溫病求索講稿李士懋

1、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目,第四期培訓班國優(yōu)B班授課,溫病求索,主講人：李士懋教授,目錄,1、引言2、火郁證3、溫病的本質4、溫病的分類5、溫病的傳變6、溫病的治則7、溫病的治療8、醫(yī)案,引言,—、溫病的本質 溫病的本質是郁熱，不論新感溫病、伏氣溫病、瘟疫、濕溫，還是溫病衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其本質概為郁熱。,引言,二、溫病的分類 各種溫病既然本質相同，且

2、辯證論治規(guī)律也沒有原則區(qū)別，就沒有必要繁瑣地分為新感、伏氣、瘟疫等，枝蔓愈繁，滋惑愈多，只分溫熱與濕溫兩類即可，其他分類可一概蠲除。,引言,三、溫病的傳變 溫病的本質統(tǒng)屬里熱郁伏，其傳變也只有在氣在血的區(qū)別。至于衛(wèi)氣營血、三焦、九傳、六經、正局與變局等傳變，均可歸屬氣血傳變之中，不必各執(zhí)一說。,引言,四、溫病的治療 溫病本質是郁熱，其治療原則就是清熱透邪。只要有熱邪存在，則清透這一基本原則就貫穿于各種

3、溫病的各個傳變階段?；艘娊?，溫病治法亦頗簡捷，勿須那么紛紜龐雜，徒生迷罔。,火郁證概述,一、何謂火郁二、火郁的病因病機三、火郁的臨床特點四、火郁的治療,溫病的本質,溫病本質是什么？依傳統(tǒng)觀點而言，溫病本質是感受溫熱之邪，熱盛陰傷，本人認為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這亠本質，對溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先

4、將溫病本質討論清楚。,一、新感溫病屬郁熱,（一）衛(wèi)分證 新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辯證的表里劃分，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！睖夭”碜C，與傷寒表證有著本質不同，其治療亦大相逕庭。這點至關重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。,表證的惡風寒，尚須具備以下特點,1．初起

5、即見 2．寒熱并見 3．持續(xù)不斷4．伴有表證,（二）氣分證,氣分證的本質也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣,因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅于肺、熱灼胸膈、無形熱盛、陽明熱結、熱郁少陽等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳入陽明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治療。,（三）營分證,熱陷入營，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譫語、灼熱肢厥，甚至

6、舌蹇囊縮。不僅氣機窒塞，而且血行亦凝泣，故爾出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細數(shù)。,（四）血分證,血分證的實質仍是郁熱，是在營分證的基礎上，進而出現(xiàn)動血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經而妄行，兩個因素相合而造成動血。此時的治療原則為涼血散血。散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機暢，郁熱方能外達。 可見，新感溫病，不論衛(wèi)氣營血各個階段，其本質都屬郁熱.,（五）關于“

7、在一經不移”問題,葉天士云：“傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移?！?二、伏氣溫病屬郁熱,伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達，此屬郁熱。誠如章虛谷所云：“溫病由伏氣者，邪自內發(fā)，未病時，己郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標。即或非伏氣蘊釀，凡感溫病，終是陽邪?！睂Ψ鼩鉁夭儆魺徇@一本質，醫(yī)家并無異議，故爾從略。,三、溫疫屬郁熱,早在《內經》就已明確認識到，溫疫是具有很強傳染性的一類特殊

8、疾病。曰：五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！眳怯挚山Y合自己治溫疫的豐富實踐經驗，全面發(fā)展了《內經》的疫病學說，著有不朽之作《溫疫論》。,綜上所述，溫病無論新感、伏邪、溫疫，其本質是相同的，都是郁熱。明確了這亠點，對溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認識，都有重要意義，故不厭其煩詳論之。,溫病的分類,歸納起來大致分新感溫病、伏氣溫病、溫疫三類。新感溫病中，又分為風溫、溫熱、溫疫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、溫毒；伏氣溫病有春溫、伏

9、暑。依邪氣性質分，又分為溫熱與濕熱兩大類。,溫病的分類,有沒有這樣繁瑣分類的必要？本人認為沒有。因為各種溫?。駵厣形椿療?、化燥者除外），就其性質而言，統(tǒng)屬郁熱。其病理機制亦相同，統(tǒng)屬郁熱陰傷。其治療大法亦相同，皆當以清透為主，陰傷者兼以養(yǎng)陰。既然各種溫病皆相同，也就沒有繁瑣分類的必要，只分溫熱與濕熱兩大類即可。下面，逐次闡述本觀點的理由。,伏氣溫病,溫疫,溫病應分溫熱與濕熱,溫病的傳變,一、溫病傳變階段劃分的目的和原則二、溫病不同

