新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較米氮平專業(yè)版

1、新型抗抑郁藥物特點(diǎn)比較,謝建文 廣東省佛山市第三人民醫(yī)院,交流內(nèi)容,1、抗抑郁藥物的分類和特點(diǎn)2、NaSSA類藥物（米氮平）的藥理特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3、難治性抑郁的抗抑郁藥物的聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制4、臨床用藥建議,MAOI,抗抑郁藥的發(fā)展,,1950 1960 1970 1980 1990 2000,,非選擇性抗抑郁藥,,選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑,,SNRI,去

2、甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收抑制劑,,單胺氧化酶抑制劑,,去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥,NaSSA,,傳統(tǒng)抗抑郁藥 新型抗抑郁藥Classical antidepressants newer antidepressants,,SNRIDNRI,,,,何謂新型抗抑郁藥？ Classical antidepressants ------newer antidepress

3、ants,80年代以后，研制出一些抗抑郁藥，都具備下列的共同特點(diǎn)，被稱為新型抗抑郁藥。1、療效與傳統(tǒng)的抗抑郁藥相當(dāng)。2、安全，無心臟毒性，過量不要命。3、副作用少，特別是抗膽堿能副反應(yīng)很少。4、每天服一次，無須調(diào)整劑量。,無論新的,傳統(tǒng)的抗抑郁藥雖然有不同的作用模式，但其結(jié)果均影響著NE和(或)5-HT。,不同的單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000

4、; 60(9): 623-631,抗抑郁藥----哪一種最新?,至2000年，米氮平是美國(guó)精神藥學(xué)專著記載的最新的抗抑郁藥.,.,至2004年6月的CINP，最新上市的抗抑郁藥是Cipralex(Escitalopram),2003年冬已經(jīng)在歐洲上市(2006-6中國(guó)上市)Super-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 超選擇(SSSRI),,,至2005年10月的ECNP，最新上市的

5、抗抑郁藥是Duloxetine(SNRI),抗抑郁藥有何新進(jìn)展?----近十年只有極少數(shù)新藥物問世,但尚無新機(jī)制的藥物,抗抑郁藥的分類(按作用機(jī)制分),,,8大類/>24種,單作用,雙作用 非5HT+NE,雙作用 5HT+NE,作用機(jī)制,正常情況,,,,,,,,,,,MAOI→,MAOI→,抑郁狀態(tài),,,,,,,,為什么提高中樞的 5－HT還是NE的水平都可以治療抑郁癥可能機(jī)制：NE最終通過5－HT起作用,5－HT和去

6、NE是相互作用的，但NE可能最終通過5-TH起作用.也許能夠解釋為什么提高中樞的 5－HT還是NE的水平都可以治療抑郁癥。,三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪,Ⅹ,Ⅹ,α1,Ⅹ,M,Ⅹ,H1,Ⅹ,↓,↓,↓,低血壓,口干便秘,肥胖嗜睡,↓,↓,↓,SSRI,何為選擇性？,是指選擇性地作用于5-TH再攝取超過NE的再攝取(5-HT/NE)而對(duì)所有的5-TH亞型的作用是非選擇性的。 也就是說，SSRI是通過阻斷5-H

7、T的再攝取來增加5-HT的含量，并且興奮了所有5-HT的亞型。而對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)和受體幾乎無影響。,SSRI 氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西酞普蘭,氟伏沙明,Ⅹ,↓,↓,↓,,,,,,胃腸 道 不適,5-HT2a性功能障礙5-HT2c激越、消瘦,5-HT1a抗抑郁抗焦慮,對(duì)5-TH受體亞型無選擇性,,,阻斷5-HT的重?cái)z取有選擇性,（ SNRI）萬拉法新----選擇性NA和5-HT重吸收抑制劑（75mg/d=SSRI,75-1

8、50mg/d=SNRI,>150mg/d=SNDRI）,Ⅹ,Ⅹ,↓,↓,↓,,↓,NaSSA 米氮平,Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants NE(NA)能和特異性5-HT能抗抑郁劑,NaSSA米氮平,?2-異調(diào)受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,囊泡,?2-自調(diào)受體,?1-腎

