春溫的臨床研究

1、春溫與臨床,春溫的概念,春溫是由溫熱病邪內(nèi)伏而發(fā)的急性熱病。其特點為起病即見里熱證候，臨床常見發(fā)熱、心煩、口渴、舌紅、苔黃等表現(xiàn)，嚴重者可見神昏、痙厥、斑疹等。本病多發(fā)生在春季或冬春之交或春夏之際。,春溫的沿革,春溫乃伏邪溫病?！秲?nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”，“藏于精者，春不病溫” 是春溫的理論基礎。首先提出“春溫”病名的宋代醫(yī)家郭雍 ，但所謂春溫是對春季所患溫病的總稱，也包括感受春季時令溫邪而即發(fā)病的新感溫病。,直到明初，王安道則明

2、確提出本病為怫熱自內(nèi)而達于外，故起病即見里熱之證，從而揭示了春溫的證候機理，并強調(diào)治療以“清里熱”為主。 清代俞根初在《通俗傷寒論》中對春溫的發(fā)病部位及證候類型有頗為精辟的闡述：“伏溫內(nèi)發(fā)，新寒外束，有實有虛，實邪多發(fā)于少陽募原，虛邪多發(fā)于少陰血分、陰分”。,診斷要點,1、多見于春季或冬春之交、春夏之際。2、發(fā)病急驟，熱象偏盛，初起即見里熱證候，有發(fā)于氣分、發(fā)于營分之別。3、素體陰虛，病程中傷陰突出，后期尤以肝腎陰虧為著。4、易

3、出現(xiàn)神昏痙厥證候,與現(xiàn)代醫(yī)學的關系,發(fā)生于春季的流行性腦脊髓膜炎、病毒性腦炎、重癥流感等發(fā)病即見里熱較重的病證，可參照本病內(nèi)容辨證施治 。,伏邪是否 存在？新感與伏邪有何意義？,伏邪溫病又稱伏氣溫病，簡稱“伏邪”。伏邪溫病是指感邪后未即時發(fā)病，邪氣伏藏，逾時而發(fā)的溫病。是否能藏伏？藏伏多長時間？是否等于西醫(yī)潛伏期？有何意義？,從“伏邪溫病”論慢性乙肝的發(fā)病,慢性乙肝是指感染乙肝病毒 (HBV)超過6 個月而

4、未能消除者。我國是慢性乙肝的高發(fā)地區(qū)，約有1.25億人為慢性HBV攜帶者，其中15％ ～40％的HBV感染者在一生中可能發(fā)生肝硬化、肝衰竭和肝細胞性肝癌，我國每年由于慢性乙肝死亡約3O萬例，其中肝癌死亡約18萬例，嚴重威脅我國人民的健康。,1、發(fā)病特點：現(xiàn)代醫(yī)學認為感染乙肝病毒 (HBV)超過6 個月而未能消除者稱為慢性HBV 感染者。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產(chǎn)) 

5、;期和嬰幼兒時期感染HBV 者中，分別有90% 和25%~30% 將發(fā)展成慢性感染。但這些新生兒和兒童通常不會出現(xiàn)明顯的乙肝癥狀和體征，而是病情隨著年齡而發(fā)展，就是成年感染者也有大約40%的人沒有任何癥狀和體征。這符合伏邪“伏藏”的特點。,2、易感人群：中醫(yī)理論認為“伏邪溫病”的發(fā)生與正氣的強弱、感邪的輕重以及正邪的斗爭有關。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂：“冬不藏精，春必病溫”、“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫

6、”。現(xiàn)代醫(yī)學認為嬰幼兒是獲得乙肝病毒感染的最危險時期，而成年人的乙肝病毒感染率不到10%，因為在接觸乙肝病毒的成年人中，大約95%能夠通過其免疫系統(tǒng)自發(fā)清除病毒。盡管一些人可能出現(xiàn)癥狀，但他們大多數(shù)可以完全康復而不出現(xiàn)并發(fā)癥。這符合伏邪“發(fā)病”的特點,3、臨床癥狀：現(xiàn)代醫(yī)學認為，乙肝病毒本身并不直接引起肝臟的損傷。肝細胞的破壞實際上是機體對病毒的免疫應答所造成。由于乙肝病毒持續(xù)地復制，刺激機體產(chǎn)生持續(xù)的免疫應答從而造成更多的肝細胞破壞，