10、傳變學說的評價,二、溫疫不同傳變學說的評價,（一）吳又可的九傳學說（二）葉天士衛(wèi)氣營血傳變（三）吳鞠通三焦傳變 （四）柳寶詒的六經傳變（五）楊粟山氣血傳變（六）薛生白的正局與變局傳變,（一）吳又可的九傳學說,《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》：“有但表不里者，有里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有再分傳者，有表里偏盛者，有先表而后里者，有先里而后表者?！眳鞘蠈⒋司艂?，稱為“治疫緊要關節(jié)”。,（二）葉天士

11、衛(wèi)氣營血傳變,葉氏的衛(wèi)氣營血傳變，已被后人奉為溫病辨證論治的綱領，溫病理論形成的標志，具有與《傷寒論》的六經傳變同等重要的地位。1．衛(wèi)分證：衛(wèi)分證的實質是熱郁氣分。 陳光淞所云：“衛(wèi)為氣之標，氣為衛(wèi) 之本。” 2．營分證,（三）吳鞠通三焦傳變,三焦傳變主要是講病位，溫邪由上焦到下焦、由淺入深的過程，而揭示溫病的性質，還要結合衛(wèi)氣營血傳變理論。如上焦篇有衛(wèi)分證、氣分證、營分

12、證、血分證。上焦，只說明病位和涉及的臟腑，而衛(wèi)氣營血則說明病的性質。,三焦傳變的缺陷有三,1．三焦傳變主要揭示溫病的傳變部位，而對疾病性質難以反映明確。2．病變部位說的也不夠清楚。依三焦劃分，上焦心肺，中焦脾胃,下焦肝腎。下焦篇談的是肝腎真陰耗傷的病變，那么肝熱生風、熱入血分等實熱證歸于何焦，比較含混。3．溫病的傳變，也不是按吳氏所規(guī)定的路線，由上到中、到下。按所謂伏氣溫病，初起即里熱陰傷或在氣分，或在營血，就不依三焦傳變。若云吳氏

13、三焦傳變指新感溫病，其實新感溫病亦不全按三焦的順序傳變，溫邪可直趨中道，或伏募原，或歸三焦，并不都是首先犯肺而出現(xiàn)上焦病變。溫病侵襲途徑是因虛而襲，何處陰虛，溫邪就襲于何處，非必依三焦順序傳變。所以，三焦傳變，難與六經傳變相提并論。,（四）柳寶詒的六經傳變,《溫熱逢源.論伏邪外發(fā)須辨六經形證》曰：“凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內，則由三陽傳人三陰；或由內而達外，則由三陰而外出三陽。六經各有見證，即各有界限可憑?！庇衷唬簺r傷寒溫熱，

14、為病不同，而六經之見證則同；用藥不同，而六經之立法則同。治溫病者，烏可舍六經而不講哉?！钡纤迫幦?，皆為熱證，與傷寒三陰之虛寒不同。,（五）楊粟山氣血傳變,楊氏云：“傷寒得天地之常氣，風寒外感，自氣分而傳入血分。溫病得天地之雜氣，邪毒人內，由血分而發(fā)出氣分?！?（六）薛生白的正局與變局傳變,正局：正局病變的性質：為濕重于熱或濕熱并重者。正局的病位：包括三個部分：（第一，脾胃；第二，募原；第三，二經之表 。）變局：變局病變

15、的性質：為濕熱已然化熱化燥。此即薛氏所云陽明、太陰，濕久郁生熱，熱甚則少火皆成壯火?！弊兙值牟∥唬撼⑽覆∽冎猓嗉嫔訇?、厥陰熱證。壯火肆虐，充斥表里上下，外達少陽膽與三焦，則見耳聾、干嘔；熱陷厥陰心包及肝，則見痙厥昏譫。此即濕熱證之變局。,本書所倡傳變規(guī)律——氣血傳變,我們在學習、分析、總結前人各種溫病傳變學說的基礎上認為：溫病的本質為郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變。（一）氣分證 氣分證的主要特征：身熱、口渴、

16、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)實有力。 （二）血份證 血分證的主要特征：身熱夜劇、動血、舌絳無苔，脈沉細數(shù)。,溫病的治則,各家溫病治則的評價,要討論葉天士、吳鞠通、喻嘉言、楊粟山等人的學說。,（一）葉氏溫病治則,1．在衛(wèi)汗之可也 所謂正汗，其標準有四：微微汗出，遍身皆見,持續(xù)汗出，隨汗出而熱減脈緩。四者相關，不可分割，此即正汗。而邪汗恰與之相對：無汗或大汗，而非微汗；頭汗或手心有汗，而非遍體皆見；陣陣汗出，而非

17、持續(xù)不斷;汗出熱不衰，脈尚躁，而非熱減脈緩。2．到氣才可清氣3．入營猶可透熱轉氣 4.入血，直須涼血散血,（二） 吳氏三焦治則（三） 喻嘉言的溫病治則 陸九芝謂：“溫病熱自內燔，其最重者，只有陽明經腑兩證。經證用白虎湯，腑證用承氣湯。有此兩法：無不可治之溫病矣?！?二、本書所倡溫病治則,在繼承前人的基礎上，結合作者實踐體驗，本書提出溫病治則的三字訣：清、透、滋。1、溫病的本質是郁熱。既有熱邪，故當清之。此即：“

