新生兒甲狀腺功能異常

1、新生兒甲狀腺功能異常的診斷與處理,,,T3：三碘甲狀腺原氨酸T4：甲狀腺素FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸FT4：游離甲狀腺素rT3：反三碘甲狀腺原氨酸TSH：促甲狀腺素,下丘腦,腺垂體,甲狀腺,,,,TSH釋放激素（TRH）,促甲狀腺激素（TSH）,T3、T4、rT3,,靶器官,合成、貯存、碘化、重吸收、分解、釋放,,約20%循環(huán)中T3 由甲狀腺產(chǎn)生,其余80%由T4 的外環(huán)脫碘(5'D-Ⅰ)轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，場所在肝臟。

2、T4 的內(nèi)環(huán)單脫碘酶[5-脫碘酶(5D-Ⅲ)]同樣可發(fā)生于肝內(nèi)和肝外，產(chǎn)生3,3',5'-T3 (反T3 或rT3 )。約99% rT3 是在周圍組織T4 內(nèi)環(huán)脫碘產(chǎn)生。在許多情況出現(xiàn) rT3 增加，此時(shí)T3 水平降低是因?yàn)橥猸h(huán)5'D-Ⅰ活性降低(如慢性肝病,腎病,急性和慢性病,饑餓和碳水化合物缺乏)。rT3 增高主要是因?yàn)橥猸h(huán)(5'D-Ⅰ)活性降低,明顯減少了rT3 的清除。這些慢性病因此導(dǎo)致活

3、性激素(T3 )產(chǎn)生減少和由于清除減少而rT3 增高。T3 產(chǎn)生降低可能是機(jī)體對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)——正常甲狀腺病態(tài)綜合征。,,,TSH 出生可高達(dá)60mU/L，1-2天后下降，5-7天大幅度下降為＜10mU/L；T3、T4生后4小時(shí)內(nèi)升高，T4 16μg/dl，T3 300ng/dl，1-2周下降到T4 12μg/dl，T3 ＜200ng/ml；嬰兒期FT4 0.9-2.3μg/dl，F(xiàn)T3 540pg/dl；兒童期FT4 0

4、.7-1.8μg/dl，F(xiàn)T3 210-440pg/dl生后2周測定rT3 200ng/dl，生后4周降到50ng/dl。,參考標(biāo)準(zhǔn),,一、先天性甲狀腺功能減低（TH）,,分型,原發(fā)性甲狀腺功能減低繼發(fā)性甲狀腺功能減低終身甲狀腺功能減低短暫性甲狀腺功能減低,,原發(fā)性甲狀腺功能減低病因多見于甲狀腺先天性發(fā)育異常，T4（FT4）下降，TSH升高；繼發(fā)性甲狀腺功能減低病變部位在下丘腦和垂體，又稱中樞性甲低，T4（FT4）降低，T

5、SH正?；蛳陆?，該病較少見。,,持續(xù)性甲低由于甲狀腺激素持續(xù)缺乏，患兒需終生替代治療；暫時(shí)性甲低至由于母親或新生兒等各種原因，致出生時(shí)甲狀腺激素分泌暫時(shí)性缺乏，甲狀腺功能可恢復(fù)正常。,,,先天性甲低病因和分類,臨床表現(xiàn),新生兒期：母親懷孕時(shí)胎動(dòng)少、過期產(chǎn)、巨大兒。出生后：黃疸較重或黃疸消退延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、皮膚花紋、面部臃腫、前后囟較大、便秘、腹脹、臍疝、心率較緩、心音低鈍等。中樞性甲低合并其他垂體激素缺

6、乏，可出現(xiàn)低血糖、小陰莖、隱睪以及面中線發(fā)育異常（唇、腭裂、視神經(jīng)發(fā)育不良）。嬰幼兒及兒童期：智力、體格發(fā)育落后。身材矮小、特殊面容（眼距寬、塌鼻梁、唇厚舌大、面色蒼黃）、皮膚粗糙、粘液性水腫、反應(yīng)遲鈍、臍疝、腹脹、便秘、心功能消化功能低下、貧血等。,甲狀腺功能檢測（確診性檢查）,出生72小時(shí)后，7天內(nèi)，充分哺乳，（24-48小時(shí)采集的標(biāo)本可能呈現(xiàn)TSH升高的假象陽性）行新生兒篩查TSH，大于15-20mU/L——>可疑甲低，完