9、上腺素受體,Pinder RM, 1997Den Boer Th., 1996,。,Ⅹ,Ⅹ,,抗抑郁抗焦慮,無性功能障礙和激越,無胃腸道 不適,H1, 5-HT2c,肥胖嗜睡,Ⅹ,,,拮抗?2異調(diào)受體，增加5-HT的釋放,拮抗?2自調(diào)受體促進(jìn)中樞NA釋放,,,NE,5TH,米氮平,,,O,,米氮平對(duì)H1受體有很強(qiáng)的阻斷作用,,,,抗抑郁藥的一個(gè)有爭(zhēng)議話題,單選擇，還是多選擇？,多選擇 是進(jìn)步，還是倒退？,,多機(jī)制

10、=多副作用,多治療機(jī)制=提高療效,單選擇機(jī)制=少副作用,抗抑郁藥起效時(shí)間,,(neurotranmitter),抑郁癥的單胺受體假說,正常狀態(tài),,單胺神經(jīng)遞質(zhì)損耗,單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少后突觸后受體非正常上調(diào)Postsynaptic receptors to abnormally up-regulate,,,,,,當(dāng)缺乏單胺神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)受體數(shù)量上調(diào),有人預(yù)測(cè)5-TH1D是將來抗抑郁藥快速起效的突破口,5-TH1D是突觸前的自身

11、受體，給予SSRI后，立即有生化作用，但5-TH1D因5-TH濃度升高被激活，反為會(huì)降低了5-TH的合成和釋放，神經(jīng)傳導(dǎo)無法激活。如果給予5-TH1D佶抗劑，使在增高5-TH濃度同時(shí)不影響神經(jīng)傳導(dǎo)激活，可以使抗抑郁藥快速起效。根據(jù)17thECNP報(bào)道,西方目前已經(jīng)有5-TH1D佶抗劑在實(shí)驗(yàn)研究，如GR127935，AR-A000002等。(但是在18ECNP卻未看到新的進(jìn)展),5-HT1D是5-HT合成和釋放的掌門人,抗抑郁藥的臨床

12、選擇,1、傳統(tǒng)藥物，三環(huán)類2、SSRI3、SNRI4、NASSA（米氮平）,為省錢應(yīng)用三環(huán)類藥物,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示,抗抑郁藥物在抑郁癥患者的全部花費(fèi)中僅占10%.如果在這其中的10%中用TCA去省錢屬于不明智節(jié)約.因?yàn)槿鏣CA的副作用可能帶來更大的消費(fèi),甚至死亡.,資料來源----法國(guó)Pharmacia & Upjohn公司研究資料,,不明智的節(jié)約,,三環(huán)類與新型抗抑郁藥物的治病費(fèi)用對(duì)照,新型抗抑郁藥物

13、 三環(huán)類藥物直接費(fèi)用 大 小間接費(fèi)用 小 大無形費(fèi)用 小 大,綜合費(fèi)用，不一定新型抗抑郁藥較高,NICE的藥物經(jīng)濟(jì)效價(jià)比分析,(P296/358) Current pharmacoeconomic evidence suggest

14、s that SSRIs are more costeffective than TCAs for the first-line treatment of major depression. 重癥抑郁的一線治療,SSRI比TCA更有效價(jià)比.,SSRI的選擇性比較(5-TH/NE) （不同資料的數(shù)據(jù)和排名略有差異）,1、西酞普蘭86/0.025=35002、舍曲林341/0.024=14003、氟伏沙明45/0.077=

15、5804、帕羅西汀800/2.5=3185、氟西汀210/0.41=300,由此可見,西酞普蘭之所以選擇性很高,并不是對(duì)5-TH再攝取的作用能力強(qiáng),而是由于對(duì)NE的再攝取阻斷作用弱,,5-TH再攝取的抑制能力比較（不同資料的數(shù)據(jù)和排名略有差異）,1、帕羅西汀8002、舍曲林3413、氟西汀1204、西酞普蘭865、氟伏沙明45,,,,NE的再攝取的抑制能比較,1、帕羅西汀2.52、氟西汀0.413、舍曲林0.244、