18、熱者寒之?！?、溫病的本質是郁熱，只要有熱邪存在，從始至終都要透。透邪的原則為：祛其壅塞，展布氣機。 3、溫病最易傷津耗液。溫病的治療核心，在于保存陰液，故曰：“留得一分津液，便有一分生機。滋陰是溫病治療的一大法門 。”,郁熱外達的標志有六：,1．汗：正汗的出現(xiàn)，標志已然里解表和矣。2．脈：郁熱脈當沉而躁數(shù)。沉乃氣機郁滯，氣血不得外達以鼓蕩充盈血脈所致。氣機展布，氣血得以外達，則脈由沉伏轉見中位或浮位，脈體亦可由細遲短澀轉見洪大滑

19、數(shù)。3．舌：舌由絳紫而暗，轉為紅活；由無苔轉為舌苔漸布。4．神：由昏譫或狂躁，轉為神志清晰5．色：面色由紅而暗滯，轉為紅活潤澤。6．癥：由肢厥轉為四肢漸暖。至于身熱，可較前顯露，不足為訝。六者之中，以汗與脈的轉變?yōu)橹饕獦酥尽?溫病的治療,升降散,升降散為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。,方解,用僵蠶、

20、蟬蛻的意義用姜黃的意義用大黃的意義 1．溫病表證階段用大黃問題 2．邪犯上焦用大黃問題 3．溫病下利用大黃問題,升降散加減,因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；食積中阻熱郁者，加三仙、雞內金、炒

21、枳殼、焦檳榔等；,升降散加減,陽明腑實熱瘀者，加芒硝、枳實；郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等；氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等；肝經郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁荼、膽草、梔子、石決明等。總之，加減頗多，應用甚廣。,新加升降散,余用升降散，恒加豆豉10g、梔子7g、連翹15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。1．加梔子

22、、豆豉，乃受葉天士治風溫諸案之啟發(fā)。 ⒉重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。 3．少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風熱而外達。,楊氏治溫15方,楊粟山治溫15方，曰：“輕則清之，神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼散、大小復蘇飲、增損三黃石膏湯八方；重則瀉之，增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯六方；而升降散其總方也，輕重皆可酌用之?！?縱觀楊氏所列各方，反映了一個重要學術觀點，即溫病本質是郁熱

23、在里，所以各方都以清透為主，全力解決里熱這一主要矛盾。清：輕者八方，皆用芩、連、梔子，或加石膏、知母、雙花、連翹等清熱。重者六方，在以芩連、梔子清熱的基礎上，更增硝黃以逐熱，或并用木通、竹葉、車前、澤瀉等引熱從小便而出。透：十五方皆用僵蠶、蟬蛻以透熱，有的更增薄荷、豆豉、桔梗,牛蒡子、荊芥、防風等，增強疏透之力。疏達氣機，選姜黃、枳實、厚樸、陳皮等。熱陷血分者，加用丹皮、澤蘭、紫草、當歸等涼血活血。滋：熱盛陰傷者，加用生地、元參

24、、麥冬、白芍、花粉等清熱滋陰所列各方，大同小異，都可看成是由升降散加減而成。要在悟透升降散的法度、方義，則其余14方之機理、方義，可觸類旁通。,附醫(yī)案,例一：風熱外感,馬某，男，5歲。95年1月29日診。上午開始發(fā)冷，傍晚體溫39．5℃，須臾再測，復升至39.7℃。手足涼、無汗、頭痛、惡心、流涕，舌略紅,苔白，脈沉而躁數(shù)。兩代單傳，舉家驚惶，急欲住院，又屆春節(jié)，亦頗躊躇。余告勿虞，不必住院，及時服藥即可.因其脈雖沉數(shù)，但躁急未甚，中有

25、和緩之象，料不至有大變。予新加升降散：僵蠶8g 蜱蛻3g 姜黃5g 川軍4g 豆豉10g 焦梔子6g 連翹12g 薄荷5g 竹葉4g 二劑。囑四小時服一煎。溫覆，避風寒。翌晨再診，服兩煎后，已通身見汗，身熱漸降，肢端轉溫。后半夜汗出不斷，今晨身熱己退，脈亦趨靜，已思食。因脈未全靜，余熱未靖，囑把所剩一煎服完.。次日已外出玩耍，一如往昔。,例一：風熱外感,按：外感發(fā)熱，乃常見病證。時值春節(jié)前，乍