7、善T4（FT4）、復(fù)查TSH；若T4（FT4）↓，TSH↑——>先天性甲狀腺功能低下。TSH超過40mU/L同時(shí)B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良，并有先天性甲低臨床癥狀者應(yīng)立即開始治療；單純高而無臨床癥狀及體征、B超無異常者進(jìn)一步完善T4（FT4）。,繼發(fā)性甲減,T4（FT4）↓，TSH（-）——測T4、三碘甲腺原氨酸樹脂攝取率（RT3U）及計(jì)算游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），若T4、RT3U、FT4I均低——先天性甲狀腺功能低下伴T

8、SH升高延遲。,繼發(fā)性甲減,FT4↓，TSH↓——考慮為垂體性甲低（2級(jí)）或下丘腦病變（3級(jí)），可完善TRH刺激試驗(yàn)。,TRH興奮試驗(yàn),合成TRH 500μg靜脈推注前、后測定TSH。正常情況下，TSH水平有5~25μu/ml快速上升，峰值在30分鐘，120分鐘恢復(fù)正常。原發(fā)性甲低：此類患者下丘腦和垂體均正常，病變主要在甲狀腺，故TRH興奮試驗(yàn)呈過高反應(yīng)，基礎(chǔ)血清TSH水平即增高，靜脈注射TRH后TSH顯著增高。繼發(fā)于垂體病變的甲低

9、：由于病變在垂體，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，TSH水平無變化。繼發(fā)于下丘腦的甲低：由于病變在下丘腦，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，垂體合成TSH的細(xì)胞興奮，血TSH水平有所升高。,,FT4、TSH正常，T4↓，RT3U增高，F(xiàn)T4I正常。多見于TBG（甲狀腺球蛋白）缺乏、早產(chǎn)兒、新生兒有感染時(shí)。一般不需要治療。對于母孕期服用抗甲狀腺素藥物而患暫時(shí)性CH的患兒，在不接受治療的情況下出生1-3周其血清T4和TSH水平將恢

10、復(fù)正常。,其他檢查：,1、甲狀腺B超——甲狀腺發(fā)育情況；2、甲狀腺放射性核素?cái)z取和顯像——片段甲狀腺的位置、大小、發(fā)育情況及攝取能力；3、X線——膝關(guān)節(jié)正位片顯示股骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)延遲，提示可能存在宮內(nèi)低甲。幼兒和兒童手腕部攝片可顯示骨成熟明顯延遲；4、甲狀腺球蛋白（TG）測定——反應(yīng)甲狀腺組織存在和活性；5、甲狀腺抗體測定——協(xié)助排除母親免疫性甲狀腺功能異常；6、基因?qū)W檢查等。,治療,無論原發(fā)性甲低或者是繼發(fā)性甲低，一旦確

11、定診斷應(yīng)該立即治療。L-T4（左旋甲狀腺素鈉），新生兒先天性甲低開始量10-15μg/（kg·d），每日一次，F(xiàn)T4最好在治療2周內(nèi)恢復(fù)正常，TSH在治療后4周內(nèi)達(dá)到正常。（先心者用量減少）治療后2周抽血復(fù)查再調(diào)整。有甲亢癥狀（顱縫早閉、煩躁、多汗）需減量，每月復(fù)查一次。嬰兒期：5-10μg/（kg·d），1-5歲5-6μg/（kg·d），5-12歲4-5μg/（kg·d）。,,L-T4治療后

12、2周首次復(fù)查，調(diào)整后1月復(fù)查，1歲內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查1次，1歲以上3-4個(gè)月復(fù)查1次，3歲以上6個(gè)月復(fù)查1次，劑量改變后應(yīng)在1個(gè)月后復(fù)查，并同時(shí)進(jìn)行體格發(fā)育評(píng)估，在1歲、3歲、6歲時(shí)進(jìn)行治理發(fā)育評(píng)估。,預(yù)后,先天性甲低伴甲狀腺發(fā)育異常者需要終生治療，其他患兒可在正規(guī)治療2-3年后嘗試停藥1個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺B超或者甲狀腺放射性核素顯像。如TSH增高或伴有FT4降低者，應(yīng)予甲狀腺素終生治療；如甲狀腺功能正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能

