甘露醇規(guī)范應(yīng)用

1、甘露醇規(guī)范應(yīng)用,唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)齊 躍 2011.7,甘露醇的藥理機(jī)制和特點及副作用,20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。,甘露醇的藥理機(jī)制和特點及副作用,甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造

2、成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴(kuò)張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對機(jī)體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。,甘露醇的藥理機(jī)制和特點及副作用,由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。,甘露醇的藥理機(jī)制和特

3、點及副作用,甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。,甘露醇的藥理機(jī)制和特點及副作用,一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭等。,腦出血時甘露醇的作用機(jī)制及時機(jī)選擇,,,隨著CT和

4、MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用。,,一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要

5、有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”,⑴使病灶區(qū)腦水腫加重,甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，

6、過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。,⑵顱內(nèi)再出血加重,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%。除了機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,甘露醇

7、造成再出血的主要原因,①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大； ②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動性腦出血； ③甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。,⑶不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫,有腦水腫不一定有顱高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓

8、、腦疝、減輕腦損傷；2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時間。,建議,⑴腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項國際研究證實：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險；同時維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。 24小時后復(fù)查CT，若病情及

9、血腫大小均穩(wěn)定，且仍無顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。,建議,⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時復(fù)查CT并請腦外科會診，如有手術(shù)指征，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時及時使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。,建議,⑶若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者，無論發(fā)病時間長短，應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘

10、露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時間。,要求,⑴腦出血發(fā)病6小時以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請腦外科會診； ⑵如入院時出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時間長短，需立即腦外科會診。,要求,⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸； 發(fā)病2小時以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測一次； 發(fā)病2—6小時者，每30分鐘一

11、次； 發(fā)病6－24小時者，每1小時一次。 如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時請腦外科會診。,要求,(4)要求120接診的腦出血合并意識障礙者，為避免延誤手術(shù)時機(jī)，可直接送入腦外科；,脫水劑的應(yīng)用原則,(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，及時調(diào)整治療方案。 (2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，

12、q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。,脫水劑的應(yīng)用原則,(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。,脫水劑的應(yīng)用原則,(4)嚴(yán)重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫

13、導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時：意識障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；存在惡性腦水腫危險者及時請神經(jīng)外科會診。,脫水劑的應(yīng)用原則,(5) 單純丘腦出血導(dǎo)致意識障礙者除外，此意識障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起。 (6)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。,脫水劑的應(yīng)用原則,(7)脫水劑

14、一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。 (8) 避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時可應(yīng)用高滲鹽水。 (9)應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等,腦出血時治療方案的選擇,根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)

15、科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。,腦出血時治療方案的選擇,② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管

16、畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,滴速問題,滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快

17、的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。,用量問題,甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點: 臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。,用量

18、問題,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的,用量問題,用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重

19、的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。,用量問題,如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間,使用時間,一般7±3天，個別

20、嚴(yán)重者14±3天,甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施,甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。,甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施,反跳時間多在給藥后

21、1小時。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為 (0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。,甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施,顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，