26、立春，尚凜寒。因舌見紅，脈躁數(shù)，里之郁熱已盛，故斷為風熱，而不泥于時令診為風寒。體溫雖高，且繼續(xù)攀升，但脈躁數(shù)之中尚有和緩之象，可料知熱不致亢極而驟變。果藥后通身汗出而愈。此種病證，脈之躁數(shù)程度，對判斷病情輕重轉歸，有著重要意義。躁數(shù)而亢急者，邪熱必重,既使暫時體溫尚不甚高，半日許可迅速升高，甚至可生驟變而喘急、驚搐、昏譫、肢厥。若雖躁數(shù)，中有從容和緩之象，既使一時體溫尚高，尚不足慮，此易愈。余臨床留意于此多年，屢試不爽，深感《內經》對

27、于躁脈的論述，確基于深厚的臨床實踐，否則焉能有此深遽之卓見。,例二：腮腺炎合并腦膜炎,劉某，男，11歲。93年5月12日5日前患腮腺炎，右頰部腫大，高熱不退。已住院3日，體溫仍40..5℃。昨晚出現(xiàn)驚惕、譫語神識昏昧。父母與余相識，異常焦急，懇請往院診視。礙于情急，姑以探視身份赴醫(yī)院診治。脈沉數(shù)躁急，舌絳紅苔薄黃而干。大便二日未解，睪丸無腫大。此少陽郁熱內傳心包。予新加升降散加減：僵蠶9g 蟬蛻3g 姜黃5g 大黃4g

28、 豆豉10g 焦梔子7g 黃芩8g 連翹12g 薄荷5g 馬勃1．5g 板蘭根10g 青蒿12g二劑神清熱退，頤腫漸消。,例二：腮腺炎合并腦膜炎,按：此為熱郁氣分，少陽樞機不利，郁熱不得透達，逼熱內陷心營，而見譫語、神識昏昧。新加升降散加味，升清降濁，透達氣分郁熱。氣機暢通，郁熱自可透達于外而解。王孟英曰：“凡視溫證，必察胸脘。如拒按者，必先開泄?！薄半m舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤，必參以辛開之品，始有

29、效也?！绷鴮氃r亦云：“凡迂此等重癥，第一為熱邪尋出路?！毙半m入營，亦必求其透轉。透轉之關鍵，在于氣機之暢達，故以升降散疏瀹氣機，透發(fā)郁伏之熱邪，而不率用涼開之安宮、紫雪。,例三：麻疹肺炎,司馬某，女，1.3歲。1964年4月7日診。發(fā)熱已六日，頸項及耳后疹密而紫黯，身軀疹稀少?？却瓪獯郑瑹峥曙?，下痢赤白，日十余行。脈數(shù)大，舌紅苔黃膩。此熱毒夾滯壅結于內，疹出不透。急當清泄熱毒，暢達氣機，佐以消導，予增損雙解散加減：僵蠶7g 蟬蛻

30、3g 姜黃4g 酒軍3g 桔梗4g 防風3g 薄荷3g 蘆根6g 黃芩4..5g 黃連4.5g 梔子4g 石膏8g 紫草10g 檳榔4.5g一劑，疹即出透，喘、痢熱皆減。,例三：麻疹肺炎,按：《醫(yī)宗金鑒》云：“疹宜發(fā)表透為先，最忌寒涼毒內含?！甭檎钯F在出齊，疹色紅活，使郁伏于內之疹毒盡達于表而解。若過用寒涼，必冰伏氣機，表氣郁遏，疹不能達。即或疹乍出，過寒亦使疹沒，疹毒轉而內攻，

31、喘悶痙厥，變證叢生。然熱毒盛者，又當斷然清透，不可因循踟躕。此例于甫露即暗紫，熱毒內盛明矣。郁熱上攻于肺而作喘，夾滯下迫大腸而為痢。熱毒壅遏，氣機不暢，疹不能透發(fā)。予雙解散，內清外透，使熱分消，加紫草以活血散瘀。毒熱得透，疹即出齊，喘利頓減。,例四：腺病毒肺炎,董某，女，10個月。1965年4月1日會診?；枷俨《痉窝祝邿崞呷詹煌?，現(xiàn)體溫39．7℃?？却跌Q，呼吸氣憋，煩躁驚怵，腹微脹滿，便稀而粘，日五六行。脈浮數(shù)有力，舌紅苔薄少津，唇

32、干暗紫。屬溫邪閉肺，肺熱下移大腸。予升降散合葛根芩連湯加味：僵蠶6g 蟬蛻2g 姜黃3g 川軍2g 葛根4g 黃芩3g 黃連3g 連翹7g 杏仁2g 桔梗3g 羚羊1g 二劑不拘次數(shù)頻服.。4月2日復診：藥已服盡，昨夜身見微汗，今晨體溫38．4℃，咳喘稍平。原方加蘆根10g，再進二劑。,例四：腺病毒肺炎,4月3日三診，遍身汗出縶縶，手足皆見。身熱37。3℃，呼吸己不憋氣，咳喘大減，尚有痰聲

