業(yè)中，發(fā)現(xiàn)病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師； ?緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

14、,護(hù)士的義務(wù),? 護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)想開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出（正確執(zhí)行醫(yī)囑） ? 護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私 ? 護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作,正確執(zhí)行醫(yī)囑的理解,? 嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行? 對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行必要的監(jiān)督? 緊急情況下的急救? 口頭醫(yī)囑的正確處理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,?無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行 ?落實(shí)醫(yī)囑不走樣 ? 嚴(yán)格查對(duì)制度,案例六   護(hù)士

15、開(kāi)藥致患兒死亡案,? 2歲半男孩，早上7點(diǎn)多鐘，因發(fā)熱38.3度到醫(yī)院就診。? 護(hù)士在沒(méi)開(kāi)處方、沒(méi)有皮試的情況下，讓孩子的父母在兩種阿奇霉素中選擇，孩子的媽媽要了40元的粉針劑阿奇霉素。? 在輸液快結(jié)束的時(shí)候，患兒出現(xiàn)全身出現(xiàn)抽搐，神志不清。由于門(mén)診沒(méi)有急救設(shè)備，護(hù)士只能用人工呼吸的方式對(duì)患兒進(jìn)行急救，同時(shí)呼叫120，在救護(hù)車上患兒死亡。? 調(diào)查1：護(hù)士看病、開(kāi)藥、注射，沒(méi)有醫(yī)囑。? 調(diào)查2：該護(hù)士5年沒(méi)有注冊(cè)。? 專家意見(jiàn)：

16、阿奇霉素可以不做試敏，但并不是所有阿奇霉素都適用于兒童。門(mén)冬氨酸阿奇霉素適用于所有人，而乳糖酸阿奇霉素則不適用于兒童，如果注射，可能會(huì)引起呼吸道痙攣，甚至死亡。,案例七 兩周藥物一次注射糾紛案,? 78歲的駱婆婆患骨質(zhì)疏松癥已多年，經(jīng)常出現(xiàn)全身和關(guān)節(jié)疼痛。 醫(yī)生開(kāi)了兩周的藥物，按照時(shí)間是兩周內(nèi)四次注射。? 值班護(hù)士一次注射所有藥物，患者出現(xiàn)疼痛加重。? 護(hù)士解釋：原因是當(dāng)天只有她一個(gè)人值班，忙碌中“沒(méi)有來(lái)得及看處方”，“憑經(jīng)驗(yàn)”給駱

17、婆婆注射了針劑，注射完畢才發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)的是兩周分4次打。,案例八　嬰兒致死案,? 患兒，男，40天，以咳嗽十余天，間斷性抽搐三天為主訴于四月六日16：10被收入某醫(yī)院兒科住院治療。? 患兒入院時(shí)被診斷為佝僂病性低鈣、上呼吸道感染、藥物性皮疹。醫(yī)囑除給予抗炎和補(bǔ)充能量的輸液外，另給10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml，緩慢靜脈注射。 ? 當(dāng)日下午7時(shí)，兒科值班護(hù)士李×拿處方去藥房，藥劑師屈×責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行查

18、對(duì)制度。將10%氯化鉀注射液10ml誤認(rèn)為5%氯化鈣10ml發(fā)出。李×回到治療室后也未查對(duì)，誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注入，致使患兒呼吸心跳驟停 立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸搶救，雖經(jīng)42小時(shí)的全力搶救，仍未能挽回患兒的生命，患兒終因高血鉀致呼吸心跳驟停、缺血缺氧性腦水腫死亡。,對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行必要的監(jiān)督,? 該監(jiān)督是護(hù)士的職責(zé)之一。 ? 護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可

19、執(zhí)行。 ? 必須體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)性和專業(yè)性，而不是單純的執(zhí) 行者。 ? 做好監(jiān)督的先決條件是不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)， 并且對(duì)患者病情有足夠的了解。,案例九 輸液致死構(gòu)成醫(yī)療事故罪,?患兒，女，3歲，因“O”形腿住院做矯正術(shù)。術(shù)中被告陳×曾嫌護(hù)士輸液速度慢，指示護(hù)士加快輸液速度，在陳×的指令下，在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄糖液1700ml，造成急性肺水腫和急性心衰。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況不好時(shí)，