7、肝細胞破壞到一定程度則出現(xiàn)臨床癥狀。其常見的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲減退、惡心、黃疸等。這些癥狀完全符合伏邪溫病自里而發(fā)之“里熱證”。即邪氣伏藏，逾時而發(fā)，發(fā)時即表現(xiàn)為里熱癥狀。,4、并發(fā)癥：慢性肝炎是一種進展性疾病，隨著正常的肝組織被纖維化的癍痕組織所替代，當纖維化嚴重或廣泛存在時，就形成肝硬化，并可能發(fā)展成為肝細胞癌。而肝硬化、肝細胞癌又容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等。“伏邪溫病”除了初起即

8、見里熱證候外，也易出現(xiàn)神昏、出血、痙厥證候，后期則以肝腎陰虧為著。“伏邪溫病”的這些證候與慢性肝炎所出現(xiàn)的并發(fā)癥非常吻合。,我們依據(jù)“伏邪溫病”的理論與慢性乙肝發(fā)病的關系，提出“補腎清毒法”,春溫的臨床證治,涼膈散證（熱郁氣分）的運用；清營湯證（熱入營分）的運用；犀角地黃湯證（熱入血分）的運用；加減復脈湯證（肝腎陰虛）的運用。,1、涼膈散證的運用,涼膈散來源于《太平惠民和劑局方》，主治熱灼胸膈。證見：身熱不已，面紅目赤，胸膈灼熱如

9、焚，煩躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生瘡，齒齦腫痛，或大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù) 。,涼膈散（《太平惠民和劑局方》）大黃（酒浸） 芒硝 甘草 山梔子 薄荷 連翹 竹葉 黃芩（酒炒） 白蜜方中連翹、山梔子、黃芩、薄荷、竹葉清泄頭面胸膈灼熱以治上；大黃、芒硝通腑瀉熱，意在“釜底抽薪”而治中上；甘草、白蜜緩急潤燥。合之共奏涼膈泄熱，瀉下清上之功。,按：,①我們在臨床上經(jīng)常遇到唇焦，咽燥，口渴，口舌生瘡，齒齦腫痛的患者，西醫(yī)

10、常認為其可能與缺少維生素C，或B2有關。而溫病學認為，這是由于“郁火炎上”， 治療關鍵在清郁熱。郁火的表現(xiàn)在于：其一從里而發(fā)，故口舌生瘡，齒齦腫痛可以不需要兼有表證；其二可以反復多次發(fā)生。,②對郁火而言，包括上焦的火毒，如果要快、狠、好地清除火毒，最佳辦法就是上、下同治，如涼膈散，上用連翹、山梔子、黃芩、薄荷、竹葉，下用大黃、芒硝，以“釜底抽薪” 。還有名方“黃連上清丸”也是采用上、下同治法。,③涼膈散還體現(xiàn)“以瀉代清” 的治療思想。

11、“以瀉代清” 是清熱法的靈活運用，即通過“下法”來達到清熱的目的。既然是“以瀉代清” ，所以對口舌生瘡，齒齦腫痛的患者來說，是否有大便秘結(jié)，并不能夠決定是否使用涼膈散的根據(jù)。,鄭××，男，50歲，1946年11月3日。 時令雨少，咽干心煩，懊惱不安，夜寐欠佳，胸中悶悶不樂。連日來過食酒肉辛辣，昨日發(fā)熱頭暈，體溫37．8℃。今診兩脈滑數(shù)有力，舌紅且干苔黃根厚浮黑。咽紅腫痛，大便干結(jié)，小溲赤少，自覺灼熱，舌

12、瘡作痛，唇焦破裂，面紅目赤，有時憎寒，口干渴而思冷飲。,趙紹琴等《溫病縱橫》,溫邪蘊熱在里，熱灼津傷，過食辛辣葷膩，胃腸積滯。熱灼胸膈，故心煩懊惱，積滯不除，則陽明蘊熱更甚。 涼膈泄熱，兼以通腑。 薄荷1．5克(后下)、黃芩10克、炒梔子6克、淡豆豉10克、連翹10克、前胡6克、枳實6克、瓜萎仁25克、元明粉1．5克(沖)、生大黃粉1．5克(后下)1劑。,趙紹琴等《溫病縱橫》,1946年11月4日二診： 昨服