33、，思食，喜睡。脈雖尚數(shù)已見緩，舌紅苔少。擬養(yǎng)陰清熱以善后。蘆根10g 前胡4g 冬瓜仁l0g 石斛6g 炙杷葉4g 瓜蔞皮5g 石膏5g 杏仁3g 寸冬4g 竹葉3g.三劑藥盡而愈。按：腺病毒肺炎，屬中醫(yī)“咳喘、肺脹”范疇，虛實寒熱皆有之。此例為溫邪閉肺，表氣不通，咳喘無汗；肺熱下移大腸而作利。方取辛涼宣達肺郁，苦寒清泄里熱。俟遍身縶縶汗出，則邪熱透達，里解表和。 腺病毒肺炎，主要征結在于

34、肺閉。多伴高熱、咳喘、痙厥、肺實變、或并心衰、胸腔積液、心包積液等。其病機，乃虛實寒熱，表里陰陽皆有，不可概以溫病論之。,例五：陽盛格陰,楊某，女，23歲。1987年7月23日診。產后下利，周身寒徹，雖盛夏猶著棉衣，褲腳尚怕風入，以帶系之。曾服多種抗菌素，中藥曾予補益氣血，健脾止瀉，溫補脾腎，溫陽固澀等劑，利時輕時重，周身寒冷如故。歷時一個半月未愈，登門求診。脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃膩。此濕熱蘊遏胃腸，升降悖逆而下利，陽郁不達而身寒。予新加升

35、降散合葛根芩連湯，三劑利止而惡寒除。,例五：陽盛格陰,按：肢冷、腹冷、腰冷、周身冷等，乃臨床常見之癥。陽虛陰盛固可冷，然陽郁而冷者尤為多見。若脈沉而躁數(shù)舌紅者,不論何處冷,甚至冷如冰,皆屬陽郁所致,不可誤用熱藥溫陽。筆者初臨證時,曾治武某產后身寒,雖炕如烙,仍感周身寒徹,囿于產后多虛，不識火郁亦寒，予附子回陽，漸加至三兩，寒益甚，終成壞證。此教訓銘記難忘。陽郁而寒與陽虛而寒的鑒別之點，重在脈沉而躁數(shù)，且按之有力。既使舌不甚紅，若見此脈

36、，即可斷為火郁。若脈雖沉數(shù)，但按之無力，當屬虛寒。凡脈沉而無力者皆虛，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，當予溫補，不可誤作火郁而犯虛虛之戒。,例六：麻疹肺炎合并心衰,王某，男，1.7歲。65年11月3日診?；純喊着?，西醫(yī)稱為滲出性體質。病已四日，高熱達41．5℃，頭胸疹點隱隱且色淡，躁擾肢厥，咳喘痰鳴,脈疾（心率260／分），按之無力，舌淡，面色青白。麻疹合并肺炎、心衰，疹未透發(fā)。予：炮附子6g 紅參5g 桂枝6g 升麻3g 紫草

37、10g 二劑濃煎頻服，令一晝夜二劑盡。至夜，疹已出齊，色較淡，身熱略降（39.3`C），面色微見紅潤,脈尚疾（心率220次／分）。上方去桂枝、升麻，加黃芪6g、鹿茸1g，三劑。盡劑，疹沒熱退而愈。,例六：麻疹肺炎合并心衰,按：患兒肥胖色白，素體陽虛，不能托疹外透.余初以為高熱疹出不透，仍依《醫(yī)宗金鑒》竹葉柳蒡湯加石膏、羚羊治之，先后五例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》有篇報導，言及陽虛不能透疹者當予溫托之法，遵而用之，后之六例皆愈。此教訓

38、刻骨銘心。每憶及此，扼腕長嘆，余實乃庸醫(yī)殺人。中西醫(yī)熱的概念不能等同，西醫(yī)發(fā)熱是以體溫為標志，而中醫(yī)是指脈數(shù)舌紅、煩躁口渴溲赤便結等熱證。體溫高者，中醫(yī)可稱為有寒或陽虛陰盛；體溫低者中醫(yī)仍可稱為有熱。此類患兒，余以為體溫如此之高，必是熱盛，而誤予寒涼清熱，無異雪上加霜，疹不能透，疹毒內攻而亡。,例六：麻疹肺炎合并心衰,高熱而診為陽虛陰盛的依據(jù)，主要在于脈數(shù)疾按之無力。有力為實，無力為虛。《瀕湖脈訣》言數(shù)脈：“實宜涼瀉虛溫補”。同為數(shù)脈

