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1、咯血病人的護(hù)理查房感染科 譚燁焓,時(shí)間:2017-12-06
2、 地點(diǎn):感染科護(hù)長(zhǎng)辦公室 參加人員:科室全體護(hù)士主持人:段巧玲護(hù)士長(zhǎng)主講人:譚燁焓責(zé)任護(hù)士 段巧玲護(hù)士長(zhǎng):今天我們科室進(jìn)行護(hù)理查房,下面由我們科室責(zé)任護(hù)士譚燁焓對(duì)病人病情進(jìn)行講解:,病人資料 床號(hào):22床 姓名:歐陽(yáng)武 性別:男
3、 年齡:78歲 文化程度:文盲 婚姻狀況:已婚 民族:漢族 職業(yè):農(nóng)民 等級(jí)護(hù)理:特殊疾病護(hù)理 予2017-11-29日收入我科,既往史:既往有“高血壓病”史,最高血壓180/100mmhg,不規(guī)律口服“尼群地平片”治療,平素未監(jiān)測(cè)血壓,有“慢性胃炎、前列腺增生癥”病史,未特殊治療。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史,無(wú)“傷寒、肝炎”病史,無(wú)外傷手術(shù)史,無(wú)藥物、食物過(guò)敏史,無(wú)輸血史,預(yù)
4、防接種史不祥,現(xiàn)病史:患者自訴1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血,鮮紅色,量共約100ml,伴有咳嗽,呈陣發(fā)性咳嗽,夜間稍明顯,偶有咳少量白色粘痰,不易咳出,活動(dòng)后稍有氣促,休息后稍緩解,稍感全身乏力不適,活動(dòng)后明顯,偶感上腹部脹痛,進(jìn)食后明顯,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)胸痛、胸悶、氣促,無(wú)夜間盜汗,患者遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,予以輸液治療(具體用藥不詳),咯血、咳嗽、咳痰緩解。3天前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咯血,量共約60-70ml,色鮮紅,伴有咳嗽、咳痰,性
5、質(zhì)程度大致同前,患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體用藥不詳),咯血可緩解,6小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咯血,量約80ml,色鮮紅,伴胸部不適,咳嗽劇烈時(shí)感胸部疼痛,稍有氣促,為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院。門診以“咯血查因”收住院我科治療。患者起病來(lái)精神、睡眠稍差,食欲欠佳,大小便正常,體重近期減輕,診斷:,入院診斷: 1.咯血查因:肺結(jié)核?支氣管內(nèi)膜結(jié)核?支氣管擴(kuò)張?肺部感染?肺部腫瘤? 2.高血壓病 3級(jí) 很高危組 3.前列腺增生癥
6、 4.慢性胃炎,陽(yáng)性體征:1. 兩側(cè)肺TB;2. 右肺少許支擴(kuò);3. 兩側(cè)輕度肺氣腫。4. 肝、膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常。紅細(xì)胞沉降率(ESR) 67.00 mm/h,提示疾病活動(dòng)期,腎功能:尿酸 493.92 umol/L,提示高尿酸血癥,凝血功能:血漿纖維蛋白原 5.01 g/L、血漿凝血酶原時(shí)間 15.40 S、血漿D-二聚體(D—Dimer) 1.66 mg/l,尿沉渣分析(尿液):蛋白質(zhì) 0.3(1+) mg/L,患者
7、有高血壓病史,不排除高血壓病致腎功能損害,予復(fù)查,血常規(guī)、心肌酶大致正常,同型半胱氨酸 33.35 umol/L,提示發(fā)生腦血管意外可能性大,C-反應(yīng)蛋白 10.84 mg/L,肝功能、ASO、RF、血脂大致正常,腫瘤標(biāo)志物:糖類抗原CA-724 1.76 U/ml、糖類抗原CA-199 12.83 U/ml、糖類抗原CA-125 34.13 U/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 12.19 ng/ml大致正常,入院時(shí)情況:,T37.0℃
8、P98次/分 R21次/分 BP150/100mmHg, 發(fā)育正常,體型肥胖,自動(dòng)體位,神志清楚,急性面容,對(duì)答切題,查體合作。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染,全身無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑,無(wú)皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常,無(wú)畸形。顏面部及雙眼瞼無(wú)浮腫,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血,雙眼球活動(dòng)自如,雙瞳孔等大等圓,直徑3mm,對(duì)光反射靈敏,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱,無(wú)畸形,雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙肺觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱,雙肺叩診清音,