16、氟伏沙明0.0775、西酞普蘭0.025,,強(qiáng)烈的5HT再攝取阻斷作用機(jī)制不等于完全的抗抑郁療效,,各種抗抑郁藥的應(yīng)答率在48-78%。約10-30的抑郁患者對(duì)任何單一的抗抑郁藥治療均無應(yīng)答。,特別提示,,抗抑郁藥的平均應(yīng)答率67%,安慰劑的平均應(yīng)答率33%,,安慰劑鞏固治療階段的繼續(xù)平均應(yīng)答率50%,抗抑郁劑鞏固治療階段的繼續(xù)平均應(yīng)答率90%,不同的5-TH載體的多態(tài)現(xiàn)象造成患者對(duì)SSRI的應(yīng)答各不相同，這些與遺傳關(guān)聯(lián)（W

17、hale et al 5-TH transporter promoter genotype may influence the prolactin response to clomipramine. Psychopharmacology 2000,150:120-122)。,抑郁和抗抑郁的真相可能遠(yuǎn)比目前了解的復(fù)雜得多,臨床研究顯示,藥理學(xué)參數(shù)盡管不能完全等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。,SSRI的優(yōu)點(diǎn)---缺點(diǎn),1、對(duì)5

18、-HT高選擇性，副作用少-----療效單一。2、對(duì)5-HT受體亞型無選擇性，尤其是5-TH2a 2c, 5HT3等 亞型的興奮引起的副作用，例如焦慮、激越、胃腸道副作用，體重減輕，性功能等。3、某些SSRI有抗膽堿能作用和一氧化氮合成酶的抑制，嚴(yán)重的性功能影響，影響用藥的依從性。4、某些SSRI對(duì)P450酶影響，存在藥物相互作用。,氟西汀鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較差與5-HT2C有關(guān),阻斷5-HT2C →抗焦慮,睡眠興奮5-HT2C

19、→焦慮不安,失眠,激越,,SSRI對(duì)M受體的阻斷影響,,,,,,,,1、帕羅西汀0.932、舍曲林0.163、氟西汀0.050 4、西酞普蘭0.0455、氟伏沙明0.0042 阿米替林5.6 米氮平0.15,,SSRI致射精延時(shí)問題值得注意（帕羅西丁臨床印象，僅供參考）,個(gè)案1、抑郁患者，（原）3分鐘左右→10分鐘（用藥后）個(gè)案2、抑郁患者，5分鐘左右→15-20分鐘個(gè)案3、強(qiáng)迫癥患者，15-20分鐘左

20、右→45-80分鐘 臨床初步觀察：1、短期用藥發(fā)生率約1/4，長(zhǎng)期約1/10。2、影響較明顯者在延長(zhǎng)3-4倍時(shí)間左右。3、有人喜歡有人愁。4、部分患者在鞏固和維持治療階段會(huì)影響依從性。,SSRI與ED,,,抑制一氧化氮合成酶,一氧化氮合成減少,,ED,,藥物相互作用比較,高(>150%),,,,中-低（20%-150%）,低-極小(<20%),由CYP酶代謝的藥物,特別提示氟西汀、帕羅西

21、汀不要與TCA聯(lián)用,氟西汀或帕羅西汀因抑制CYP2D6，和TCA聯(lián)用可使TCA血藥水平升高100％～300％而出現(xiàn)TCA中毒。,氟西?。亮_西?。玊CATCA血濃度 ，中毒,,,,,,,36歲男性，數(shù)年抑郁發(fā)作史，曾對(duì)TCA，SSRI起反應(yīng)，但療效均欠佳。本次發(fā)作患者由于擔(dān)心失去工作，希望盡快好轉(zhuǎn)。處方為：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。幾周后，發(fā)現(xiàn)病人意外死亡。解剖后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平，認(rèn)定是自

22、殺。實(shí)際上是氟西汀阻斷了阿米替林在CYP2D6的代謝，使150毫克變成了900毫克日劑量，這在幾乎所有病人中都會(huì)造成中毒。如果病人是過量服藥的話，胃內(nèi)液體的阿米替林與去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深層組織最低。但病人這三種組織標(biāo)本中比值一樣。說明病人根本不是死于自殺。因?yàn)榕亮_西汀也抑制CYP2D6的代謝,所以要特別注意。,藥物相互作用死亡個(gè)案例 周東豐報(bào)告,NICE評(píng)價(jià)---萬拉法辛的雙作用至三作用比SSRI的單作

23、用對(duì)于難治性抑郁的患者是更有利.,8.3.3 Venlafaxine for treatment-resistant depression8.3.3.1 Introduction At the standard dose of 75 mg, venlafaxine is an SSRI. At doses of 150 mg/day and above it also inhibits the reuptake of nora

24、drenaline and, to a Management of depression to a lesser extent, dopamine. This progression from single to double to triple action is thought to be potentially beneficial in patients with treatment resistant depression.