39、，當寒涼清熱還是溫熱扶陽，關鍵在于脈之沉取有力無力。此性命悠關之處，萬不可稍忽，倘差之毫厘，必失之千里。若脈之有力無力在疑似之間，當察其舌。察舌重在舌質、苔或黃或白，若舌質淡者，當為虛寒。再進而觀色，若色白或兼青者乃虛寒。此例陽虛不能托疹，故予參附溫陽，桂枝溫通血脈，升麻升發(fā)透達，紫草活血以促疹透發(fā)。陽復疹透熱退。此例雖陽虛陰盛伴高熱，但非陰盛格陽。故扶正回陽以祛邪。格陽者，脈當浮大而虛，顴紅如妝。虛陽勢將脫越，當引火歸原，不可用升麻

40、助其升散。,例七：吐利亡陽,李某，男，2.5歲。1964年3月12日診。麻疹已退，下利十余日，日趨加重，水瀉無度。漸肛門不收，視之如洞，糞水外淫，難分便次，味腥色青。手足厥冷，周身欠溫，閉目不睜，呼之不應。寸口脈已無，跗陽脈時隱時現(xiàn)。癥已極危，合家抱頭痛哭。急予附子理中湯，回其垂絕之陽。炮姜3g 炮附子4.5g 人參6g 肉蔻4.5g 炙草6g 濃煎頻喂。半日許，跗陽脈已出，手足轉溫，但有粉紅色血水從肛門流出。此陽虛不能攝血，仍當回

41、陽，宗前方加阿膠6g。次日精神好轉，已能睜眼。再依前方加茯苓6g、生芪6g。三劑而愈。,例七：吐利亡陽,按：疹后本宜養(yǎng)陰清余熱,然下利無度，導致亡陽，故不拘常法，急以附子理中湯挽其垂絕之陽。下粉紅色血水者，乃陽不攝陰，脾不統(tǒng)血，仍當回陽攝陰。檢討原方,若加赤石脂，不僅止瀉固脫，尚能澀血，更為妥貼。凡重證當診跗陽脈，跗陽主胃氣，雖寸口脈已絕，只要跗陽未絕，說明胃氣尚存，尚有生機，有挽救之希望，若跗陽亦絕，難以復生。,例八：慢脾風,童某，

42、女，1歲。1965年5月22日以麻疹肺炎入院.疹退后復又發(fā)熱，精神不振，輕微氣喘，吐瀉時作時止，體溫在38-39℃之間.5月28日出現(xiàn)抽搐，日五六次，抽搐無力。跗陽脈弱，面色青而白，舌因涂龍膽紫而無法察辯。皆因久病吐瀉，元氣衰敗,誘致慢脾風，予王清任可保立蘇湯治之。破故紙3g 炒棗仁6g 白芍6g 當歸6克 生芪15g 黨參6g 枸杞6g 炙草3g 白術6g 茯苓6g 山萸肉6g 核桃一個搗

43、 二劑6月2日二診：抽搐稍輕，跗陽脈參伍不凋，胃氣將敗，極危。前方改用生芪30g，連進五劑，抽搐已止。面仍青白，下利日十余次，有沫。改用訶子散止瀉：訶子6g 肉蔻6g 木香3g 黨參6g 茯苓9g 陳皮炭3g 白術6g,例八：慢脾風,二劑，利仍未止。乃脾氣極虛，清陽下陷。仍宗首方，生芪改為60g。又服六劑，瀉止熱清。但搖頭揉目，虛風未熄，再服上方12劑，虛風平，精神振，面色亦轉紅潤。按：麻疹沒后抽搐，以熱盛或陰虛為多見，但因久病

44、吐瀉而陽氣衰憊者有之。以面色白、脈弱舌淡為判斷要點。可保立蘇湯乃氣血、脾胃、陰陽皆補之方。尤其重用黃芪息大風，一歲小兒竟用至60g，且連服二十余劑而愈，確有厥功。余曾用此方治慢脾風多例,皆有卓效。,例九：中毒菌痢,關某，男，1.3歲。63年7月3日晚11點入院。當日下午5點出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐。體溫迅速升高至40℃左右，抽搐2次。入院后，周身已厥冷，手足之脈皆無，對外界刺激毫無反應，已看不到呼吸運動，心音極模糊，似有似無，瞳孔對光反射消

45、失，血壓無。體溫35℃以下。只有將棉球纖維置鼻孔下時，見纖維尚有擺動，知呼吸尚存。肛指查便，診為中毒性菌痢。當即給正腎l：100靜點，由每分10滴增至30滴（當時搶救休克主要還是用正腎），血壓仍測不到，又不能鼻飼給藥。急切之時，姑用艾卷三個捆于一起，灸關元、氣海（其實也分不清穴位，整個腹部都灸了）。于夜間1點開始灸，一直持續(xù)到凌晨4點，面色由土灰微見紅潤，呼吸、血壓皆恢復，心跳增強，手足之脈可診及，體溫漸升至38．3℃。后按中毒菌痢治療