9、雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及明顯哮鳴音,未聞及明顯濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,無(wú)抬舉行心尖搏動(dòng),未觸及震顫,心率98次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,觸軟,上腹部輕壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性,肝區(qū)無(wú)叩痛,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未查,脊柱無(wú)畸形,棘突無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)壓叩
10、痛。四肢肌力V級(jí),肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。 輔助檢查:隨機(jī)血糖5.6mmol/L。,入院治療: ⑴感染科護(hù)理常規(guī),特殊疾病護(hù)理,飛沫隔離,高蛋白高能量飲食,告病重,監(jiān)測(cè)生命體征,低流量吸氧; ⑵完善相關(guān)檢查,三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、痰涂片抗酸染色、血沉、CRP、PPD皮試、胸腹部CT、心電圖等相關(guān)檢查; ⑶暫予蛇毒血凝酶、止血敏、維生素K1
11、止血、氨溴索霧化祛痰、促進(jìn)痰液排出,增強(qiáng)抵抗力、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,必要時(shí)抗癆治療,視病情調(diào)整治療方案。,什么是咯血?,咯血: 喉部(聲門)以下的呼吸道出血,經(jīng)口腔咯出稱為咯血。此時(shí)喉頭有癢感。血色鮮紅有泡沫,常混有痰液,呈堿性,分類:痰中帶血少量咯血:每天咯血量小于100ml中量咯血:每天咯血量100-300ml大量咯血:每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于 300ml,常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體
12、力勞動(dòng)、情緒緊張、咳嗽,而日光暴曬可也引起咯血。先兆:多數(shù)病人咯血前有先兆,最常見的表現(xiàn)有喉部發(fā)癢,咽喉部異物感或者梗阻感,劇烈咳嗽,胸悶,胸內(nèi)發(fā)熱,呼吸困難。其次有情緒異常,煩躁,緊張感,恐懼感,惡心,嘔吐或者呃逆,口干,口渴或者口中異味。其中以胸部不適感或者咽喉部不適為先找表現(xiàn)者居多。,咯血的誘因及先兆,咯血的臨床表現(xiàn),少量咯血時(shí)痰中帶血絲、血塊,咯血前患者可出現(xiàn)喉癢,胸悶,咳嗽,煩躁不安。大量咯血時(shí)患者表現(xiàn)有腥氣味,精神緊張
13、焦慮,頭暈,心慌,面色蒼白,四肢發(fā)冷,脈搏細(xì)速,劇烈咳嗽,有時(shí)可突然發(fā)生面色青紫,煩躁不安,呼吸急促,牙關(guān)緊閉,呼吸停止等窒息的征象。,咯血與嘔血的區(qū)別,,咯血的顏色與疾?。?咯血的護(hù)理措施,一般護(hù)理: 監(jiān)測(cè)生命體征、觀察咯血性質(zhì)、量保持呼吸道通暢給予鼻導(dǎo)管吸氧口腔護(hù)理 咳血后, 幫助患者漱口、清除積血消除血腥味,減少細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,保持口腔清潔 2、皮膚護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者注意檢查皮膚受壓情況,保持大
14、便通暢,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換,防止發(fā)生褥瘡。注意休息 臥床休息保持環(huán)境安靜,注意為病人保暖,一般護(hù)理: 合理飲食 患者大咳血時(shí)應(yīng)暫禁食,待咳血停止后可進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的高維生素類流質(zhì)飲食,一定要避免辛辣刺激性食物,減少誘發(fā)咳血的因素,保持病情穩(wěn)定。預(yù)防并發(fā)癥,注意觀察咳血的前驅(qū)癥狀防窒息的護(hù)理:讓患者臥床休息,頭偏向一側(cè),開放呼吸道,鼓勵(lì)患者咳出積血,避免血流阻塞呼吸道造成窒息,鼓勵(lì)患者維持正常的呼吸頻率