25、 Venlafaxine is widely believed to be more effective than SSRIs in patients with treatment resistant depression,NICE對(duì)萬拉法辛心臟毒性的忠告8.2.9.5 Recommendations regarding antidepressant cardiotoxicity,先前有心臟病患者不得使用Venlafaxin。

26、患者應(yīng)用Venlafaxin前必須做心電圖，血壓等測(cè)量。患者應(yīng)用Venlafaxin時(shí)，必須心功能監(jiān)控和定期的血壓監(jiān)控，特別是較高劑量者。,NICE關(guān)于米氮平心血管毒性和過量的評(píng)價(jià),8.2.9.4(P264)MirtazapineNo significant cardiovascular effects from mirtazapine have been noted (Nutt,2002). It appears to ha

27、ve a benign safety profile in overdose (Velazquez et al,2001).,未見米氮平致明顯心血管作用的描述顯示過量的仍具有好的安全性,米氮平作用機(jī)理獨(dú)特，臨床上可選擇為,1、一線抗抑郁藥3、其他抗抑郁藥無效時(shí)應(yīng)用2、與其他抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用治療難治性抑郁。,米氮平臨床應(yīng)用值得注意的問題（部分屬于個(gè)人體會(huì)，僅供參考）,1、首次治療前健康教育(健康教育工作做得好可以明顯提高治療的依從

28、性，減少病人脫落率)2、剛開始用藥時(shí)嗜睡，頭暈。3、肥胖問題4、治療平臺(tái)5、老年人與青少年用藥問題6、停藥問題,治療前健康教育具體內(nèi)容,1、抑郁癥的基本概況。2、為什么要用瑞美隆藥物？3、與其他藥物的區(qū)別，其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。4、說明藥物估計(jì)起效時(shí)間、痊愈時(shí)間和維持時(shí)間。5、可能出現(xiàn)的副作用。6、治療計(jì)劃與經(jīng)濟(jì)預(yù)算，把治療平臺(tái)的可能出現(xiàn)和加量先作交代。7、至少提供2~3種治療方案給患者選擇，例如SSRI、TCA等。8、

29、估計(jì)成功率多少。,剛開始用藥時(shí)嗜睡和頭暈,頭暈,首次用藥前應(yīng)告訴患者可能出現(xiàn)的副作用首次用藥前2天時(shí)個(gè)別人很明顯，以次日早上醒后尤其明顯。3-7天后明顯減輕。老年人應(yīng)提防半夜起床時(shí)摔地(防摔)臥床和減少運(yùn)動(dòng)可以減少頭暈。小劑量（7.5-15mg)開始可以減輕頭暈反應(yīng)。開始時(shí)很難從患者病情或體質(zhì)來預(yù)測(cè)患者是否會(huì)有頭暈反應(yīng)，臨床上以中老年女性較常見。一周后仍有明顯頭暈者建議換藥。,嗜睡,很常見開始用藥第一周明顯，以后漸減輕。

30、一些患者在15mg比30-45mg/qn時(shí)更明顯（ 當(dāng)≤15mg時(shí)，可能是阻斷H1受體和5-HT2a、2c引起的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于和NE能傳遞增強(qiáng)的作用，所以嗜睡明顯；當(dāng)≥15mg時(shí)，阻斷H1和5-HT2a、2c受體的作用被NE的傳遞增強(qiáng)所抵消，可減少鎮(zhèn)靜、嗜睡作用 ）。次日早上明顯，下午明顯減輕。部分學(xué)生患者影響早上上課，建議學(xué)生慎用。,肥胖問題,體重增加,國(guó)外資料顯示發(fā)生率約1/10,(國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床觀察較此高)。體重增加各人差異大，