20、被告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患兒接受液體超量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康的兒童為矯正“O”形腿而喪失生命。? 法院判決：醫(yī)生構(gòu)成醫(yī)療事故罪，判處兩年有期徒刑，護(hù)士取消執(zhí)業(yè)資格。,緊急情況下無(wú)醫(yī)囑的搶救,? 醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)生不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。? 體現(xiàn)生命至上的原則。? 先決條件：加強(qiáng)專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),口頭醫(yī)囑

21、的正確處理,? “零緊急”情況下才可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ? 規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑：講、重、查,護(hù)理文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的法律意義,? 護(hù)理文書(shū)不是可有可無(wú)的病歷資料，已經(jīng)構(gòu)成病歷的法定資料內(nèi)容。 ? 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定了書(shū)寫(xiě)的要求和內(nèi)容? 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理文書(shū)的法律屬性,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及

22、麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄的醫(yī)學(xué)和法律屬性,? 提供醫(yī)生診斷和治療的根據(jù)? 評(píng)判護(hù)理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一? 明確醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間責(zé)任的依據(jù)? 提供醫(yī)方訴訟證據(jù),案例十一 新生兒死于新生兒室糾紛案,? 順產(chǎn)足月男嬰,新生兒評(píng)分10分。突于產(chǎn)后第三天晨五時(shí)三十分發(fā)現(xiàn)死于新生兒室，家屬控告引起的醫(yī)療糾紛。  1時(shí)15分：排便后喂奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見(jiàn)異常。 

23、; 3時(shí)30分：護(hù)士巡視病房，換尿布，正常。  4時(shí)30分：護(hù)士巡視，該新生兒正常。  5時(shí)：巡視、換尿布，右側(cè)臥位，一切正常。  5時(shí)30分：護(hù)士巡視現(xiàn)該新生兒面部、口唇紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，經(jīng)大夫檢查確認(rèn)死亡。? 尸檢：發(fā)現(xiàn)新生兒死亡時(shí)已形成固定尸斑，固定尸斑出現(xiàn)在新生兒最少也要在死亡后四個(gè)小時(shí)，且尸斑出現(xiàn)在尸體的低下部位，可見(jiàn)該新生兒在頻死期系面部及右前胸側(cè)臥位，死于呼吸道堵塞性

24、窒息的可能性大。? 值班護(hù)士的護(hù)理報(bào)告是虛構(gòu)的。,案例十二　腹腔遺留紗布案,·某患者因腹部疾病先后在甲、乙兩醫(yī)院接受腹部術(shù)，后在第三家醫(yī)院手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)一塊紗布。患者起訴前兩家醫(yī)院。其中甲院有手術(shù)器械清點(diǎn)記錄，而乙院沒(méi)有該項(xiàng)記錄。· 法院根據(jù)舉證，判決乙醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。,規(guī)范服務(wù)、防范糾紛其他因素,儀 表,先入為主,不信任、逆反、警惕、挑剔,表 情,天使的表情,性 格,良好的健康語(yǔ)言可以使人產(chǎn)生肯定的良好情緒

25、，激發(fā)人們的斗志，使人精神飽滿，情緒振奮，保持和產(chǎn)生良好的心理感受。,不良的語(yǔ)言可以使人憤怒、焦慮、沮喪、情緒低落，甚至誘發(fā)疾病。,語(yǔ)言,良言一句三冬暖， 惡語(yǔ)傷人六月寒。,,據(jù)文獻(xiàn)分析，在護(hù)患糾紛中，因語(yǔ)言誘發(fā)的糾紛占17%在全部醫(yī)患糾紛案件中，因服務(wù)態(tài)度直接誘發(fā)糾紛者，所占的比例遠(yuǎn)超過(guò)因技術(shù)本身的原因。 1996年占76．9％，1997年占61．1％，1998年占34．5％，1999年占40％。,預(yù)防護(hù)患糾紛思維

26、,? 自尊自愛(ài) ? 膽大心細(xì) ? 一絲不茍 ? 圣手佛心,保正安全，減少糾紛措施,? 主動(dòng)服務(wù) ? 書(shū)寫(xiě)認(rèn)真 ? 預(yù)先告知 ? 依法行護(hù) ? 嚴(yán)格制度 ? 及時(shí)溝通