13、藥2-3小時后，腹痛大便暢通1次，小溲較多；夜間得小汗而睡眠甚佳，心煩懊惱皆減，體溫37℃，憎寒亦除，口干渴飲皆輕，舌紅苔黃根部略厚，咽紅減而腫痛亦止，兩脈弦滑仍有力，但數(shù)象已無。,趙紹琴等《溫病縱橫》,溫邪蘊熱，腸胃積滯，藥后雖減，但尚未除盡。再以涼胸膈，化積滯，兼以通腑。 炒山梔6克、淡豆豉12克、蟬衣6克、金銀花18克、竹葉6克、炒枳殼10克、黃芩10克、瓜萎仁18克、焦三仙各10克、大黃粉1克、元明粉1克(分兩次

14、沖)。2劑。,趙紹琴等《溫病縱橫》,1946年11月7日三診 藥后大便通暢兩次，心煩懊惱已除，身熱退凈，憎寒止，而時有口干舌苔已化，根部略厚不多，咽部紅腫皆止，脈象濡滑而有神。胃腸滯熱已除，溫邪蘊熱亦解。仍議疏調(diào)胃腸方法。飲食寒暖，諸當小心，辛辣葷腥仍忌。 按：熱郁胸膈，屬積滯化火之類，治之當以化積滯，導郁熱為主。若單純苦寒祛熱，則積滯不去，膈熱不能去除。,趙紹琴等《溫病縱橫》,2、清營湯證的運用,清營湯來源于《溫病條

15、辨》。主要用于治療熱入營分證。即：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，斑疹隱隱，咽燥口干反不甚渴，舌質(zhì)紅絳而干，苔薄或無苔，脈細數(shù)。,清營湯（《溫病條辨》）水牛角、生地、玄參、竹葉心、麥冬丹參、黃連、銀花、連翹,①清營湯體現(xiàn)治療“熱入營分”的二個原則：其一，體現(xiàn)了葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣” 的治療原則，方中使用銀花、連翹、竹葉性涼質(zhì)輕，輕清透熱，宣通氣機，使營熱外達，透出氣分而解。,其二，體現(xiàn)了溫病“留得一分津液，便有一分生理”的思想。

16、方中使用生地、麥冬、玄參甘寒配以咸寒，以救營陰、清營熱；黃連苦寒，用量宜小，惟恐黃連苦燥傷陰。,②“口干不甚渴飲”也是熱入營分的標志之一。吳鞠通《溫病條辨》上焦篇15條指出：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！?又曰：“蓋邪熱入營蒸騰，營氣上升，故不渴，不可疑不渴非溫病也?！?李某，59歲，女。2004年4月就醫(yī)。主訴：口舌如沙感1年多。伴口咽燥渴，不欲飲水，便秘，3-4日1次

17、，時有嘔惡，納可。舌苔薄白，中有粟粒，脈弦細。,醫(yī)案·口舌如沙,治療經(jīng)過：維生素、胃藥。藿樸夏苓湯10劑。沙參麥冬湯加減8劑。增液承氣湯加減5劑以及六味地黃湯加減等,醫(yī)案·口舌如沙,當歸10、生地10、桃仁10、枳殼10、 柴胡10、川芎6、桔梗10、牛膝10、 赤芍15、厚樸花10、代代花10、甘草5。6劑后癥狀改善明顯，再用10余劑消失。,醫(yī)案·口舌如沙,3、犀角地黃湯證的運用,犀角

18、地黃湯來源于《溫病條辨》，用于治療溫病熱入血分證?！稖夭l辨》上焦第11條指出：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之，其中焦病者，以中焦法治之?！?下焦篇第20條又曰：“時欲漱口、不欲咽，大便黑而易，有淤血也，犀角地黃湯主之?！?犀角地黃湯（《溫病條辨》）犀角（水牛角代） 生地黃 生白芍 丹皮,①“涼血散血”的治療思想。邪熱熾盛 ，熱毒爍血，熱瘀互結(jié)，這是溫病熱入血分的病理基礎。故葉天士說：“入血就恐耗血