31、多數(shù)在5-10%左右，國(guó)外資料平均增加為2.5kg，（也有資料為是1.5kg)最大10.05kg。臨床上無法預(yù)測(cè)患者是否肯定會(huì)體重增加也有極個(gè)別體重下降的病例有人認(rèn)為與抑郁癥狀緩解抵消了因抑郁而引起的體重減輕有關(guān)（心歡體胖）。減藥后體重漸恢復(fù)長(zhǎng)期用藥后期（一年后）體重增加程度減輕行為干預(yù)對(duì)體重增加的治療有效體型肥胖或害怕用藥后發(fā)胖者（年輕女性多見）建議慎用,米氮平治療平臺(tái)(個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供交流）,,,,,,,增加劑量30

32、-45mg/qn,開始用藥15-30mg/qn,顯著緩解,部分緩解,平臺(tái),劑量與療效呈線性關(guān)系的抗抑郁藥都存在治療平臺(tái),如米氮平、舍曲林,西酞普蘭，加量后可改善療效,Mirtazapine vs paroxetinevs combination,,Change from baseline on MADRS (AST; LOCF),* P <0.05; combination vs monotherapy# p < 0.

33、05; combination vs paroxetine,#,*,*,*,劑量估計(jì)和治療平臺(tái),開始治療時(shí)難以憑癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確的治療劑量。起效快，用藥2-4周時(shí)已經(jīng)有改善，這時(shí)患者信心大，但部分患者1-3個(gè)月左右處于治療平臺(tái)，加量后效果顯著，但有些在加量后1個(gè)月左右又處于另一個(gè)治療平臺(tái)。這時(shí)患者往往失去繼續(xù)治療信心，也可能因經(jīng)濟(jì)問題麻煩。分析原因？加量？換藥？,老年用藥注意問題,老年人宜小劑量（7.5-15mg/qn)開始

34、頭暈、口干、便秘等副反應(yīng)發(fā)生率較年輕患者高過度鎮(zhèn)靜比年輕患者明顯起效時(shí)間較年輕患者慢維持治療時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于年輕患者,青少年用藥問題,米氮平廠方不向兒童推薦應(yīng)用上海杜亞松研究14-18歲抑郁患者米氮平的療效良好。個(gè)人意見因?yàn)槊椎降氖人赡苊黠@影響學(xué)生的上課，建議慎用。（但也有中學(xué)生用藥后完全不影響上課的成功個(gè)案）,停藥問題,1、突然停藥會(huì)導(dǎo)致失眠或焦慮。2、停藥時(shí)可以按逐步、緩慢減少劑量的方法45mg→30mg→15mg→7.5

35、mg→0可以使平滑過渡，減少因撤藥引起的失眠的發(fā)生。,米氮平聯(lián)合其他抗抑郁藥應(yīng)用,普通病例一般不主張抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用,只有在難治性時(shí)才考慮聯(lián)合用藥理由：1、 5-TH綜合征2、 P450酶的誘導(dǎo)或抑制3、藥物置換作用4、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5、增加服藥復(fù)雜性，降低依從性,NICE關(guān)于難治性抑郁的描述,定義------兩種或以上的抗抑郁劑連續(xù)足量，足療程但沒有治療反應(yīng)的抑郁。慢性難治性抑郁對(duì)心理干預(yù)效果很好，藥物結(jié)合心理治療效果

36、會(huì)特別好。,..\..\nice\Welcome to the National Institute for Health and Clinical Excellence.mht..\..\nice\depression.pdf,難治性抑郁可以試兩種不同機(jī)理的藥聯(lián)合應(yīng)用,兩種不同機(jī)理的藥物聯(lián)合應(yīng)用理由,1、兩種藥物聯(lián)用可能產(chǎn)生了三種或更多的機(jī)制。2、促進(jìn)bad mathematics，協(xié)調(diào)藥理學(xué)作用，療效1+1=10，避免副作用產(chǎn)

37、生，提高耐受性1+1=0。理想的藥物合用是同時(shí)能產(chǎn)生2種bad mathematics形式。3、利用理論上的5-HT、NE甚至DA系統(tǒng)間的協(xié)同作用。特別需要指出，單胺系統(tǒng)中的任何一種遞質(zhì)的兩種獨(dú)立藥理作用均有協(xié)同作用。理論上5-HT和NE的協(xié)同作用對(duì)治療難治性抑郁有效。,,,,,由于米氮平類藥物作用機(jī)理獨(dú)特,很適合聯(lián)合其他新型抗抑郁藥應(yīng)用,NICE推薦米氮平聯(lián)用SSRI以增加療效治療難治性抑郁,有證據(jù)顯示有米胺色林和米氮平聯(lián)用S