15、,勿屏氣,以免造成喉頭痙攣,使血流不暢,有窒息的危險(xiǎn),應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板,開口器,吸引器及急救物品藥品,以便發(fā)生窒息時(shí)能及時(shí)搶救。,咯血的護(hù)理措施,用藥護(hù)理:1)止血藥物常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等,其中垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物,可用0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18∪微量泵靜推,以保證藥液持續(xù)、均勻地輸入。使用過(guò)程中一些不良反應(yīng)主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn),應(yīng)做好藥物宣教
16、,觀察有無(wú)不良反應(yīng),隨時(shí)調(diào)整靜推速度,并觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫滲出,防止藥液外滲,一旦外滲需立即停止輸注,并用生理鹽水局封,抬高患肢,局部可用50%硫酸鎂濕敷。,咯血的護(hù)理措施,用藥護(hù)理:2)抗結(jié)核藥物咯血只是肺結(jié)核的一個(gè)癥狀,因此必須積極治療原發(fā)病,控制肺結(jié)核,防止復(fù)發(fā),這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)用藥的重要性,堅(jiān)持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。對(duì)患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo),并注意觀察藥物的療效與副反
17、應(yīng),一旦出現(xiàn)肝功能異常、過(guò)敏、皮疹、視力及聽力異常時(shí),要及時(shí)處理或停藥,并做好記錄。,咯血的護(hù)理措施,心理護(hù)理: 隨時(shí)觀察病人的情緒,安慰關(guān)心病人,解除病人的顧慮,咯血的護(hù)理措施,大咯血的搶救:應(yīng)絕對(duì)臥床休息,不應(yīng)隨意搬動(dòng)。宜取患側(cè)臥位,使其患側(cè)胸部受壓,呼吸活動(dòng)受限,出血肺部得到相對(duì)休息而減少咯血,同時(shí)也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散,或流入健側(cè)氣管而引起窒息,對(duì)于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。可在患側(cè)胸部
18、放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度,增加舒適感,解除患者的緊張情緒,并可起到局部壓迫作用,限制胸部活動(dòng),減少咯血。但使用時(shí)應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚,并注意其他部位的保暖。迅速建立兩路靜脈通路,一路給予止血藥物,另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。給予氧氣吸入,流量為2~4L/分,以糾正缺氧狀態(tài)。大咯血時(shí)必須密切觀察病情變化,注意有無(wú)窒息先兆。,大咯血的急救護(hù)理,立即將患者置頭低足高位(40°~60°)
19、同時(shí)輕叩患者胸背部,使血凝塊咳出必要時(shí)提起患者雙腿呈倒立狀,使上半身向下,與地面呈45°~90°,并托起頭部向背屈 牙關(guān)緊閉者可用張口器撬開口腔,以拇指和除食指外的其他三指固定下頜,保持張口狀,食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊舌根后墜,可用拉舌鉗將舌根拉出,必要時(shí)使用吸引器 吸引或行氣管切開、氣管插管。,發(fā)現(xiàn)咯血窒息時(shí)的處理,健康宣教:(1)向病人及家屬講解肺結(jié)核的病因、特點(diǎn)、傳播途徑,發(fā)病過(guò)程等知識(shí),藥
20、物的作用與副作用,督促患者堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量用藥,注意定期復(fù)查。(2)告知患者隔離的意義及方法,注意個(gè)人衛(wèi)生,不隨地吐痰,分開使用餐具,外出時(shí)應(yīng)戴口罩,減輕和消除病人的不良心理,積極配合隔離和治療(3)告知患者生活要有規(guī)律,避免過(guò)度勞累,可根據(jù)自身的身體狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。(4)告知患者要戒煙戒酒,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高蛋白,高熱量,高維生素的食物,多飲水,多吃新鮮蔬菜水果,以利于疾病的康復(fù)。,咯
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