甘露醇的合理應(yīng)用講訴

1、甘露醇的合理應(yīng)用,藥劑科 張蕾,藥理作用體內(nèi)過(guò)程 適應(yīng)癥與用法用量 不良反應(yīng)相互作用禁用與慎用 注意事項(xiàng),概述,甘露醇（Mannitol）為單糖（大分子物質(zhì)），不能通過(guò)血腦屏障，在體內(nèi)不能發(fā)生分解代謝。利用其高滲脫水作用，促進(jìn)腦組織內(nèi)水分回流入血管，使腦組織脫水;同時(shí)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小管內(nèi)很少被重吸收，以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到利尿作用。,1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度5.5mosm，注射100g甘露醇可使200

2、0ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。,降低顱內(nèi)壓機(jī)制,1.其組織脫水作用緣于它提高了血漿膠體滲透壓，使之大于腦脊液滲透壓和細(xì)胞內(nèi)滲透壓，致使組織內(nèi)（眼、腦、腦脊液等）水分進(jìn)入血液，從而降低顱內(nèi)壓和使腦體積縮小。,2.除滲透性脫水作用之外，甘露醇還通過(guò)暫時(shí)性血容量升高的作用，使腦血流增加，血液稀釋及血粘稠度下降，提高紅細(xì)胞的變形能力，促進(jìn)組織間氧運(yùn)輸，使血管反射性收縮，使顱內(nèi)容積減少，顱內(nèi)壓下降。,利尿作用機(jī)制,1.甘露醇增加血容

3、量，并促進(jìn)前列腺素I2分泌，從而擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，包括腎髓質(zhì)血流量。腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管壓增高，皮質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率升高。,2.本藥自腎小球?yàn)V過(guò)后極少（小于10%）由腎小管重吸收，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，減少腎小管對(duì)水及Na+、Cl—、K+、Ca2+、Mg2+和其它溶質(zhì)的重吸收。以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到利尿作用。,新發(fā)現(xiàn)的藥理作用,甘露醇是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，特別對(duì)羥自由基，兩者作用時(shí)可形成毒性低的甘露

4、醇自由基，經(jīng)歧化而解毒；且對(duì)氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除腦組織、心肌細(xì)胞及肢體肌肉組織內(nèi)缺氧時(shí)產(chǎn)生的自由基;并可降低血液粘度，減少紅細(xì)胞聚集和腦血管阻力，改善微循環(huán)，增加臟器組織的灌注。,爭(zhēng)議問(wèn)題：,甘露醇的脫水部位？ ——主要脫去正常腦組織水分還是受損部位腦組織水分？,80代即有研究證明，甘露醇主要是脫去腦損傷組織周圍和血腦屏障受損部位的水分，并不使正常腦組織脫水。近年國(guó)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)亦得出相近的結(jié)論。,當(dāng)血腦屏障完整時(shí)，

5、甘露醇不易通過(guò)血腦屏障，在血腦間形成的滲透壓梯度保持的時(shí)間長(zhǎng)，脫水和降顱壓作用大。而在病理狀態(tài)下，血腦屏障破壞和“滲透性開(kāi)放”時(shí)，甘露醇易通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)細(xì)胞外液間隙，使腦內(nèi)滲透壓上升，血腦高滲透壓梯度逐漸消失，導(dǎo)致不能使病變的腦組織脫水。,急性腦血管疾病特別是腦出血應(yīng)用甘露醇是否合適？ ——在甘露醇應(yīng)用說(shuō)明書(shū)中及藥典中，將顱內(nèi)活動(dòng)性出血者列為禁忌證。,由于迅速降低了顱內(nèi)壓，緩沖了周圍腦組織對(duì)出血部位的壓力，可能使尚未形

6、成血凝塊的出血部位發(fā)生再次出血或持續(xù)出血。,——國(guó)內(nèi)多數(shù)專家對(duì)急性腦血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意見(jiàn),《現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》中提到： 腦出血后，由于血腫在顱內(nèi)占一定的空間，其周圍腦組織又因受壓及缺氧而迅速發(fā)生了水腫，致使內(nèi)壓急劇升高，甚至引起腦疝，因此在治療上控制腦水腫成為關(guān)鍵，臨床強(qiáng)調(diào)應(yīng)用甘露醇等脫水劑治療。,,須注意：如果腦出血時(shí)必須應(yīng)用甘露醇進(jìn)行降顱壓治療，那么之前一定要向病人聲明，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而引起醫(yī)療糾紛。,