38、SRI治療難治性抑郁有效。但須考慮其耐受性和副作用。,要小心監(jiān)控治療的進(jìn)步和副作用，治療前須重點(diǎn)忠告患者注意5-HT綜合征的監(jiān)控,米氮平聯(lián)合SSRI/低劑量SNRI,合并了多種作用機(jī)制,促進(jìn)bad mathematics, 促進(jìn)5-HT和NE的協(xié)同作用,阻斷5-ht2,3,減少胃腸道,性功能障礙等副作用,,促進(jìn)5-HT和NE的協(xié)同作用,5-HT三促進(jìn),NE單促進(jìn),副作用,療 效,米氮平合用SSRI會(huì)致5-HT綜合征嗎

39、?,同時(shí)增加去甲腎上腺素和 5- 羥色胺能神經(jīng)傳導(dǎo)。理論上所有 5-HT 能抗抑郁劑都可能引起 5-HT 綜合癥 ，風(fēng)險(xiǎn) 是存在的。但米氮平阻斷了 5-HT 2 和 5-HT 3 受體 , 它的5-HT 綜合癥發(fā)生率在理論上會(huì)減少。根據(jù)米氮平網(wǎng)站公布資料,在超過 400 萬患者使用后 , 沒有報(bào)道顯示米氮平會(huì)引起 5-HT 綜合癥。相反，據(jù)報(bào)道， 有一例出現(xiàn) 5-HT 綜合癥的患者在換用米氮平治療后癥狀消失了。,聯(lián)用SSRI時(shí)，由于

40、米氮平阻斷了 5-HT 2 和5-HT 3 受體 , 5-HT 綜合癥發(fā)生率在理論上會(huì)明顯減少。,↓,↓,↓,,,,,,胃場(chǎng)道 不適,5-HT2a性功能障礙5-HT2c激越、消瘦,5-HT1a抗抑郁抗焦慮,,,Ⅹ,Ⅹ,米氮平合用其他抗抑郁藥(MAOLs除外)致5-TH綜合征不太可能出現(xiàn)（unlikely),,SSU=serotonin syndrome unlikelyLR=low rationalHR=high

41、rationalUR=unknown rationalSR= some rational,Tolerability mirtazapine vsparoxetine vs combination,,Incidence >5%,頭暈,失眠,惡心,焦慮,震顫,食欲增加,體制增加,疲勞,Mirtazapine Paroxetine Combination,,,,,米氮平聯(lián)用高劑量(>150mg/d)萬拉法辛加洲火箭燃料

42、(California Rocket Fuel),促進(jìn)5-HT和NE和DA的協(xié)同作用,5-HT三促進(jìn),NE雙促進(jìn),DA單促進(jìn),阻斷5-ht2,3,減少胃腸道,性功能障礙等副作用,,大力度的理論搭配,聯(lián)用萬拉法辛?xí)r應(yīng)注意心血管毒性的風(fēng)險(xiǎn),并非二者聯(lián)用有風(fēng)險(xiǎn)而是萬拉法辛本身應(yīng)該注意的風(fēng)險(xiǎn),NICE對(duì)萬拉法辛心臟毒性的忠告8.2.9.5 Recommendations regarding antidepressan

43、t cardiotoxicity,先前有心臟病患者不得使用Venlafaxin?；颊邞?yīng)用Venlafaxin前必須做心電圖，血壓等測(cè)量?；颊邞?yīng)用Venlafaxin時(shí)，必須心功能監(jiān)控和定期的血壓監(jiān)控，特別是較高劑量者。,米氮平聯(lián)用SSRI，SNRI等對(duì)P450酶有影響嗎？,米氮平極少影響細(xì)胞色素 P450 酶（＜20%沒有臨床意義） 與 TCA 或 SSRI ，SNRI,抗精神病藥物等聯(lián)用是安全的。,臨床實(shí)際應(yīng)用個(gè)案,1、米氮