46、，此兒竟獲痊愈。,例九：中毒菌痢,按：中毒菌痢本為暑濕陽證，但由于邪氣過亢，正氣不支而衰竭，可很快轉成陰證，此即重陽必陰。此時當急予挾正回陽,無奈之際，姑且以艾灸試之，竟獲痊愈。孰料竟有此殊功，頗多驚詫。溫病本以熱盛為主，然選此三例虛寒者，借以說明溫病由陽證轉為陰證者，并不罕見。要在識證，不可專事寒涼。,例十：急性多發(fā)性神經裉炎,某，女，24歲。診為急性多發(fā)性神經根炎。呼吸已停五日，心跳尚存，靠人工呼吸維持生命。于92年7月13日會診

47、。面赤，舌紅，苔干黃起刺，脈洪大，腹軟。此屬陽明熱盛，予白虎加人參湯，鼻飼共服三劑。脈癥依然如上，原方加安宮丸一粒。至18日亡。按：脈洪、面赤、苔黃，予人參白虎湯尚屬對癥。后悟及，面赤乃大量使用激素所致；脈洪大乃血管活性藥物反應。設若無西藥，或現(xiàn)一派亡陽之象，當非人參白虎湯所宜。所以，中醫(yī)辨證時，尚須考慮因用西藥所產生的影晌，否則易為假象所惑。,例十一：熱郁于肺,尚某，女，學生2006年4月28日初診：發(fā)熱一周，體溫39℃，咳嗽，不

48、惡寒，胸骨痛，鼻塞，月經方凈，無腹痛脹硬，便可。脈沉滑數(shù)兼弦，舌偏淡暗苔白證屬 熱郁于肺法宜 清透肺熱方宗 麻杏石甘湯合升降散主之 麻黃7g 石膏20g 杏仁9g 炙草6g 僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃9g 川軍4g 梔子9g 豆豉10g 連翹15g 三劑，水煎服，一日四服2006年4月30日：藥后微汗出，熱退，偶咳。脈緩滑，舌

49、可，停藥。,例十一：熱郁于肺,按：外感七日，邪已化熱，郁伏于里。何以診為郁熱？以其脈沉而滑數(shù)。沉主氣、主里，乃氣機郁遏，熱邪內郁。熱郁于肺，肺失宣而咳，咳重而胸痛。麻杏石膏清宣肺熱，升降散清透郁熱，更合以梔子湯加連翹，清透胸膈之郁熱。三方相合，熱透肺宣而愈。,例十二：陽明腑實,張某，男，53歲，干部1977年4月22日診：高熱40℃，入院后又持續(xù)10天。曾做了各種檢查，未明確診斷，仍是高熱待查，用過多種高級抗生素，熱依然不退，請余會診

50、。灼熱無汗，頭痛肢涼，口舌干燥，腹脹滿疼痛拒按，大便已七日未解，舌紅苔燥黃，脈沉實數(shù)。此典型的陽明腑實，予調胃承氣湯加味。 生大黃12g 芒硝30g 玄參30g 生甘草6g 2劑，6小時服一煎。,例十二：陽明腑實,下午開始服藥，僅服1劑便解，初為便硬，后為溏便，共便3次。腹脹痛頓輕，周身微微汗出，身熱漸降。至夜半體溫已降至正常，翌晨病若失。囑余劑停服，糜粥調養(yǎng)，勿油膩厚味，恐食復。按：陽明

51、熱結，身熱燔灼，必逐其熱結。腑氣通，氣機暢，津液乃布，反見津津汗出，此乃正汗，標志里解表和，故身熱漸退。熱退之后，疲乏無力，乃壯火食氣所致。此時切忌厚味滋補，恐為食復。,例十三：熱極生風,周某，男，1歲1964年5月12日診：一周前發(fā)熱出疹，疹沒已三日，身熱不退，體溫39～40℃以上，昨日抽搐三次，予抗生素、鎮(zhèn)靜劑、輸液、降溫等未效，昨夜今晨又抽搐四次，乃邀會診。診見灼熱無汗，頭項后屈，哭鬧煩躁，時目睛上吊，口緊，舌紅苔黃少津，脈數(shù)疾

52、，診為熱極生風，津液已傷，予瀉青丸加減。 龍膽草2g 梔子4.5g 川芎1.5g 生地黃7g 僵蠶6g 鉤藤6g 全蝎3個次日仍抽，上方改梔子6g，加生石膏12g，羚羊角1.5g（先煎）。1劑減，2劑止。后予養(yǎng)陰清熱，平肝熄風之劑調理而愈。按：以其脈數(shù)疾、舌紅、身灼熱，斷為熱極生風。當清熱熄風，熱清則風熄。轉以養(yǎng)陰清熱，因熱盛陰傷，熱退后陰傷顯露。,例十四：熱入血分,趙某