7、,體內(nèi)過(guò)程,甘露醇口服吸收很少。靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,降低眼壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間30～60分鐘，維持3～8 小時(shí)。利尿作用于靜注后30 ～ 60分鐘出現(xiàn)，維持3小時(shí)。,本藥在一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。t1/2為100分鐘，當(dāng)存在急性腎衰竭時(shí)，可延長(zhǎng)至6小時(shí)。腎功能正常時(shí)，靜脈注射甘露醇100g，3小時(shí)內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出。,,適應(yīng)癥與用法用量,用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱

8、內(nèi)壓，防止腦疝；可有效降低眼壓；也應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死，并用于鑒別腎前性因素或急性腎衰竭引起的少尿；尚作為輔助性措施治療腎病綜合癥，肝硬化腹水；對(duì)某些藥物過(guò)量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進(jìn)上述物質(zhì)的排泄并防止腎毒性。,降低顱內(nèi)壓,按體重1.5～2g/kg，配制為15%～25%濃度，每次250ml靜脈滴注（臨床上實(shí)際的常用量為125ml，效果同上，且建議老年人使用此劑量）并于30～60分

9、鐘內(nèi)滴完。4～6小時(shí)重復(fù)一次。當(dāng)患者衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減少到0.5g/kg?？赡軙?huì)發(fā)生反彈，但發(fā)生率低于尿素。（以上劑量?jī)和瑯舆m用）,注：蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)不宜用尿素降低顱內(nèi)壓，因其可增加血中非蛋白氮含量，使出血加重。,控制腦水腫 (主要用于血管源性腦水腫),療程從發(fā)病后24小時(shí)開(kāi)始，連續(xù)用藥5～7天。按體重1.5～2g/kg，配制為15%～25%濃度，每次250ml靜脈滴注，并于30～60分鐘內(nèi)滴完。4～6小時(shí)重復(fù)一次。當(dāng)患者衰弱時(shí)，劑量

10、應(yīng)減少到0.5g/kg。,利尿,按體重1～2g/kg，一般為20%溶液250ml靜脈滴注，并調(diào)整劑量，使尿量維持在每小時(shí)30～50ml。兒童按體重2g/kg，以15%～20%溶液2～6小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。,治療藥物、毒物中毒,50g以20%溶液靜滴，調(diào)整劑量使尿量維持在每小時(shí)100～500ml。,何時(shí)停用好？（目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）,觀察臨床表現(xiàn)：如病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，頭痛、嘔吐等腦壓高的癥狀減輕或消失，說(shuō)明已起到作用，可考慮減量或停用。觀察病

11、灶周圍半暗帶情況：CT或MRI如果顯示較大的病灶周圍半暗帶存在或中線移位，說(shuō)明有腦水腫存在，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用甘露醇；反之，可減量或停用。,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 使用脫水劑甘露醇后，患側(cè)擾動(dòng)系數(shù)無(wú)明顯變化，說(shuō)明脫水劑對(duì)病人已無(wú)效。 如擾動(dòng)系數(shù)不高且病情已穩(wěn)定，應(yīng)考慮停止使用甘露醇等脫水劑。 （但無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀的大規(guī)模的臨床應(yīng)用還缺乏觀察，其數(shù)值測(cè)定易受其它因素影響）,,不良反應(yīng),最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是水

12、和電解質(zhì)的紊亂，包括高劑量時(shí)的循環(huán)超負(fù)荷和酸中毒； 可能造成組織脫水、腦脫水、尤其是腎衰的病人，加重CNS癥狀；,注射過(guò)快時(shí)可產(chǎn)生惡心、眩暈、頭痛、寒戰(zhàn)、口渴、視力模糊、注射部位輕度疼痛、排尿困難、血栓靜脈炎、過(guò)敏等癥狀；,反復(fù)大劑量使用甘露醇可能導(dǎo)致少尿、無(wú)尿伴氮質(zhì)血癥，全身性水腫，甚至導(dǎo)致急性腎衰而死亡；（甘油果糖的安全性更好，幾無(wú)致腎衰病例報(bào)道）,使用后期可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，使受傷腦區(qū)發(fā)生繼發(fā)性腦水腫，顱內(nèi)壓回升。漏出血管外可發(fā)

13、生組織腫脹，熱敷后消退，大量外漏可致組織壞死。,,相互作用,可增加利尿藥及碳酸酐酶抑制劑的利尿和降眼壓作用，與這些藥物合用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。 可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關(guān)。,可防止兩性霉素B的腎損害作用。 可降低秋水仙堿的不良反應(yīng)。 順鉑與甘露醇溶液同時(shí)緩慢靜脈滴注，可減輕順鉑的腎和胃腸道毒性反應(yīng)。 可降低亞硝脲類抗癌藥及絲裂霉素的毒性，但不影響化療藥的療效。,,禁用與慎用,顱內(nèi)活動(dòng)性出血者（但顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外）、 嚴(yán)重失水者