44、平合用西酞普蘭2、米氮平合用萬拉法新,米氮平合用西酞普蘭個(gè)案,女,48歲,南海某單位文員。1995年在我院門診被診斷抑郁癥,曾用阿米替林治療,抑郁癥狀大部分緩解，但因頭暈、心悸、便秘等副作用無法忍受停藥。2000年因癥狀加重，先后用過足療程、足量的氟西丁，舍曲林，西酞普蘭等，療效不滿意。 2003年1月開始在原用西酞普蘭的基礎(chǔ)上聯(lián)用米氮平15-30mg/d,四個(gè)月后，癥狀完全緩解，半年后曾停用西酞普蘭，單用米氮平，但患

45、者自覺狀態(tài)逐步變差。重新聯(lián)用，劑量為： 西酞普蘭20mg/d(早上） 米氮平7.5-15mg/d（睡前1/4-1/2片） 一直維持至今，自覺狀態(tài)很正常。,米氮平合用萬拉法新個(gè)案,男，38歲，順德某家具廠老板。2002年2月在門診被診斷為抑郁癥，無法工作，休息在家。先后分別用過氟西丁，帕羅西丁，癥狀緩解不明顯，而且出現(xiàn)明顯陽萎。后改用用萬拉法新治療，150mg/d。部分癥狀逐步緩解，但性興

46、趣和性功能均極差。 2003年9月改用米氮平15→30→45mg/qn。性功能有所恢復(fù)，但核心癥狀緩解不滿意。 2004年3月聯(lián)用小劑量萬拉法新50-75mg/d,米氮平30mg/d。2004年7月癥狀完全緩解，性功能滿意。恢復(fù)工作。 2005年1月后米氮平15mg/qn,萬拉法新25mg/qn.維持半年后停藥，以后自覺狀態(tài)很正常。,抑郁患者什么情況下建議選用米氮平,1、伴失眠

47、者2、伴焦慮、激越者3、伴胃腸道癥狀者4、伴性功能障礙或?qū)π陨钜蟾哒?、老年患者6、需要合并用藥者（例如并心腦血管疾病，糖尿病等）7、其他藥物治療無效者8、難治性抑郁的聯(lián)合用藥,什么情況下不建議選用米氮平,1、伴嗜睡者2、擔(dān)心肥胖者3、中小學(xué)生（藥物說明書不建議兒童用藥）,特別提示,安定類等非抗抑郁藥 不能治療抑郁,,安定類藥物不能治療抑郁,（安定類）苯二氮卓類藥依靠鎮(zhèn)靜作用部分地解決患者的睡眠問題和

48、減輕焦慮癥狀，但不能從根本上治療抑郁。苯二氮卓類藥長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致患者的記憶功能損害1,2，也可影響患者的智力水平3,1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):

49、547-53,抗焦慮性鎮(zhèn)靜anxiolytic sedation,狗,,電網(wǎng),,肉,肉,,,電網(wǎng),狗,注射安定,X,√,氟哌噻噸、美利曲辛復(fù)方制劑只能緩解輕癥抑郁的部分癥狀,氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑由抗精神病藥氟哌噻噸0.5mg（1/10片的復(fù)康素或相當(dāng)于1/4片的泰爾登，低劑量時(shí)具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮和抗抑郁作用）和三環(huán)類抗抑郁藥美利曲辛10mg（低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮性）組成。 從藥理上分析，臨床觀察到的療效主

50、要是其抗焦慮作用和興奮特性，所以，只能緩解輕癥抑郁（例如心因性抑郁）的部分癥狀。而對(duì)重度的抑郁障礙療效不好。,1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-

51、53,氟哌噻噸+美利曲辛的特性,,,,,抗焦慮,興奮,美利曲辛,氟哌噻噸0.5mg1/10片的復(fù)康素,小結(jié)：,各種新型抗抑郁藥都有很好的抗抑郁作用和很少的副作用，但各有特點(diǎn)，給臨床醫(yī)生一個(gè)很大的選擇空間，可視臨床具體情況合理選擇用藥。,結(jié)束語,各有特點(diǎn) 合理選擇,資料來源,一些正規(guī)和觀點(diǎn)中肯的精神藥學(xué)專著,NICE網(wǎng)站http://www.nice.org.uk-----National Institute for He