13、減退癥，繼續(xù)停藥并定期隨訪1年以上，注意部分患兒TSH會(huì)重新升高。,預(yù)后,新生兒篩查可早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。先天性甲低如能在圣后2周開始足量治療，大部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和智力水平可接近正常。晚發(fā)現(xiàn)、晚治療者的體格發(fā)育有可能逐步趕上同齡兒，但神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩不可逆。嚴(yán)重先天性甲狀腺地下患兒，基石早起治療者，仍有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。部分之勞延遲這基石智力發(fā)育落后不明顯，也可能存在程度不等的聽、說、操作及任職反應(yīng)方面的缺陷。,二

14、、高促甲狀腺激素血癥,,,TSH↑，F(xiàn)T4 （T4）- 高促甲狀腺激素血癥，病因可能是暫時(shí)性或永久性的甲狀腺功能異?；蛳虑鹉X-垂體軸發(fā)育延遲所致。,轉(zhuǎn)歸,TSH恢復(fù)正常、高TSH血癥持續(xù)、TSH↑FT4↓發(fā)展為甲低。TSH大于10mU/L，生后2周復(fù)查后仍然增高應(yīng)予L-T4治療，起始劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整，部分患兒在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血FT4增高，需逐步減少服用L-T4劑量，直到停藥觀察。TSH始終維持在6-10mU/

15、L的嬰兒處理為定期隨訪，因出生頭幾個(gè)月內(nèi)TSH可有生理性升高。暫時(shí)性甲減多見于碘缺乏地區(qū)，多見于早產(chǎn)兒。初始治療與永久性CH患兒一致，復(fù)診確定時(shí)候終生治療。,三、甲狀腺功能亢進(jìn),兒童甲亢多為慢性起病，從發(fā)病到診斷的時(shí)間一般是6個(gè)月左右。新生兒甲亢病死率高16-25%，心力衰竭是最常見原因。小兒早期表現(xiàn)多為記憶力下降，成績下降，情緒異常如易激惹、興奮和容易哭等；臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率增高（食欲亢進(jìn)、心率快、情緒不穩(wěn)定、手顫

16、動(dòng)、性發(fā)育緩慢、消瘦、多汗、怕熱、低熱等）、眼部表現(xiàn)（突眼）；TSH↓，T4（FT4）↑，T3↑,基礎(chǔ)代謝率升高甲狀腺抗體測定及甲狀腺B超等。,甲亢治療,硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶；異吡唑類：甲硫咪唑（他巴唑）、卡比馬唑。他巴唑用法：0.5-1.0mg/（kg·d）2-3次口服，一般1-3個(gè)月后病情得到基本控制，心率、基礎(chǔ)代謝率級(jí)T3、T4、TSH回復(fù)正常則減1/3-1/2，繼續(xù)服用；如病情穩(wěn)定后可逐步減至維持

17、量2.5-10.0mg/d，用藥2-3年為宜，有的需維持5-6年以上。其他對癥治療。,四、早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常,早產(chǎn)兒甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為1/300，足月兒則為1/2000-1/5000，更應(yīng)重視早產(chǎn)兒甲狀腺功能檢測。T3、T4水平較正常足月兒低；早產(chǎn)兒部分可出現(xiàn)TSH升高延遲（早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋機(jī)制功能未發(fā)育成熟）；部分藥物可導(dǎo)致TSH代償性升高（如多巴胺等），故生后2-4周或體重超過2500g時(shí)重新采血以協(xié)

18、助排除甲低等可能。,,低T3綜合征為正常甲狀腺病態(tài)綜合征的主要表現(xiàn)形式；低血清T3、正?；钤龈叩膔T3、多變的T4和正常的TSH水平；病因：營養(yǎng)狀態(tài)差、圍產(chǎn)期窒息、手術(shù)、外傷、各種嚴(yán)重的急、慢疾病，這些因素均可使新生兒體內(nèi)T3水平進(jìn)一步降低。低T3水平，如同T4一樣，在生長發(fā)育后期也可導(dǎo)致患兒IQ降低，但對于胎齡＜30周的早產(chǎn)兒給予L-T4治療并不會(huì)增加其T3水平。,治療,自限疾病，可自行恢復(fù)，但恢復(fù)時(shí)間不確定；治療原發(fā)??；