14、、已確診為急性腎小管壞死的無(wú)尿患者、急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血及心衰患者禁用。,高鉀血癥或低鈉血癥者、明顯心肺功能損害者、低血容量者、對(duì)甘露醇不能耐受者慎用。,老年人應(yīng)用本藥易出現(xiàn)腎損害，慎用；甘露醇能透過(guò)胎盤屏障，孕婦慎用。,肝腎功能不全時(shí)是否應(yīng)調(diào)整劑量？ 嚴(yán)重腎功能不全而排泄減少，使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)慎用。,,注意事項(xiàng),在治療腦疾患時(shí)應(yīng)用甘露醇雖為常規(guī)，但如何合理解決

15、補(bǔ)液和脫水的矛盾，既有效控制腦水腫和顱內(nèi)壓增高，又確保機(jī)體有效循環(huán)容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注和功能，實(shí)為關(guān)鍵所在。因此建議臨床使用甘露醇時(shí)注意：,對(duì)于大量的腦出血，其主要矛盾是盡可能的把病人從死亡中挽救過(guò)來(lái)。因此，要迅速降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，甘露醇應(yīng)用至足量，可用到250ml/8 h、250 ml/6 h或250ml/4 h 。同時(shí)要考慮其基礎(chǔ)疾病，有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。,監(jiān)測(cè)血漿滲透壓值的動(dòng)態(tài)

16、指標(biāo)：輸入甘露醇后血滲值比正常上限升高15～20 mOsm/kgH2O時(shí)，甘露醇劑量為最合理劑量；超過(guò)300 mOsm/kgH2O時(shí)并發(fā)癥增加；達(dá)到320 mOsm/kgH2O時(shí)為急性腎衰臨界值；330mOsm/kgH2O時(shí)為高滲高糖昏迷警戒值。,無(wú)條件監(jiān)測(cè)血滲值時(shí)，應(yīng)控制甘露醇的總積累量，當(dāng)超過(guò)800g，特別達(dá)1000g時(shí)，應(yīng)高度警戒急性腎衰的發(fā)生；而慢性腎功能不全的患者甘露醇總劑量達(dá)300～400g時(shí)就可能引發(fā)腎衰。[以上監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)

17、源：于怡平. 應(yīng)合理使用甘露醇. 北京軍區(qū)醫(yī)藥 1998 ，10（2）],注意選擇適當(dāng)?shù)牡巫⑺俣龋m當(dāng)?shù)寞煶?。一般成人每日用量不?yīng)超過(guò)100g，小兒按每公斤體重5毫升計(jì)算，并按醫(yī)囑按時(shí)給藥如Q6h、Q8h，以維持有效的血藥濃度，達(dá)到治療的目的。盡量選擇小劑量分次應(yīng)用，每次靜滴時(shí)間不宜過(guò)短，避免短時(shí)間內(nèi)高濃度甘露醇在腎臟堆積。,密切觀察患者應(yīng)用過(guò)程中的水電解質(zhì)平衡和腎功能，必須同時(shí)注意補(bǔ)充水電解質(zhì)。若水分補(bǔ)充不夠，很可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足

18、、血壓下降、血粘稠度增高。如病人出現(xiàn)血壓下降，需考慮是血容量不足所致，還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。所以必須監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察血壓。,經(jīng)常檢查血、尿、糖常規(guī)；正規(guī)操作，液體切勿漏出血管外。,氣溫較低時(shí)容易析出結(jié)晶，須用80°熱水溫?zé)崛芙夂笤偈褂谩?參考文獻(xiàn)：,1趙志剛. 降顱壓及脫水利尿藥物. 當(dāng)代神經(jīng)科用藥選擇 3362 Mannitol MANNITOL3章傳真. 甘露醇的臨床應(yīng)用. Strait Pharmaceu

19、tical Journal Vo l16 No.5 20044 甘露醇的應(yīng)用及不良反應(yīng). 臨床薈萃5于怡平. 應(yīng)合理使用甘露醇. 北京軍區(qū)醫(yī)藥 1998 ，10（2）6羅建華.甘露醇臨床應(yīng)用新進(jìn)展. 藥物與臨床 557李榮繼.甘露醇治療腦出血的相關(guān)問(wèn)題.右江醫(yī)學(xué)2005，33（2）：1938傅愛(ài)民.急性腦血管病甘露醇應(yīng)用的若干問(wèn)題討論.實(shí)用神經(jīng)病雜志2004,7(6):69 ……,謝謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各