水腫的診斷和鑒別詳解

1、水腫的診斷和鑒別診斷,概 念,水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。,當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)時稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。,發(fā)生機(jī)制,在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織

2、液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。,保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓(+)；②血漿膠體滲透壓(-)；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）(-)；④組織液的膠體滲透壓(+)。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙從而導(dǎo)致組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。,產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血

3、管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。,病因與臨床表現(xiàn),全身性水腫⑴ 心源性水腫（cardiac edama）：發(fā)生機(jī)制:,主要機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留;靜脈瘀血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少。,心衰時胃腸道淤血，影響進(jìn)食及食物消化吸收，導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓減低，組織液回吸收減少；到心衰后期，利尿效果不好，適當(dāng)

4、補(bǔ)充膠體液是改善利尿效果的方法之一。,首先出現(xiàn)于身體下垂部位（下垂部流體靜水壓較高）。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。,水腫特點：,臨床表現(xiàn)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。,⑵腎源性水腫（renal edema）：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：

5、 鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。,導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：,①腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素（PGI2、P

6、GE2等）產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。,水腫特點: 疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時為重度水腫）。 常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,,失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 主要機(jī)制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液

7、回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。,⑶肝源性水腫（hepatic edema）：,⑷營養(yǎng)不良性水腫（nutritional dema）：,發(fā)生機(jī)制：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。,特點：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。,①粘液性水腫（myxedema）:為非凹陷性水腫（是由于組

8、織液含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；,⑸其他原因的全身性水腫：,③藥物性水腫（pharmaco edema）：（1） 抗高血壓藥物： 由于血管擴(kuò)張作用， 刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)， 水鈉潴留。如： 鈣通道阻滯劑 （CCBs） 類藥物。（2） 降高血糖藥物： 噻唑烷二酮類 （TZD） 發(fā)生水腫的危險性為3

9、%~5%， 結(jié)合使用抗高血脂藥， 危險性隨之增加，如結(jié)合使用胰島素， 水腫的發(fā)生率為13%~16%。出現(xiàn)水腫并不是中止使用這些藥物的指征， 但已知有心臟病的病人， 在使用這些藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎， 發(fā)生急性心力衰竭時應(yīng)停用藥物。,（3） 抗驚厥、 抗焦慮藥物： 常用于控制神經(jīng)性疼痛， 已知普加巴林和加巴噴丁會引起5%~20%的病人水腫， 特別是聯(lián)合使用TZDs或心功能衰竭III-IV級的病人 。（4） 非類固醇類抗炎藥物 （NSAIDs）：

10、 包括非選擇性NSAISs和環(huán)丙烷氧化酶2 （Cox-2） 抑制劑， 使用這些藥物可能導(dǎo)致血壓升高和水腫， 對敏感病人會增加心力衰竭的危險。,④特發(fā)性水腫（ idiopathic edema）：病因尚不清楚， 可能與毛細(xì)血管括約肌收縮降低導(dǎo)致毛細(xì)血管床滲透增加， 淋巴滲透性異常， 抗利尿激素 （ADH） 水平上升， 自由水排泄障礙有關(guān)。多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水

11、試驗有助于診斷；⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫。,常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。 如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。,局部性水腫,靜脈源性水腫 下肢深靜脈血栓形成 （DVT） 和慢性靜脈功能不全 （CVI） 是下肢水腫的最常見原因。收集病史時， 應(yīng)該注意DVT形成的危險因素： 靜脈血流緩慢、 血管損傷和血液高凝。DV

12、T常見體征包括， 疼痛、 觸痛、 水腫和紅斑， 通常是單側(cè)性的， 通過肢體duplex超聲檢查和血液D-dimer檢查， 一般可以確診。CVI所致水腫是單側(cè)或雙側(cè)凹陷性水腫， 早期抬高肢體可消退， 隨著疾病發(fā)展， 纖維化組織取代了正常組織， 水腫也可轉(zhuǎn)為非凹陷性， 常伴有淺靜脈曲張、 肢體含鐵血黃素郁積致色素沉著， 靜脈郁積性皮炎和內(nèi)踝上足靴區(qū)潰瘍， 而肢體疼痛較為少見。,伴隨癥狀,水腫伴肝腫大者：可為心源性（同時有頸靜脈怒張等體循環(huán)

13、瘀血的表現(xiàn)）、肝源性與營養(yǎng)不良性。水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。,病史采集,（1） 發(fā)病情況， 持續(xù)時間， 緩慢出現(xiàn)還是突然發(fā)生。（2） 病變部位： 全身還是僅位于某一特定部位， 一側(cè)還是雙側(cè)肢體， 上肢還是下肢。（3） 病變特征： 凹陷或非

14、凹陷性水腫，疼痛和壓痛， 皮膚有無破損、 增生和色澤變化。（4） 伴隨癥狀： 體重增加和減少，有無呼吸困難或夜間呼吸困難。（5） 加重因素： 抬高肢體是否減輕， 長時間坐或站立是否加重； 飲食習(xí)慣是否攝鹽過多， 使用新藥或改變劑量； 外傷， 臥床不起。（6） 嚴(yán)重程度：能否行走， 感到鞋、 戒指、 衣服或腰帶變緊。,體格檢查,根據(jù)下肢水腫可能的病因， 進(jìn)行全面和仔細(xì)的體格檢查。 注意重要的陽性體征， 如： 頸靜脈怒張， 心臟擴(kuò)大

15、和雜音， 肺部啰音， 腹水和肝頸反流征等。 詳細(xì)的周圍血管和皮膚檢查， 注意淺表靜脈顯露和怒張， 動脈搏動減弱或消失， 皮膚顏色、 溫度、 潰瘍和其他病變， 以及感染或外傷的體征。觀察上肢和下肢水腫是否同時存在， 測量肢體周徑。單側(cè)肢體水腫者， 應(yīng)與對側(cè)肢體比較。還應(yīng)測量病人身高和體重的變化， 通常體重增加10%以上，才會出現(xiàn)水腫。,輔助實驗室檢查,大多數(shù)情況下， 通過全面完整的病史和體格檢查便可獲得診斷， 但在一些疾病， 特別是