19、動血，直須涼血散血”。 現(xiàn)代醫(yī)學認為感染性疾病的極期，容易產(chǎn)生血液系統(tǒng)的并發(fā)癥，特別DIC發(fā)生，故出血、斑疹是常見的癥狀，并提出抗凝劑的使用。符合“涼血散血”的思想。,②應根據(jù)出血部位的不同，選擇用藥： 吐血加側(cè)柏葉、白茅根、三七； 衄血加白茅根、黃芩、焦梔子； 便血加槐花、地榆； 尿血加小薊、白茅根；,③現(xiàn)代實驗研究表明：犀角地黃湯不僅具有顯著的解熱、鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用，還具有抑制血小板聚集、抗凝和

20、抗血栓形成作用，有利于防治感染極期血液系統(tǒng)并發(fā)癥，特別DIC發(fā)生。,病者：張東樓之妹，年十九歲。 病名：春溫（熱與血結(jié)） 原因：去歲暮略受寒邪，寒郁化熱，至今春復新感風寒而發(fā)。前醫(yī)令服解表藥數(shù)帖，汗出而熱不退。,重印全國名醫(yī)驗案類編,證候：初病頭疼身痛，胸悶食少，口渴引飲，晚間熱重，時或呢喃。一星期后，經(jīng)行忽停，因而少腹痛，連夜譫語，咳嗽粘痰，用力而不得出，齒焦舌刺，索茶而不多飲，屈指已廿七日。診斷：六脈弦數(shù)，尺部細候則

21、促。證屬春溫而邪入陰分，蓄血胞宮也明矣。辛喜二九之年，真陰尚未消爍，如急救得法，猶可轉(zhuǎn)危為安。,重印全國名醫(yī)驗案類編,療法：治病必求于本，故重用黑元參、原麥冬、鮮生地、肥知母、粉丹皮，滋陰清熱為主，川貝母、牛蒡子、廣陳皮，理氣豁痰為輔，又思蓄血下焦，大便燥結(jié)，揚湯止沸，莫若釜底抽薪。因用桃仁泥、廣箱黃，前后通行合治，而丹皮佐桃仁，甘草佐大黃，意在一則防緩，一則恐急，余若蘆根、茅根、銀翹與川貝、牛蒡子等，不過邪由外入者，仍使之由外而出 。

22、,重印全國名醫(yī)驗案類編,效果：予方一出，當時諸醫(yī)議論紛紛，謂死期將臨，尚用大黃三錢，慫恿病家莫服。予見膠柱派反對，乃大聲曰：倘病者服余方而死，余愿出大銀百元，為之棺槨喪葬。于是病家使病者連服兩劑，果月信復來，腥臭難聞，夜不譫語，日不糊涂，身熱亦退，頗思飲食，延余復診，苔膩黃已化，脈弦數(shù)已緩，惟咳嗽稠痰，比前尤多。予乃于前方去大黃、桃仁，加杏仁泥、全瓜蔞，連服四劑而愈。,重印全國名醫(yī)驗案類編,加減復脈湯證的運用,加減復脈湯來源于《溫病條辨

23、》，用于治療溫熱病邪深入下焦，肝腎陰傷者：低熱不退，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，齒黑，或心悸，或神疲多眠，耳聾，舌干絳或枯痿，甚或紫晦而干，脈虛細或結(jié)代 ，屬于“真陰耗損，熱由虛生”者。,加減復脈湯（《溫病條辨》）炙甘草、干地黃、生白芍、麥冬、阿膠、麻仁,臨證運用,①加減復脈湯，惟其藥多屬滋潤之品，必真陰耗損，熱由虛生者方可用之，若邪熱尚盛者，則不宜用，以防戀邪。②如兼心火熾盛，身熱心煩不得臥，加黃連、梔子以清泄心火，或改用黃連阿

24、膠湯。如汗出心悸，本方去麻仁，加生龍骨、生牡蠣、人參以鎮(zhèn)攝潛陽，益氣固脫。,③腎精肝血耗損，從而導致虛風內(nèi)動，故在加減復脈湯上，加牡蠣、鱉甲、龜板，成為“三甲復脈湯 ” ，再加雞子黃、五味子而成“大定風珠 ”。,加減復脈湯 低熱、手足 真陰虧損 心熱甚于手 一甲復脈湯 足背、咽干 真陰虧損