53、，男，22歲，大學生白光1989年11月18日診：患再障住院已半年，鼻衄、齒衄、斑疹，屢發(fā)高熱。每周須輸血1～2次，家中告?zhèn)劾?。由我校在該院實習學生介紹請余診治。鼻衄不止，以藥棉充填壓迫，鼻如蒜頭，血從后鼻腔溢于口中，高熱39℃ 左右，軀干四肢斑疹甚多，口渴，面色 白，舌淡，脈洪大躁數(shù)。檢前方，除西藥外，中藥多為溫補，或清熱涼血中雜以溫補?；炑?～4g/d1，紅細胞100萬/mm3，白細胞2000/mm3，血小板2萬/mm3

54、。此血熱熾盛，迫血妄行，予清瘟敗毒飲主之。 生石膏40g 知母9g 黃連10g 黃芩10g 梔子12g 大青葉10g 元參15g 生地黃15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小薊30g 公英30g 水牛角30g（先煎）。,例十四：熱入血分,1990年1月23日：上方

55、加減共服60余劑，已不須輸血，鼻衄止，牙齦萎縮，刷牙時有出血，未再發(fā)熱。四肢尚有散在之小出血點，腰酸。脈已見斂，尚滑數(shù)，按之較軟。血色素12.5g，白細胞3900，中性52，淋巴48，血小板5.3萬，紅細胞380萬，此血熱未靖，虛象初露。 生石膏30g 知母6g 黃連9g 黃芩9g 梔子9g 大青葉10g 元參15g 生地黃15g 牡丹皮12g

56、 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小薊30g 山茱萸12g 狗脊15g 水牛角30g（先煎）1990年6月2日：上方加減服約4個月，脈舌正常，面亦紅潤，無何癥狀，長跑六七百米后覺腿酸，檢查其他均已正常，唯血小板較低，6.5萬。 生石膏30g 知母6g 牡丹皮10g 赤芍10g 紫草30g 槐花30g

57、 太子參12g 山茱萸12g 熟地黃12g 山藥12g 枸杞子10g 鹿角膠15g 狗脊18g 川續(xù)斷15g1990年8月28日：血紅蛋白12.1g，紅細胞470萬，白細胞4700，血小板13萬，骨髓報告正常，停藥。大學畢業(yè)后分配本市某廠工作，至今正常。已成婚生一子，其子已上小學，健康。白光,例十四：熱入血分,按：此案出血不止，雖面色 白，舌淡，指甲淡，然脈

58、洪大躁數(shù)，乃陽熱亢盛之極。其衄血斑疹，乃血熱迫血妄行，急宜涼血散血，予清瘟敗毒飲。雖屢用寒涼之劑近一年，未見不良反應，概亦有故無殞。此證趙紹琴老師稱其為熱邪深入骨髓。恩師所論，確為精當。據(jù)文獻報道，多為益氣養(yǎng)血，補腎填精之類。余在1970年前，屢用此類補益之方，無一效者。后以白虎湯治寇某再障而效，又受趙老師熱入骨髓的論斷啟發(fā)，不論面色慘白舌淡，只要脈屬陽脈，徑予清熱涼血治之，待脈已斂，顯現(xiàn)虛象之后，再稍加補益之品，亦不可驟用，恐余熱復熾

59、。此法對急性、亞急性再障確有肯定療效，但對慢性再障，病情復雜，非單純涼血散血所能取效。再障出現(xiàn)的紅色斑疹與血小板減少、過敏性紫癜、急性泛發(fā)性牛皮癬之紅色皮損，只要脈屬陽脈，余皆認為是血熱迫血妄行，徑予清瘟敗毒飲加減治之，皆可獲愈。對于小板減少或過敏性紫癜，大約服藥半月即可正常；急性泛發(fā)性牛皮癬30～60劑皮疹可消，但須忌發(fā)物。對急性再障，30～60劑可脫離輸血，半年左右可恢復正常。以上乃余經驗估計而已。,例十五：邪伏募原,王某，男，2

60、7歲，本校教員2002年1月4日診：惡寒發(fā)熱1周，體溫波動在39℃左右，經輸多種抗菌藥未效，近二日腰痛膝痛如刀割。脈弦滑數(shù)大兼濡，舌稍紅苔薄膩而黃。此濕熱遏伏募原，浸淫經絡脈隧。宗達原飲治之。 川厚樸10g 檳榔12g 黃芩12g 石菖蒲9g 常山8g 知母8g 青蒿30g 草菓9g 青皮10g 炙甘草6g

61、 3劑，水煎服。囑6小時服一煎,例十五：邪伏募原,1月8日診：服完1劑藥后，通身汗出，一夜未止，晨起熱已退。因方藥有效，把藥服盡，寒熱未作，但腰膝仍痛。脈弦滑，苔尚薄黃，此濕熱未靖，閉阻經絡。仿吳鞠通宣痹湯加減： 萆薢18g 防己10g 黃芩10g 獨活8g 薏苡仁30g 木通7g 黃柏9g 蒼術12g 晚蠶砂15g 懷牛膝12