25、 齒黑、舌干 兼大便溏 二甲復脈湯 絳、脈虛 真陰虧損 手指蠕動三甲復脈湯 瘛縱， 手指蠕動 大定風珠

26、 心中憺憺大動 時時欲脫,,,,,,,,,,,,《溫病條辯》“壯火尚盛者，不得用定風珠、復脈；邪少虛多者，不可用黃連阿膠湯，陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯”加減復脈湯----- 邪少虛多大定風珠、 三甲復脈湯---- 純虛無邪，虛風內(nèi)動黃連阿膠湯---- 虛少邪多，真陰虧損，兼有壯火青蒿鱉甲湯---- 邪留陰

27、分，余邪未盡,④真陰耗竭時可以出現(xiàn)“耳聾”的癥狀，溫病耳聾又如何辨證？ 《溫病條辨》下焦篇第3條曰：“溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯者必死。六七日以后，宜復脈輩復其精?！?少陽（膽） 膽火上升，清竅不利。癥見：寒熱往來、口苦咽干、脈弦。濕熱 濕熱上蒸。癥見：身熱面赤，胸悶脘痞，尿赤，脈滑數(shù)。少陰（腎） 腎精虧損，不能上滋。癥見：手足心熱、咽干齒黑、舌干絳脈虛

28、軟,,,,,,,,選自《蒲輔周醫(yī)案》,鄧某，男，72歲，干部，1961年5月15日初診。十一年前曾突然昏倒，當時經(jīng)某醫(yī)院診斷為高血壓性心臟病，并請中醫(yī)重用朝鮮參及真武湯等中藥治療而漸好轉(zhuǎn)。自58年起常服用補心丹，今年有一次開會，突然又昏倒，全身顫抖，曾住某醫(yī)院二十余天，治療漸好轉(zhuǎn)。,近來又覺頭暈目眩，有時四肢顫抖，甚則身動搖，不敢步行，耳鳴，口涎自流，咯痰不咳嗽，視物模糊，口苦不渴，時有心慌，食欲不振，無饑餓感，睡眠不踏實，惡夢多，大

29、便不暢，小便少。其人體豐面赤，脈兩寸關微，至數(shù)不明，有散亂之象，兩尺沉遲，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。,由操勞過度，肝腎真陰虛，真陽浮越，肝風將動之象。治從肝腎，此屬虛癥，不可作實火治，宜益陰潛陽。,生龍牡6錢 煅石決明8錢，磁石四錢；生玳瑁三錢；生龜板六錢；紅人參三錢 熟附子三錢 酸棗仁四錢 遠志肉一錢，連服三劑，每劑兩煎，慢火煎兩小時，取300毫升，分5次溫服。,5月19日二診：服藥后頭昏及痰涎均減少，小便較增多，有時微渴，大便正常，脈如前，

30、原方去磁石加山萸肉二錢，在進四劑。,5月26日三診：連服四劑后大見好轉(zhuǎn)，眩暈基本消失，身已無動搖，食欲好轉(zhuǎn)，二便調(diào)和，唯行動氣力尚差，六脈沉緩有力，舌正苔減，乃陽回之象，原方再進三劑，后以原方去玳瑁加杜仲四錢，破故紙三錢，以五倍量濃煎，去渣入蜂蜜為膏，每日早晚各服三錢，白開水沖服，以資穩(wěn)固。,按：患者舊有高血壓心臟病，曾服參附等藥治愈，但過勞則有暈倒，全身振顫，甚則動搖，耳鳴目眩心慌等，皆因五志過勞，肝腎陰虛，陽越于上，實為陰不潛陽下虛

31、之故，故以育陰潛鎮(zhèn)之品為主，佐以附子回陽（引火歸原），人參益氣，俾陰固陽而眩暈漸消，震顫平息而愈，此病雖見耳鳴，眩暈，口苦，面赤，不可誤作實火治之，因脈微而遲，舌暗紅苔白，口苦不渴，乃真虛假實之征，臨床時不能為假象所蒙蔽。,提示：1、不能夠犯虛虛實實之誤，而把眩暈，口苦，面赤等誤作實火治之。2、真陰耗竭用藥宜“質(zhì)重”，故蒲氏用生龍牡、 煅石決明、磁石、生龜板等。所謂“治下焦如權，非重不沉”。3、下焦真陰耗竭，用藥宜“酸咸”，故蒲氏